儿科护理个案.pdf

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1、儿科护理个案一（现病史主诉：咳嗽伴发热8天现病史患儿xxx,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闯及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气咐，稍气促，伴发热，体温最高达38.9？，无发绍，无呕吐腹泻皮楼。曾至当地医院就诊，予：“头泡略的针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头T包西丁针，更苦洛韦针”抗感染2天“头T包峡辛针，更苦洛韦针，坡到氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳吻；仍较居lj,今为进一步诊治l佼佼我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7摄氏度，P120次分，R40次分，W T 8.5KG，营养发育中等

2、，神志请，精神可，全身无皮窃及出Jlo.点，无口周发钳，无鼻翼扇动，R囚部充rtn.，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸沓粗，可闯及少量搜罗备，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及目中大，神经系统检查（一）。工（既往史出生史：GlPl，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。喂养史：母乳人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，出生发育史二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。预防接种史按预防接种。生活习惯否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中三（社会心理史患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和隙，皇家属非常关心

3、。四实验室检查和辅助检查项目定量结果参考值单位白细胞3,06?4-12*10-9/1载脂蛋白B0.39?0.63-1.14 g/L 0.27?APOB/APOA 0.40-1.10 甘氨酸辅酶酸工做酶132?44-116 U/L嗜酸性粒细胞分类O?0.5-5%中性粮细胞计数1.30币1.4-7.5%球蛋白1 7.9?20.0-35.0 g/L白球比例2.65?1.30-2.30 尿酸185?m ol/1 210440 血小板分布宽度9.7?15.5-17.1 f l 五（护理评估和护理型态1.健康感知一健康管理型态患儿生于浙江杭州，皇家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。2

4、.营养一代谢型态：患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，金身皮肤完整，弹性良好。患儿留纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。3.排泄型态：患者入统前排便每日一次，入统后环填发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色j炎黄。4.活动，运动型态患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。5（睡眠一休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡7,8小时，白天也能入磁1-2小时，休息情况良好。6（认知一感知型态患者神志请，视、听、噢觉、记忆力正常。皇家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。7（自我感知一自我概念型态：皇家长中专文化，对患儿疾病不是非常

5、了解。籍、儿对新的环榄能返渐适应，在皇家长的协助下能基本配合治疗。8.角色，关系型态：患儿皇家庭关系和膛，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。9.性，生殖型态无涉及1 0.应对，应激耐受型态：家长的压力源主要是担心思儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。11.价值，信念型态：患儿和皇家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。六（护理诊断和护理措施Pl滔理呼吸道低效R/T：与分泌物增多而粘稠、低效咳R款利患儿体弱无力排痰有关。（1.28）预期目标：三天后病人咳瞅咳痰有减少，痰液稀、渴，能有效咳出护理措施.1.环境为病人提供安静

6、、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、is？争，维持合适的室温（18-20摄氏度）和湿度（50%-60%）。2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML，避免辛辣汹腻食物。3.病情观察观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神态，皮肤勃膜，Jin.氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰2 的情况，包括痰浓的量、颜色利性状，以及咳痰是否通畅。4.避医嘱正确使用抗生素和怯痰药，注意观察药物的疗效利不良反应。5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳R款，予以肺部口11打BID，并教会主莫属口11击的方法。6.痰液粘稠肘，可用吸痰法。吸痰

7、动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸痰时间不应超过15秒。0：患儿能自行将痰咳出.(1.30)2体19,过高，与肺部感染有关预期目标一天内体温能降至正常范围（1.28)护理措施，卧床休息，保持室内安静。维持温度（，摄氏度）、湿度（，门，）适中、i画风良好。，告知皇家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予保暖，饮热水。，为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被。，商热时每小时测量体温一次。返热处置一小时后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现P以防惊厥发生或体温骤降。，体温超过，肘，给予物理或药物降温。，生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识

8、情况。0：患儿体温36.7.3缀氏度（1.30)3营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关（1.29)预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。护理措施：1.制定金丽的饮食营养讨戈1J：给予优质蛋白质、丰富维生索和高热量易消化的饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及易产气食品。2增进食欲增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情愉快，细嚼。陵咽，促进食物的消化吸收。3（哺喂则应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。，避食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。0：病人目前营养状况尚好。（1.31)P4知识缺乏：患儿及家长

9、缺乏有关疾病的治疗和护理预期目标患儿皇家长能基本复述疾病的相关注意事项护理措施：1.耐心向您儿皇家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消除家长的疑惑。2.向皇家长介绍其他病人的治愈情况，给予皇家长和患儿康复的信心。3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使怠儿在疾病早期就能得到及时控制。0:患儿皇家长对疾病知识基本表示理解（1.31)3 P5：潜在并发疲：心力衰竭R/T：与心功能下降、肾动脉血流减少、Jfn.粘滞度增高有关（1.28）护理措施.1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。2.避免诱因情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等0：无心力衰竭发生。（2.1)七（健康指导，指导皇家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠正偏食。，增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。，才、儿的居室应干净整it宽敞，采光好。要经常清洁，保持通风良好。成人应避免在小儿房间吸烟，保持室内的空气清新。，在气候骤变时，要及时增减衣物，既要注意保暖避免着凉，又要避免过多的出汗。尽量避免去人多的公共场所，以防增加感染的机会，告知皇家长儿童支气管肺炎的相关知识，如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复查，进行诊治2013/2/2 4