手术室质量与安全管理持续改进记录.doc.pdf

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1、川小、当科室：手术室年度：2013年精品文档医疗质量持续改进记录表填写要求1科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进

2、行总结。精品文档2 科室医疗质量管理小组成员及职责分工矛斗室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：精品文档矛斗室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：精品文档：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的护理质量进行检查和考核。3 精品文档2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、

3、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1病历书写规范的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用

4、、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等；（三）护理及医院感染管理精品文档4 1各班职责落实情况；2.手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3.护理文书书写的规范性；4.急救药品、器械的管理；5.医院感染突发事件应急处理能力；6.医院感染散发病历报告落实情况；7.清洁、消毒、灭菌执行情况；8.手卫生与自身防护落实；9.一次性无菌物品是否按规范使用；10.医疗废物的管理：11.加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施精品文档1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管

5、理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等43.每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。精品文档5 精品文档4.每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每季度进

6、行业务学习一次，疑难病例讨论两次。精品文档6 检查日期主要检查内容科室自查存在的问题改进措精品文档科室 日常医疗质量管理与持续改进记录自012、4、30检杳人员仇文才、林小妹科室日常突出问题1、医疗垃圾袋里混有生活垃圾责任人：清洁工阳、对科至护士进行考核，输液存在问题（棉签蘸消毒液过饱和，一次 排气不成功）责任人：林小妹13、手术室管理不严格，出现穿工作服入手术室的情况三基1于A+-1-.1、也仕1、加强责任心及自觉执行意识教育施险、对护士进行规范化操作培训上个月整改效果13、培养科室人员无菌观念，严格无菌操作质控员林小女年签字2012 精品文档年4月30日7 精品文档科室日常医疗质量管理与持

7、续改进记录科主任仇文才签字2012 年4月30日精品文档8 检查日期主要检查内容科室自查存在的问题改进措科室日常医疗质量管理与持续改进记录自012、5、20检杳人员仇文才、林小妹病历书写1、手术清点记录单出现漏填、漏签字现象责任人：林小辨出、无麻醉术前、术后访视记录责任人：仇文才13、手术标本无存放点责任人：林小妹1、立即提供术前、术后访视记录交医务科印刷；施险、定期检查病历，发现一处手术清点单问题处5元罚款上个月整改效果13、建造手术标本临时存放点1、医疗垃圾分类明确国、护士输液较前明显规范13、本月未发现穿工作服出入手术室情况质控员林小女年签字2012 科主任仇文才签字2012 精品文档年

8、5月30日年5月30日精品文档9 检查日期主要检查内容科室自查存在的问题改进措科室日常医疗质量管理与持续改进记录自012、630 检杳人员科室资料1、无手术标本登记本责任人：林小姆国、手术登记较简单，不规范责任人：仇文才仇文才、林小妹13、个别护士未注册，科室人员档案未建立责任人：林小妹1、立即提供手术标本登记表交医务科印刷；施险、制定手术登记表填表模版，交医务科给各科室手术医师培训13、完善科室人员档案，未注册的告失日本人，及早注册精品文档上个月整改效果1、本月病历检查均有麻醉术前、术后访视记录，手术清点单填与符合标准12、手术标本有固定临时存放点质控员林小女年签字2012 年6月30日科主

9、任仇文才签字2012 年6月30日精品文档10 科室 日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容科室自查存在的问题改进措12012、7、30检杳人员仇文才、林小妹科室合理布局1、无手术室污物通道责任人：院领导12、无更衣室责任人：林小妹4、空调与手术床摆放位置不好，致病人手术头部着风责任人：林小妹1、立即书写污物通道重要性报告上报院务会；施12、整理储物间，隔出更衣室上个月整改效果3、调整手术床的位置，合理布局1、开始实行手术标本登记12、手术登记情况明显改善，无漏填项3、科室人员档案己建立，但部分员工未元成体检质控员林小妹签字2012 科主任仇文才签字2012 精品文档年7月30日年

10、7月30日精品文档11 检查日期主要检查内容科室自查存在的问题科室日常医疗质量管理与持续改进记录自012、8、30检杳人员仇文才、林小妹知情谈话制度的落实1、对知情谈话重要性认识不足。责任人：仇文才回、知情谈话做得不到位，不及时。责任人：仇文才13、谈话的技巧掌握不够。责任人：仇文才改进措队、加强相关法律法规的学习，提高认识。施阳、加强学习，掌握谈话的技巧。13、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。1、开通了手术室污物通道（因条件限制，拟做暂时）上个月精品文档整改效12、有手术至更衣至，较整洁，但与储物架起存在院感风险，再次上报院果|务会，尽力设计改造13、手术床头位置与空调成90。角摆

11、放质控员林小妹签字2012 年8月30日科主任仇文才签字2012 年8月30日精品文档12 精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容科室自查存在的问题12012、9、30检杳人员仇文才、林小妹查对制度的落实1、科室摆药未做到双人核对。责任人：仇文才12、医护人员使用麻醉、抢救药品时未做到双人核对。责任人：仇文才13、未查对病人信息，容易出现医疗风险责任人：林小妹改进措11、取消手术室摆药E也12、加强标识的使用，特别是碗带，常规手术患者无腕带禁止接入手术室。13、加强工作责任心，严格执行操作规程上个月整改效果术前谈话技巧增强，讲解更加深入、易懂，医患关系明显改善口贝控字质

12、签林小妹2012 年9月30日科主任仇文才签字2012 年9月30日精品文档13 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期自012、10、30手术室设备改进检杳人员仇文才、林小妹主要检查内容科室自查存在的问题1、心电监护仪较旧，并出现报错，血氧无法测及。责任人：院领导12、手术无影灯时常冒火星，严重威胁手术安全。责任人：仇文才13、空气消毒机老化，消毒不合格责任人：院领导l、填写设备可行性报告交医务科，申请维修、更换设备改进措|方在上个月11、手术患者确认较严格，降低了手术风险整改效果12、科室取消摆药后未出现缺药、催药现象质控员林小妹签字2012 年10月30日科主任仇文才签字2012 年10月30日精品文档精品文档14 精品文档科室 日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检杳人员期主要检查内容科室自查存在的问题改进措方在上个月整改效果质控员签字年月日科主任签字年月日精品文档15 精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录精品文档16