护理部实用临床护理三基应知应会.pdf

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1、1 第一章基 础 护 理1.护理程序包括哪几个步骤?护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。2.资料收集的方法有哪些?观察;交谈;体格检查;查阅相关资料。3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?(1)病室温度一般保持在1822为宜。新生儿及老年患者，室温保持在2224为宜。(2)病室湿度一般保持在50%60%为宜。4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹卧位：适用于休克患者。(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀

2、部肌内注射的患者。(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。(7)俯卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。(9)头高足低位：适用于颈椎骨折做颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的

3、患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?(1)对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是

4、否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。6.约束具使用时有哪些注意事项?(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。7.疼痛的评估内容有哪些?疼痛的部位;疼痛的时间;疼痛的性质;疼痛的程度;疼痛的表达方式;影响疼痛的因素

5、;疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。8.常用的疼痛评估工具有哪些?数字式评定法;文字描述式评定法;视觉模拟评定法;面部表情测量图。9.如何应用 05 文字描述法评估疼痛?0 级无疼痛。2 1 级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2 级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。3 级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4 级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。5 级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：淤血红润期;炎性浸润期;浅度溃疡期;坏死溃疡期。发生原因:(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局

6、部经常受潮湿或排泄物刺激。(3)石膏绷带和夹板使用不当。(4)全身营养不良或水肿。11.简述机体活动能力的分度。0 度：完全能独立，可自由活动。1 度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。2 度：需要他人的帮助、监护和教育。3 度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。4 度：完全不能独立，不能参加活动。12.简述肌力的分级。0 级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1 级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2 级：可移动位置但不能抬起。3 级：肢体能抬离但不能对抗阻力。4 级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5 级：肌力正常。13.如何为脉搏短绌的患者测量脉率?为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听

7、心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时l 分钟。14.测量血压的注意事项有哪些?(1)定期检测、校对血压计。(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)发现血压听不清或异常，应重测。(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。15.测血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。16.何谓潮式呼吸?潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快

8、，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(530 秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?(1)枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。(2)心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。(3)腹部:以防腹泻。(4)足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。18.热疗的禁忌证有哪些?(1)未明确诊断的急性腹痛。(2)面部危险三角区的感染。(3)各种脏器出血。(4)软组织损伤或扭伤的初期(48 h 内)。3(5)皮肤湿疹。(6)急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。(7)金属移植物部位。(8)恶性病变部位。19.鼻饲前应评

9、估的内容有哪些?(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。(2)有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物100ml，则暂停鼻饲。20.正常人 24 h 尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?正常人 24 h 尿量约 1 0002 000 ml，平均 1500 ml。多尿：指24h 尿量经常超过2 500ml。少尿：指24 h 尿量少于400 ml 或每小时尿量少于17 ml。无尿：也称尿闭，指24 h 尿量少于100 ml 或 12 h 内无尿。21.简述 24 h 尿标本的采集方法。(1)晨 7 点排空膀胱，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰盂)，至次日晨7 点，将最后一次

10、尿液排入容器内，测量总量并记于化验单上。(2)将全部标本混合均匀，从中取出20 ml 左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?(1)血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。(2)血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。(3)胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见脓丝。23.急性尿潴留的护理措施有哪些?(1)解除原因。(2)促进排尿：对于术后尿潴留病人给予诱

11、导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。(3)避免膀胱出血：一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?(1)保持床单清沽、平整、干燥。(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。25.给药时应遵循哪些原则?(1)按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑问的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。(2)严格执行“三查七对”制度。(3)安全正确给药：合理掌握

12、给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。(4)观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。26.口服给药时，注意事项有哪些?(1)需吞服的药物通常用4060温开水服下，不要用茶水服药。(2)对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。(4)舌下含片应放于舌下或两颊黏膜与牙齿之间待其溶化。(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿

13、少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。27.口服铁剂治疗的注意事项有哪些?(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。4(3)铁剂可与维生素C、果汁等同服，以利于吸收;忌与抑制铁吸收的食物同服。(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用?名称作用生理盐水1%3%过氧化氢溶液1%4%碳酸氢钠溶液0.

14、02%洗必泰溶液0.02%呋喃西林溶液0.1%醋酸溶液2%3%硼酸溶液0.08%甲硝唑溶液清洁口腔，顶防感染；防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碱性溶液，适用于真菌感染清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌适用于绿脓杆菌感染酸性防腐剂，抑菌适用于厌氧菌感染29.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者?(1)低浓度氧疗:吸氧浓度 60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。(4)高压氧疗:指在特殊的加压舱内，以23 kg/cm2的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。30.简述氧疗的注意事项。(1)重视病因。(2)保持呼

15、吸道通畅。(3)选择合适的氧疗方式。(4)注意湿化和加温。(5)定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。(6)氧疗效果评价。(7)防止爆炸与火灾。31.氧气浓度与氧流量如何进行换算?氧气浓度(%)=21+4 氧流量(L/min)32.氧气雾化吸入的注意事项有哪些?(1)正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气12 秒，用鼻呼气，氧气流量68 L/min.(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些?(1)呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。(2)循环衰竭症状：表现为

16、面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。(3)中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4)其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。(1)立即停药，使患者就地平卧。(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml，患儿酌减。如症状不缓解，可每隔30min 皮下或静脉注射该药0.5ml。(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。(4)抗过敏。5(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。(6)

17、如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。35.静脉穿刺工具如何分类?根据导管置入的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。36.静脉留置导管如何进行冲管及封管?(1)冲管方法：冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5 ml 注射器进行冲管;PICC 导管应用10 ml 以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2 倍。(2)封管方法：钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.51 ml 时，一边

18、推封管液，一边拔针头(推液速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。37.常见输液反应的临床表现有哪些?(1)发热反应：多发生于输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战，继之高热，体温可达40以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。(2)急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。(3)静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织

19、发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。(4)空气栓塞：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。38.简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。原因：(1)输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。(2)患者原有心肺功能不良。处理措施:(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。(2)给予高流量氧气吸入，一般氧流量为68 L/min，同时湿化瓶内加人20%30%的乙醇溶液。(3)遵医嘱给予镇静、平喘

20、、强心、利尿和扩血管药物。(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每510 min 轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。39.输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位?为什么?输液过程中发生空气栓塞时应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐渐被吸收。40.甘露醇使用中的注意事项有哪些?(1)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。(2)不能与其他药物混合静滴.(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250 m

21、l 液体应在20 30 min 内静滴完毕。(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。41.根据红细胞膜上抗原的种类.血型分为哪几种?(1)A 型：红细胞膜上只有A 抗原者。(2)B 型：红细胞膜上只有B 抗原者。(3)AB 型：红细胞膜上有A、B 两种抗原者。(4)O 型：红细胞膜上既无A 抗原，也无B 抗原者。42.成分输血的注意事项有哪些?(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活期短，以新鲜血为宜，必须在24 h 内输入体内(从采血开始计时)。6(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成

22、分血在输入前均需进行交叉配血试验。(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物。(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血，则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。43.常见的输血反应有哪些?发热反应;过敏反应;溶血反应;大量输血反应;细菌污染反应;疾病感染等。44.输血中发生过敏反应如何处理?(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.51 ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。45.输血中发生溶血反应的原因有哪些?如何处理?原因

23、:(1)输入了异型血。(2)输入了变质血。(3)Rh 因子所致溶血。处理措施:(1)立即停止输血，并通知医生。(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。(3)将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验。(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。(5)碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗。(8)心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。46.病情观察主要包括哪些内容?(1)一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态

24、、皮肤与黏膜等。(2)生命体征的观察。(3)意识状态的观察。(4)瞳孔的观察。(5)心理状态的观察。(6)特殊检查或药物治疗的观察。(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。47.如何判断不同程度的意识障碍?(1)嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。(2)意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。(4)浅

25、昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。(5)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。48.如何判断瞳孔大小?自然光线下，瞳孔直径为25 mm，平均为34 mm.病理情况下，瞳孔直径小于2 mm 为瞳孔缩小，小于1mm 为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5 mm 为瞳孔散大。49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些?如何预防?临床表现：7(1)患肢肿胀，伴皮温升高。(2)局部剧痛或压痛。(3)Homans 征阳性，做踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛。(4)浅静脉扩张。预防措施:(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动;术

26、后患者早期下床活动;血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。(2)保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。(3)戒烟。(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。50.护理文件记录应遵循哪些基本原则?(1)及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h 内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。(2)准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。(3)完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空白。每项记录后签全名。(4)简要：重点突出、简洁、流畅，使用医

27、学术语和公认的缩写。(5)清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。第二章急诊科1.护理人员如何对成批伤员进行快速分诊?常用颜色分诊法，一般分红、黄、绿、黑4 种等级。(1)第一优先(红色标志)：伤员有生命危险，需立即处理。(2)第二优先(黄色标志)：伤员可能有生命危险，需尽早处理。(3)第三优先(绿色标志)：伤员有轻微的损伤，能行走。(4)第四优先(黑色标志)：伤员已死亡。2.心脏骤停的临床表现是什么?(1)意识突然丧失或伴有短暂抽搐。(2)大动脉搏动消失。(3)呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30 秒内，随后即呼吸停止。(4)心

28、音消失。(5)瞳孔散大。(6)皮肤灰白、发绀。3.抢救心脏骤停者的生存链包括哪些?(1)立即识别心脏骤停并启动急救系统。(2)尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。(3)快速除颤。(4)有效的高级生命支持。(5)综合的心脏骤停后治疗。4.实施高质量的心肺复苏应包括哪几点?(1)按压速率至少为100 次/分。(2)成人按压幅度至少为5 cm；儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童大约为5cm,婴儿大约为4 cm)。(3)保证每次按压后胸部回弹。(4)尽可能减少胸外按压的中断(94%，则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。(2)硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注。(3)阿司匹林300 mg

29、嚼服。(4)吗啡静注，可镇静止痛，对于发生不稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡。8.如何对急诊创伤患者进行初始评估?初始评估遵循ABCDE 原则。A：固定颈椎及维持呼吸道通畅；B：维持呼吸及换气功能;C：维持循环及控制出血;D：意识；E：暴露身体检查及控制环境(避免低温)。9.如何实施多发伤的急救护理?多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实施VIPCO 程序。V：保持呼吸道通畅和充分给氧;I：输液、输血、扩充血容量及细胞外液;P：对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克;C：控制出血;O：急诊手术治疗。10.简述电击伤的急救护理措施。(1)立即脱离电源。(2)如心跳呼吸停止，立

30、即心肺复苏。(3)心电监护，及时发现心律失常和高钾血症。(4)局部治疗，创面严格消毒、包扎。(5)预防感染，纠正水、电解质失衡，防治并发症。11.重症中暑患者的紧急降温护理措施是什么?重症中暑患者的紧急降温主张物理降温与药物降温联合进行，通常应在1h 内使直肠温度降至38左右。(1)物理降温措施包括：控制室温在2225oC。头部冰枕、冰帽降温。全身降温：冰袋、冰毯、4生理盐水灌肠、酒精擦浴、静脉输入4液体。(2)药物降温包括:人工冬眠治疗;口服解热剂或使用消炎痛栓;静脉滴注氢化可的松或地塞米松。12.急性中毒的急救原则是什么?(1)立即终止毒物的接触和吸收。(2)清除尚未吸收的毒物。(3)促进

31、已吸收毒物排出。(4)特异性解毒剂的应用。(5)对症治疗。13.治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化?病人表现为:(1)瞳孔扩大且不再缩小。(2)口干，皮肤黏膜干燥。(3)颜面潮红。(4)心率增快，但120 次/分。(5)肺部啰音减少或消失。14.解除成人气道异物梗阻的方法有哪些?(1)自救法：自主咳嗽、自行腹部冲击法。(2)膈下腹部冲击法。(3)胸部冲击法。(4)病人昏迷或转为昏迷时启动急救系统并开始CPR。15.气管插管的途径及置入深度?9 气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：经口气管插管：导管尖端至门齿的距离，通常成人为22 cm 士 2 cm;经鼻

32、气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27 cm 士 2 cm。第三章内科一、循环系统1.心力衰竭的诱发因素有哪些?(1)感染，以呼吸道感染最常见。(2)心律失常。(3)生理或心理压力过大，如劳累过度、情绪激动等。(4)妊娠和分娩。(5)血容量增加，如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。(6)其他：治疗不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。2.如何根据患者自觉活动能力判断心功能?(1)心功能级：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。(2)心功能级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。(3)

33、心功能级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。(4)心功能级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。3.简述高血压的诊断和分级标准。高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg 和(或)舒张压 90 mmHg。根据血压升高的水平，高血压可分为1、2、3 级。(1)高血压 1 级：收缩压140159 mmHg 和(或)舒张压 90 99 mmHg；(2)高血压 2 级：收缩压160179 mmHg 和(或)舒张压 100109 mmHg；(3)高血压 3 级：收缩压180 mmHg 和(或)

34、舒张压 110 mmHg。4.高血压患者日常生活中应注意哪些问题?(1)控制体重。(2)限制钠盐摄人，35%)吸氧。(2)II 型呼吸衰竭应给予低浓度(35%)吸氧。8.简述慢性阻塞性肺疾病并有肺动脉高压患者的家庭氧疗。(1)患者了解家庭氧疗的目的、必要性及注意事项。(2)鼻导管持续低流量吸氧，吸氧流量1 2 L/min，每天吸氧15h 以上。(3)注意安全：防火。(4)氧疗装置定期清洁、消毒。9.简述慢性阻塞性肺疾病患者缩唇呼吸的要点。(1)闭嘴经鼻吸气。(2)缩唇(吹口哨样)缓慢呼气。(3)吸气与呼气时间比1:2 或 1:3。(4)呼气流量以能使距口唇1520 cm 处并与口唇等高的蜡烛火

35、焰微微倾斜而不熄灭为宜。10.简述结素的纯蛋白衍化物实验结果的判断方法。通常取纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PDD)稀释液在前臂掌侧做皮内注射，注射后4872 h测皮肤硬结直径，如硬结直径4 mm 为阴性，5 9 mm 为弱阳性，1019 mm 为阳性，20mm 或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。三、消化系统1.简述肝性脑病的诱发因素。高蛋白饮食，上消化道出血，快速利尿，大量放腹水，感染，其他如大量输液、便秘、镇静催眠药、低血糖、麻醉和手术等。2.减少肝性脑病患者肠内毒物的生成和吸收的措施有哪些?(1)饮食：开始数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，供给

36、足量的维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。(2)灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服硫酸镁等导泻，以清除肠内积食、积血和其他含氮物。(3)抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑等。3.简述肝硬化腹水的护理。(1)体位：卧床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半卧位。(2)避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。(3)限制水钠摄入：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500 800 mg，进水量限制在每天1000 ml 左右。(4)用药护理：使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过 0.5kg 为宜。(5)病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出

37、入量，测量腹围、体重。监测血清电解质和酸碱度的变化。(6)皮肤护理：保持皮肤清洁，水肿部位交替使用气垫，勤翻身;皮肤瘙痒者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓伤;保持床铺的干燥平整，防止擦伤。(7)大量腹水需要腹腔穿刺放腹水的患者应做好放腹水的护理。12 4.减少胰腺外分泌的措施是什么?(1)禁食及胃肠减压。(2)抗胆碱药，如阿托品、山莨菪碱等。(3)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。(4)胰升糖素、降钙素和生长抑素。5.简述消化道出血病人出血量的估计。(1)大便隐血实验阳性提示每天出血量大于510 ml。(2)出现黑便表明出血量在5070 ml 以上。(3)胃内积血量达250300 ml 时可引

38、起呕血。(4)1 次出血量在400 ml 以下一般不引起全身症状。(5)出血量超过400 500 ml 可出现头晕、心悸、乏力等症状。(6)出血量超过1 000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。6.简述消化性溃疡的主要临床表现特点及并发症。临床特点：多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性上腹痛的特点。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。7.简述经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后并发症的观察。(1)急性胰腺炎：行 ERCP 术后出现血清淀粉酶升高，超过正常值3 倍且伴有急性胰腺炎的临床表现，如腹痛、恶心、呕吐、白细胞数升高等。(2)出血：分为即时性出血和迟发

39、性出血，即时性出血是ERCP 术中的出血;迟发性出血是术后24 h或数天甚至数周发生出血。(3)穿孔：行ERCP 的患者如果出现剧烈腹痛、大汗淋漓、面色苍白等症状，应警惕穿孔的可能。(4)胆道感染：发生感染的患者可表现为高热、血象升高等症状。四、泌尿系统1.简述经皮肾脏穿刺活检术术后护理。(1)术后常规按压穿刺部位5 min，穿刺点贴无菌敷料，腹带加压包扎。(2)协助患者仰卧硬板床，腰部制动68 h,卧床休息24 h。(3)密切观察有无腹痛、腰痛，监测生命体征及尿色。(4)嘱患者多饮水，以免血块堵塞尿路。并留取第一次尿液送检。(5)必要时应用止血药和抗生素，防止出血和感染。(6)指导患者1 个

40、月内避免剧烈运动或负重。2.简述优质低蛋白饮食的原则。(1)慢性肾脏疾病患者肾小球滤过率(GFR)50 ml/min时，应给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量低于 0.8 g/(kg.d),其中 50%60%为富含必需氨基酸的动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。(2)随 GFR 下降，蛋白质摄人量相应减少。GFR 2050 ml/min，蛋白质摄入量为0.60.8 g/(kg.d);GFR 20 ml/min,蛋白质摄人量为0.40.6 g/(kg.d)。(3)此外，要注意尽量减少食用植物蛋白如花生、豆类等，米面中的植物蛋白设法去除，如部分采用麦淀粉作为主食。3.简述急性肾炎患者的休息与活动指导

41、。(1)急性期绝对卧床休息，症状比较明显者卧床休息46 周。待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐渐增加活动量。(2)病情稳定后从事轻体力活动。(3)12 年内避免重体力活动和劳累。4.简述慢性肾衰竭患者的饮食原则。(1)供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的总热量为126 kJ/Kg，并主要由碳水化合物和脂肪供给。(2)根据 GFR(肾小球滤过率)调整蛋白质的摄入量。GFR50 ml/min 时即应予以优质低蛋白饮食。(3)注意供给富含维生素C 和 B 族维生素的食物。13(4)膳食中无机盐的供给要随病情变化及时调整，出现浮肿及高血压要适当限制食盐的摄人量，一般应低于

42、3 g/d。血钾升高、尿量减少(5 次，每次含漱时问3min，使用两种漱口液间隔时间必须超过15 min.6.简述恶性淋巴瘤的临床表现。(1)局部表现:无痛性、进行性淋巴结肿大。(2)全身症状:发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、皮肤瘙痒。(3)肿瘤压迫组织器官产生相应的症状和体征:上腔静脉压迫综合征、吞咽和呼吸困难、肠梗阻、黄疸等。(4)浸润脏器产生相应的症状和体征:恶心呕吐、胸闷气促、疼痛、肝脾肿大等。八、神经系统1简述脑血管病的三级预防。(1)一级预防:为发病前的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中发生，这是三级预防中最关键一环。(2)二级预防:针对发生过卒中或有TIA 病史

43、的个体，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，预防脑卒中复发。(3)三级预防:脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高脑卒中患者的生活质量，预防复发。2.简述吞咽障碍患者的护理要点。(1)评估吞咽障碍的程度:如观察患者能否经口进食，进食不同稠度食物的吞咽情况，饮水时有无呛咳等。16(2)饮食护理:鼓励能吞咽的患者经口进食;选择富含蛋白质、维生素的软饭、半流或糊状、胨状的粘稠食物;不能经口进食者，遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。(3)防止窒息:进餐时注意保持环境安静，减少分散注意力的干扰因素;吞咽困难的患者不能使用吸水管;进食后保持坐立位3060 mi

44、n，防止食物反流;床旁备吸引装置，如果患者呛咳、误吸或呕吐，应立即取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防室息和吸入性肺炎。3.脑出血最严重的并发症是什么?如何护理?脑出血最严重的并发症是脑疝，其护理要点:(1)评估有无脑疝的先兆表现:严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生。(2)配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物;迅速给予吸氧;建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物;备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。4.简述腰椎穿

45、刺术的体位要求和术后护理要点。体位要求:患者去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈，以增加椎间隙宽度。术后护理:(1)指导患者去枕平卧46 h，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体。(2)观察患者有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。穿刺后头痛最常见，多发生在穿刺后17 天，指导患者多饮水，延长卧床休息时间至24 h,遵医嘱静滴生理盐水等。(3)保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24 h 内不宜淋浴。5.简述颅内动脉瘤血管栓塞治疗的术后护理要点。(1)严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，尽早发现颅内高压、脑血栓形成、颅内血管破裂出血、急性血管闭塞等并发症;密切观察患者四

46、肢活动、语言状况及足背动脉搏动情况，并与术前比较，发现异常立即报告医生。(2)穿刺部位加压包扎制动24 h，观察有无出血及血肿，避免增加腹压的动作。(3)使用抗凝药物要注意监测凝血功能，注意有无皮肤、黏膜、消化道出血，有无发热、皮疹、哮喘、恶心、腹泻等药物不良反应。(4)术后休息2 3 天，避免情绪激动、精神紧张和剧烈运动，防止球囊或钢圈脱落移位。(5)鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。6.简述静脉使用尼莫地平注射液的护理要点。(1)密切观察患者有无出现头部胀痛、颜面部发红、血压降低、多汗、胃肠不适等反应。(2)使用微量泵控制输液速度，并根据血压变化遵医嘱调整。(3)使用避光输液器。(4)因尼莫

47、地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划地选择静脉，防止静脉炎发生。第 四 章外 科一、总论1.缺水患者的观察内容有哪些?(1)体温:机体缺水、低血容量可导致体温低于正常，出现周围循环衰竭时会出现四肢厥冷。(2)血压:体液不足时血压下降，脉压差变小。(3)脉搏:脉搏增快是体液不足时人体的一种代偿反应，脉搏微弱可能为血容量不足。(4)皮肤黏膜:体液不足时皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，唇舌干燥，口渴。(5)尿量:体液缺乏常伴有尿量的减少，尿量少于30 ml/h 可见于各型缺水。(6)浅静脉充盈度:颈外静脉及手背静脉等浅表静脉充盈度下降、萎陷。(7)神经、精神症状:患者乏力、头晕，严重时可致烦

48、躁、谵妄，甚至昏迷，出现肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。2.低钾血症的临床表现有哪些?静脉补钾的原则是什么?临床表现:最早的表现是肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难，甚至窒息。患者有恶心、呕吐、腹胀及肠麻痹的表现，可出现软瘫、腱反射减弱或消失。心脏受累时表现为传导阻滞和节律异常。此外，患者可出现代谢性碱中毒和反常性酸性尿。17 静脉补钾的原则:(1)禁止静脉推注钾:严禁直接经静脉推注高浓度钾溶液，少数缺钾者需大剂量钾静脉滴注时，应进行心电监护，如心电图出现高钾血症的变化时，应立即停止补钾并采取相应的措施。(2)见尿补钾:尿量超过40 ml/h 或 500 ml/d 时方可补钾。(3)限制补钾总量:

49、参考血钾浓度，补钾量为4080 mmol/d(约为氯化钾3-6 g/d).(4)控制补钾浓度:钾浓度不宜超过40 mmol/L(约为氯化钾3g/L)。(5)控制补钾速度:补钾速度控制在20 mmol/h 以下。3.代谢性酸中毒有哪些临床表现?(1)典型症状是呼吸深而快，呼吸频率可高达4050 次/分，呼出气体有酮味。(2)患者面色潮红、心率加快、血压偏低。(3)严重者可有神志不清、昏迷，腱反射减弱或消失。(4)常伴有缺水症状。(5)患者容易发生心律不齐、急性肾功能不全、休克。4.休克患者处理原则是什么?治疗期间如何进行病情观察?处理原则:尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复

50、组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征(MODS)。病情观察要点:(1)精神状态:患者有无兴奋或躁动不安;有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷；对刺激有无反应。(2)生命体征:血压:血压和脉压是否正常。脉搏:休克早期脉搏增快，严重时脉搏细速或摸不清。呼吸:呼吸有无变快、变浅、不规则。体温:多数患者体温偏低，感染性休克患者体温可高于正常。(3)皮肤色泽及温度:皮肤和口唇有无苍白、发绀、呈花斑状，有无四肢湿冷或干燥潮红，皮肤黏膜有无出血点。(4)尿量:尿量少于25 ml/h 表明血容量不足;尿量维持30ml/h 以上时，表明休克已纠正。(5)辅助检查：动态了解各项检查