出血与凝血机制探讨617.pptx

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1、出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病的实验诊断的实验诊断第一页，共一百三十九页。凝血凝血系统系统抗凝抗凝系统系统纤溶纤溶系统系统概概 述述第二页，共一百三十九页。生理状态下，血液在血管中不断地流生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外溢出血管外动循环，即不溢出血管之外溢出血管外称为出血，又不凝固血管之中凝固于称为出血，又不凝固血管之中凝固于血管中称为血栓形成，这主要是因为血血管中称为血栓形成，这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。第三页，共一百三十九页。凝

2、血、抗凝血和纤溶功能凝血、抗凝血和纤溶功能的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的根本组成局部根本组成局部一旦这种平衡作用失衡，机体即会一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成发生出血或血栓的形成第四页，共一百三十九页。出血、凝血和纤溶机制1 1、血管壁、血管壁2 2、血小板、血小板 3 3、凝血因子、凝血因子4 4、抗凝因子、抗凝因子5 5、纤维蛋白溶解系统、纤维蛋白溶解系统相互间生理性平衡和调节相互间生理性平衡和调节第五页，共一百三十九页。生理性止血：包括三大因素生理性止血：包括三大因素 血管血管 血小板和凝血因子血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纤溶成分抗凝蛋

3、白和纤溶成分可起到有效的调节作用。可起到有效的调节作用。第六页，共一百三十九页。血管壁：血管壁：生理状态下，血管是一种无渗漏的密生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内外表，具有重要的止血应性和光滑平整的内外表，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反响和抗血栓形成，从而维持血液促进凝血反响和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血流动的血液紧密接触

4、，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。栓与止血的调节物质。第七页，共一百三十九页。中膜层：中膜层：弹力纤维弹力纤维 、平滑肌、胶原、平滑肌、胶原 参与血管收缩功能、含参与血管收缩功能、含 TFTF、ADPADP内膜层：内膜层：内皮细胞内皮细胞 、基底膜、基底膜 PGIPGI2 2、v vWFWF、t-PAt-PA、FnFn、PAI-1PAI-1、TMTM外膜层：外膜层：结缔组织结缔组织 血管壁与组织之间分界层血管壁与组织之间分界层 血管壁结构 第八页，共一百三十九页。血管的止血作用血管的止血作用 主要是与血液流动密切相关的内膜主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成层

5、的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；血；血管收缩是血管参与止血最快速血管收缩是血管参与止血最快速的反响，可直接引起血流减慢、血管损的反响，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反响最快时仅需的终止，这种反响最快时仅需0.20.2秒左右。秒左右。第九页，共一百三十九页。血管壁止血功能 增强收缩反响增强收缩反响 儿茶酚胺、血管紧张素、血栓儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷烷A2A2、5-HT 5-HT、ET-1ET-1等活性物质释等活性物质释放放 增高局部血黏度增高局部

6、血黏度 内凝系统激活和激肽生成，血内凝系统激活和激肽生成，血 管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高 激活凝血系统激活凝血系统 血管损伤，释放组织因子，启动外血管损伤，释放组织因子，启动外 凝系统。激活凝血因子凝系统。激活凝血因子,启动内凝系统启动内凝系统 激活血小板激活血小板 血管损伤后，血管内皮下组分暴露，血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓第十页，共一百三十九页。血管壁调控 神经调控神经调控血管壁中的平滑肌受自主神经支配血管壁中的平滑肌受自主神经支配体液调控体

7、液调控内皮细胞产生的内皮素内皮细胞产生的内皮素-1-1、vWFvWF、血管紧张素等、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放放TXA TXA 2 2、5-HT5-HT等，使血管收缩。等，使血管收缩。第十一页，共一百三十九页。血小板激活血小板激活黏附、聚集黏附、聚集血小板血栓血小板血栓白色血栓白色血栓第一期第一期止血完成止血完成血流速血流速减慢减慢小血管收小血管收缩缩神经、体液神经、体液调节调节红色血栓形红色血栓形成成血凝块血凝块激活内、外凝激活内、外凝血系统血系统封注疮口封注疮口血管壁损伤血管壁损伤第十二页，共一百三十九页。血小板的止血功能 血

8、小板的止血作用和多种生理功能的血小板的止血作用和多种生理功能的根底是血小板的活化。而循环中的血小板根底是血小板的活化。而循环中的血小板 90%90%以上是静息的，这保证了健康人不以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。第十三页，共一百三十九页。假设发生了出血或受到体内外多种因素的影响，假设发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳外表也会表达一系列特殊成内容物的同时，血小扳外表也会表达一系列特殊成分。分。血小板内容物有很多，包括蛋

9、白类和非蛋白成血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：分。其中有三种物质只能在血小板内生成：-TGTG、PF4PF4、TXA2TXA2 一旦血浆中一旦血浆中TXB2TXB2水平明显增高，就预示着血水平明显增高，就预示着血小板活化。小板活化。第十四页，共一百三十九页。电镜下血小板超微结构模拟图电镜下血小板超微结构模拟图Anatomy of a PlateletAnatomy of a Platelet第十五页，共一百三十九页。血小板的止血功能血小板的止血功能黏附功能黏附功能 plt plt 黏附血管内皮下暴露成黏附血管内皮下暴露成分分聚集功能聚集功能 plt

10、 plt 之间形成血小板团之间形成血小板团释放反响释放反响 在诱导剂的作用下释放血小板在诱导剂的作用下释放血小板内容物内容物促凝功能促凝功能 PF3 PF3参与参与a-a Ca2+a-a Ca2+复合复合物形成物形成血块收缩功能血块收缩功能 血小板伸出伪足向心性收血小板伸出伪足向心性收缩缩维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性第十六页，共一百三十九页。血小板血小板卫星现象卫星现象第十七页，共一百三十九页。凝血瀑布学说凝血瀑布学说DavisDavis、RatnoffRatnoff凝凝 血血 机机 制制血液凝固级联反响血液凝固级联反响第十八页，共一百三十九页。凝血因子凝血因子 经典经典1212个

11、、激肽原个、激肽原2 2个个 HKHK、HMWKHMWKViK ViK 依赖的因子：依赖的因子：、第十九页，共一百三十九页。aaaaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL组织因子组织因子TFTFVII VIIaVII VIIaCaCa2+2+外源性凝血途径外源性凝血途径 Extrinsic pathwayExtrinsic pathwayTFTF -CaCa2+2+-VIIa-VIIa第二十页，共一百三十九页。aaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLaaaaaa内源性凝血途径内源性凝血途径 I

12、ntrinsic pathwayIntrinsic pathwayPKPKHMWKHMWKCaCa2+2+CaCa2+2+VIIaVIIa第二十一页，共一百三十九页。a-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体二期止血二期止血 a a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体CaCa2+2+第二十二页，共一百三十九页。共同凝血过程分为三期：共同凝血过程分为三期：-指从指从FF的激活到纤维蛋白形成的过程的激活到纤维蛋白形成的过程 凝血活酶形成期凝血活酶形成期 凝血酶形成期凝血酶形成期 纤维蛋白形成期纤维蛋白形成期第二十三页，共一百三十九页

13、。主要由一些天然抗凝因子来完成，它们主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反响作用，对凝血的不同阶段发挥重要的负反响作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位并将凝血过程局限于受损部位v抗凝血机制anticoagulant systemanticoagulant system1 1、体液抗凝、体液抗凝第二十四页，共一百三十九页。、抗凝血酶、抗凝血酶 (antithrombin,AT)(antithrombin,AT):是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成,能灭活

14、能灭活aa、aa、Xa Xa 等等、TFTF途径抑制物途径抑制物 (tissue factor pathway(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)inhibitor,TFPI)是外源性凝血途径的抗凝物，主要由是外源性凝血途径的抗凝物，主要由 内皮细胞合成，能灭活内皮细胞合成，能灭活aa、a a 第二十五页，共一百三十九页。、蛋白、蛋白C(PC)C(PC)系统系统组成：组成：蛋白蛋白C(PC)C(PC)和蛋白和蛋白C C抑制物抑制物 PCI PCI 蛋白蛋白S(PS)S(PS)血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM(thrombomo

15、dulin,TM PC PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上和凝血酶与血管内皮细胞膜上的的TMTM结合后，由凝血酶激活结合后，由凝血酶激活 PC PC 成成为为 active PC active PC(APC)(APC)，APCAPC是一种强抗凝剂是一种强抗凝剂第二十六页，共一百三十九页。PCPCAPCAPC凝血酶凝血酶TMTM复合物复合物灭活灭活 aa、aa抑制抑制aa的活的活性性刺激刺激VECVEC释放释放t-PAt-PAPS PS 是是 APCAPC发挥抗凝作用的辅因子发挥抗凝作用的辅因子PCI PCI 是是 APCAPC的天然抑制物的天然抑制物第二十七页，共一百三十九页。单核单核巨噬细胞系统

16、巨噬细胞系统 肝细胞肝细胞去除促凝物质内毒素等去除促凝物质内毒素等去除活化的凝血因子去除活化的凝血因子2 2、细胞抗凝、细胞抗凝吞噬、去除吞噬、去除摄取、灭活摄取、灭活第二十八页，共一百三十九页。血管内皮细胞血管内皮细胞 具有强大的抗凝作用具有强大的抗凝作用能提供光滑的带负电荷的外表能提供光滑的带负电荷的外表能产生抗凝物质能产生抗凝物质 AT-III,TFPIAT-III,TFPI、PGI2)PGI2)促进纤溶促进纤溶对血管的舒缩作用对血管的舒缩作用在激活或损伤时分泌促凝物质在激活或损伤时分泌促凝物质第二十九页，共一百三十九页。血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶血液凝固是暂时的，伤愈后血凝

17、块将被纤溶系统去除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血系统去除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓 纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)(plasminogen activator,PA)使纤溶酶原激活为使纤溶酶原激活为纤溶酶纤溶酶 v 纤维蛋白溶解机制 plasmin systemplasmin system第三十页，共一百三十九页。1.1.组织型组织型t-PA)t-PA)主要由内皮细胞分泌，主要由内皮细胞分泌，某些细胞因子如某些细胞因子

18、如TNFTNF 促使内皮细胞促使内皮细胞 释放释放t-PA;t-PA;2.2.尿激酶型尿激酶型(u-PA)(u-PA)主要由泌尿生殖系上皮主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它们导致纤溶系统激活。系合成，它们导致纤溶系统激活。在血凝过程中，激活的凝血因子在血凝过程中，激活的凝血因子aa、aa和凝血和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统PA PA 分为两种：分为两种：第三十一页，共一百三十九页。纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原原 FDP FDP纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物(t-PA(t-PA、u-PA)u-PA)凝血系凝血系统激活统激活激肽系激肽系

19、统激活统激活纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制抑制物抑制物第三十二页，共一百三十九页。纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 片段片段X X 片段片段Y Y 片段片段E E纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽 片段片段D D 片段片段D D A A、B B、C C抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a a 活化活化因子作用因子作用 纤纤 溶溶 机机 理理第三十三页，共一百三十九页。凝血激活凝血激活抗凝功能抗凝功能纤溶功能纤溶功能纤维蛋

20、白生成纤维蛋白生成纤维蛋白移除纤维蛋白移除 血栓形成血栓形成血液凝固性增高血液凝固性增高/抗凝血功能减弱抗凝血功能减弱 血栓形成血栓形成第三十四页，共一百三十九页。凝血功能凝血功能减低减低抗凝功能抗凝功能纤溶功能纤溶功能纤维蛋白生成纤维蛋白生成纤维蛋白移除纤维蛋白移除引起出血引起出血血液凝固性降低血液凝固性降低/抗凝血功能增强抗凝血功能增强 出血倾向出血倾向第三十五页，共一百三十九页。血栓与止血检测的血栓与止血检测的临临 床床 应应 用用第三十六页，共一百三十九页。一、出血性疾病与凝血有关的区域性或广泛性出血血肿、与凝血有关的区域性或广泛性出血血肿、出血出血与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑

21、与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血点状出血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病友病 A A、B B从诊断角度来观察临床表现：从诊断角度来观察临床表现：第三十七页，共一百三十九页。临床特点临床特点 凝血功能障碍凝血功能障碍 功能性血小板和血管障碍功能性血小板和血管障碍外伤致出血外伤致出血 通常不增加通常不增加 常明显常明显血肿、弥漫性出血血肿、弥漫性出血 广泛、深度、单个损害广泛、深度、单个损害 小、表浅、多发损伤小、表浅、多发损伤黏膜皮肤出血黏膜皮肤出血 少见少见 常见常见关节积血关节积血 常出现在严重出血性疾病常出现在严重出血性疾病 罕见罕见

22、深部外伤、拔牙深部外伤、拔牙 延迟发病持续时间数天延迟发病持续时间数天 即刻发病、持续时间数天即刻发病、持续时间数天 用局部压迫终止用局部压迫终止最常见症状最常见症状 弥漫性出血、深部血肿弥漫性出血、深部血肿 皮肤黏膜出血、鼻出血皮肤黏膜出血、鼻出血 关节积血、血尿关节积血、血尿 月经和子宫、胃肠道出血月经和子宫、胃肠道出血 第三十八页，共一百三十九页。遗传性或先天性：遗传性或先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症巨血管瘤巨血管瘤一血管壁异常所致一血管壁异常所致血管壁、血管通透性、血管脆性血管壁、血管通透性、血管脆性第三十九页，共一百三十九页。获得性：获得性：感染性感染性

23、营养不良营养不良过敏性过敏性毛细血管抵抗力降低毛细血管抵抗力降低代谢、内分泌障碍代谢、内分泌障碍血管病变、结缔组织病血管病变、结缔组织病物理、生物因素物理、生物因素第四十页，共一百三十九页。血小板数量减少：生成缺乏血小板数量减少：生成缺乏二血小板数量异常所致二血小板数量异常所致先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血先天性血小板生成素缺乏症先天性血小板生成素缺乏症原发性、继发性再生障碍性贫血原发性、继发性再生障碍性贫血周期性血小板减少症周期性血小板减少症骨髓纤维化、恶性贫血骨髓纤维化、恶性贫血第四十一页，共一百三十九页。血小板数量减少：血小板数量减少：破坏破坏 、消耗增多、消耗增多血栓性血小板

24、减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血阿司匹林、肝素相关血小板减少症阿司匹林、肝素相关血小板减少症脾功能亢进症脾功能亢进症感染、血液被稀释、体外循环感染、血液被稀释、体外循环系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜第四十二页，共一百三十九页。血小板数量增多：血小板数量增多：原发性血小板增多症原发性血小板增多症急性失血、溶血性贫血急性失血、溶血性贫血脾发育不全和萎缩、脾切除后脾发育不全和萎缩、脾切除后感染及炎症感染及炎症恶性肿瘤等恶性肿瘤等第四十三页，共一百三十九页。患者：患者：女女 3232岁岁 已婚已婚 ，有一，有一 8 8 岁女岁女

25、 儿儿 ，无业无业 主述：主述：经常头痛经常头痛 、疲乏、疲乏 、失眠、失眠 。右。右 肋骨下疼痛肋骨下疼痛 ,胸骨疼痛胸骨疼痛 。患者。患者 长期服用减肥药长期服用减肥药 ，无间断，无间断病病 例例第四十四页，共一百三十九页。第四十五页，共一百三十九页。第四十六页，共一百三十九页。WBCWBC：15.410 15.410 9 9/L/L RBCRBC：5.5310 5.5310 1212/L/L NC:NC:85.2%85.2%Hb:Hb:150 g/L150 g/L LC:LC:11.6%11.6%PLTPLT：1321 10 1321 10 9 9/L/L MO:MO:1.8%1.8%R

26、DW:RDW:17.8%17.8%EOS:EOS:0.9%0.9%BAS:BAS:0.5%0.5%血液检验结果：血液检验结果：第四十七页，共一百三十九页。血小板功能异常：血小板功能异常：先天性先天性黏附功能异常黏附功能异常聚集功能异常聚集功能异常释放功能异常释放功能异常凝血活性异常凝血活性异常血小板功能异常：血小板功能异常：获得性获得性肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等第四十八页，共一百三十九页。第四十九页，共一百三十九页。血小板聚集血小板聚集 T T PAgTPAgT正常参考聚集率：正常参考聚集率：606080 80 原理：在富含血小板血浆中，参加致聚剂，原理：

27、在富含血小板血浆中，参加致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反响情况。板聚集反响情况。第五十页，共一百三十九页。第五十一页，共一百三十九页。第五十二页，共一百三十九页。临床意义：PAgT PAgT 增高增高:血小板聚集功能增强：血小板聚集功能增强：见于血栓前状态和血栓性疾病见于血栓前状态和血栓性疾病 人工心脏换瓣术人工心脏换瓣术PAgT PAgT 减低减低:血小板聚集功能减低：血小板聚集功能减低：见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原见于血小板无力症、储存池

28、病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病发性血小板减少性紫癜、急性白血病第五十三页，共一百三十九页。三凝血因子异常所致三凝血因子异常所致先天性、获得性：先天性、获得性：肝功能异常：肝功能异常：ViK ViK 缺乏：缺乏：DIC DIC 及高纤溶状态：及高纤溶状态：溶栓治疗、抗凝剂治疗溶栓治疗、抗凝剂治疗第五十四页，共一百三十九页。病例病例 血友病血友病A A男，男，1414岁，右膝关节出血：岁，右膝关节出血：PT PT 9.69.6秒秒，TT TT 1212秒秒，KPTT KPTT 118.7118.7秒秒，血血小小板板聚聚集集：ADP ADP 79.9%79.9%RIST 79

29、.1%RIST 79.1%因子因子VIII:C 1.8%VIII:C 1.8%第五十五页，共一百三十九页。四纤维蛋白溶解系统功能亢进四纤维蛋白溶解系统功能亢进五循环抗凝物质分泌过多五循环抗凝物质分泌过多 因子因子、抑制剂抑制剂狼疮、肝素样抗凝物质狼疮、肝素样抗凝物质第五十六页，共一百三十九页。是指动脉或静脉形成血栓的危是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。机制尚不完全清楚。二、血栓形成第五十七页，共一百三十九页。纤溶纤溶系统系统凝血凝血系统系统抗凝抗凝系统系统血栓形成第五十八页，共一百三十九页。遗传或先天性：遗传或先天性：AT

30、AT 缺陷症缺陷症PCPC、PS PS 缺陷症缺陷症FV LeidenFV Leiden异常纤维蛋白原异常纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原 G20210AG20210A凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白第五十九页，共一百三十九页。获得性：合成减少、丧失过多、消耗增多合成减少、丧失过多、消耗增多肝脏疾病肝硬化、肾病综合症、肝脏疾病肝硬化、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤、手术、肝素治疗、多发损伤、DICDIC、先兆子痫、手术后先兆子痫、手术后第六十页，共一百三十九页。深静脉血栓DVT形成：原因主要是凝血因子的活化、原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤 第

31、六十一页，共一百三十九页。心脑血管血栓性疾病：心脑血管血栓性疾病：占血栓性疾病发病率第一位，其占血栓性疾病发病率第一位，其病死率和致残率也是所有血管性病病死率和致残率也是所有血管性病变中最高的。变中最高的。有关因素获得性：有关因素获得性：脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病病第六十二页，共一百三十九页。恶性肿瘤血栓形成：恶性肿瘤血栓形成：恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血和血栓小板及血管异常导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性形成。一般实体肿瘤和骨髓

32、增生性疾病较易发生血栓形成。疾病较易发生血栓形成。第六十三页，共一百三十九页。肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：v类组织因子促凝活性类组织因子促凝活性v因子因子活化剂活化剂v通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质v肝脏合成的抗凝蛋白下降肝脏合成的抗凝蛋白下降v一些促血小板黏附、聚集、释放的因素一些促血小板黏附、聚集、释放的因素v肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管外表种植，促使血栓形成等能在血管外表种植，促使血栓形成等第六十四页，共一百三十九页。是某些疾病开展过程中的一种病理状态，常发是某些疾病开展过程

33、中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。病理产科等患者。原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。系统之间的平衡。DICDICdisseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation第六十五页，共一百三十九页。v 凝血系统检测1 1、凝血酶原时间、凝血酶原时间 T T PTPT原理：在血浆中参加过量的组织促凝血酶原原理：在血浆中参加过量的组织促凝血酶原激酶和

34、激酶和Ca2+Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，使，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为时间为PT PT。是外源性凝血系统的筛选试验。是外源性凝血系统的筛选试验之一之一正常参考值：正常参考值：12 12+3 3秒秒第六十六页，共一百三十九页。PT试验兔脑粉兔脑粉凝血活酶凝血活酶VIIVIIVII a TFVII a TF凝血酶原酶凝血酶原酶X XV aV aV VPLPLX aX aX aX aII a II a XIII XIII II IIXIII a XIII a 纤维蛋白原纤维蛋白原稳定纤维蛋白凝块稳定纤维蛋白凝块

35、纤维蛋白纤维蛋白Ca Ca 3+3+第六十七页，共一百三十九页。临床意义：PTPT延长延长:先天性：先天性：FF、缺乏或无低缺乏或无低纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症获得性：获得性：DICDIC、纤溶亢进、纤溶亢进、ViKViK缺乏、缺乏、肝脏疾病、服用抗凝剂肝脏疾病、服用抗凝剂血循环中有抗凝物质存在：血循环中有抗凝物质存在：FDPFDP、肝素、肝素、抗因子抗体抗因子抗体第六十八页，共一百三十九页。PTPT缩短缩短:FF增多症、口服避孕药、高凝状态、增多症、口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病血栓性疾病口服抗凝剂的首选监测指标口服抗凝剂的首选监测指标:中国人中国人 INR INR 在在 2.0-3.0

36、2.0-3.0第六十九页，共一百三十九页。华华法法林林 抗抗 凝凝 强强度度监监测测华法林华法林3mg/3mg/日日2-32-3日查一次日查一次INRINR到达到达目标值并稳定目标值并稳定1 1月后每月查月后每月查一次一次INRINR1 1月内每周查月内每周查一次一次INRINR根据根据根据根据INRINRINRINR值调整华值调整华值调整华值调整华法林剂量，假设法林剂量，假设法林剂量，假设法林剂量，假设临床需要，应增临床需要，应增临床需要，应增临床需要，应增加加加加INRINRINRINR监测次数监测次数监测次数监测次数治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林第七十页

37、，共一百三十九页。2 2、活化局部凝血活酶时间、活化局部凝血活酶时间 T T APTTAPTT原理：用白陶土等激活凝血因子原理：用白陶土等激活凝血因子、，以，以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化外表，在脑磷脂代替血小板提供凝血的催化外表，在钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源性凝血系统较为敏感、简便和常用的筛选源性凝血系统较为敏感、简便和常用的筛选试验。试验。正常参考值：正常参考值：30 30+10 10秒秒第七十一页，共一百三十九页。APTTAPTT试验试验白陶土白陶土磷磷 脂脂XIIXIIXII aXII aXIXIXIaXIa凝血酶原酶凝血酶原酶X

38、aX XVIII aVIII aPIPIIXaIXaIXIXIXaIXaVIIIX aX aV VV aV aII IIIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白X酶酶PLPLCaCa第七十二页，共一百三十九页。临床意义：APTTAPTT延长延长:FF、PKPK、HMWKHMWK缺乏和无低纤维蛋白原缺乏和无低纤维蛋白原血症血症是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验用试验APTTAPTT缩短缩短:见于血栓性疾病和血栓前状态见于血栓性疾病和血栓前状态第七十三页，共一百三十九页。凝血因子活性检查F、等第七十四页，共一百三十九页。v 抗凝系统的检测1 1、血浆抗凝

39、血酶活性测定、血浆抗凝血酶活性测定ATAT：T T原理：在患者血浆中参加过量凝血酶，使原理：在患者血浆中参加过量凝血酶，使ATAT与凝与凝血酶形成血酶形成 1 1：1 1复合物，剩余的凝血酶作用于发复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物色底物 S-2238 S-2238，释出显色基团对硝基苯胺。显，释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。正常参考值：正常参考值：108.5%108.5%+5.3%5.3%第七十五页，共一百三十九页。临床意义：增高增高:见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物

40、治疗过程中。性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低减低:见于先天性和获得性见于先天性和获得性ATAT缺乏症，后者见于血栓前缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、状态、血栓性疾病、DICDIC、肝脏疾病、肝脏疾病第七十六页，共一百三十九页。2 2、血浆游离蛋白、血浆游离蛋白S SFPSFPS原理：凝固法：在患者血浆中参加乏原理：凝固法：在患者血浆中参加乏PSPS基质血基质血浆，浆，PSPS可促进可促进 APC APC 对因子对因子aa、aa的抑制作用，的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中 FPS FPS的的量成正相关。量成正相关。正常参考值：正常参

41、考值：100.9%100.9%+29.1%29.1%第七十七页，共一百三十九页。临床意义：临床意义：FPS FPS 减低减低:先天性先天性PS PS 缺乏症：常伴发严重深缺乏症：常伴发严重深 静脉静脉血栓血栓获得性获得性 PS PS 缺乏症：见于肝功能障缺乏症：见于肝功能障 碍、口服双香豆素类抗凝药物等碍、口服双香豆素类抗凝药物等第七十八页，共一百三十九页。v 纤溶系统的检测纤溶系统的检测1 1、血浆组织型纤溶酶原活化剂、血浆组织型纤溶酶原活化剂 t-PAt-PA原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法ELISAELISA定量测定定量测定 t PA t PA水平。包

42、被抗水平。包被抗 t PA t PA抗体抗体与待测血浆中的与待测血浆中的 t PA t PA结合，参加酶标抗体后结合，参加酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现显色反响。形成复合物，后者与底物作用呈现显色反响。正常参考值：正常参考值：1.0 1.0+12.0ng/ml 12.0ng/ml第七十九页，共一百三十九页。临床意义：临床意义：增高增高:说明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性说明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症，如：纤溶症，如：DICDIC等等 减低减低:说明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性说明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，如：动脉血栓形成、深静脉血栓形

43、成、疾病，如：动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高血脂症、缺血性中风高血脂症、缺血性中风第八十页，共一百三十九页。2 2、血浆、血浆DD二聚体二聚体T T DdimerDdimer，DDDD原理：采用原理：采用 酶联免疫吸附双抗体夹心原理定酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量测定血浆量测定血浆D D 二聚体水平。包被抗人二聚体水平。包被抗人D D dimer dimer 抗体与待测血浆中的抗体与待测血浆中的 D D 二二 聚体结聚体结合，然后参加酶标抗体后形成复合物，与底合，然后参加酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色反响。物呈显色反响。492nm 492nm 处测得处测得 A A 值与待测血值与待测血浆

44、中浆中 D D 二聚含量呈正相关。二聚含量呈正相关。正常参考值：正常参考值：3 300g/L00g/L第八十一页，共一百三十九页。临床意义：临床意义：是交联纤维蛋白原降解中的特征性产物，是交联纤维蛋白原降解中的特征性产物，在深静脉血栓、在深静脉血栓、DICDIC、心肌梗死、重症肝、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高炎、肺栓塞等疾病中升高可作为溶栓治疗有效的观察指标可作为溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓患者并不升高陈旧性血栓患者并不升高第八十二页，共一百三十九页。FDPFDP抑制纤维蛋白抑制纤维蛋白单体聚合单体聚合抑制血小板粘抑制血小板粘附聚集附聚集抗凝血抗凝血酶酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白降

45、解产物fibrin degradation fibrin degradation products,products,FDPFDP的抗凝机制的抗凝机制第八十三页，共一百三十九页。APTTAPTT、PTPT仅仅 PT PT 异常异常F F 测定测定仅仅APTTAPTT异常异常 T T缺乏缺乏vWFAgTvWFAgT正常正常vWFvWF功能功能 T TF TF TvWDvWD异常异常血友病血友病A A正常正常正常正常F TF TAPTTAPTT、PTPT均异常均异常TT TTT TFFgFFg缺乏缺乏F TF T正常正常异常异常FgFg免疫免疫 T T正常：正常：FgFg血症，低下：低血症，低下：

46、低FgFg血症血症均正常均正常F TF TPLTPLT量及功能检查量及功能检查第八十四页，共一百三十九页。第八十五页，共一百三十九页。磁珠凝固法检测磁珠凝固法检测 凝固比浊法检测凝固比浊法检测 与他仪器的不同及优势与他仪器的不同及优势凝固法凝固法凝固法凝固法第八十六页，共一百三十九页。不受干扰不受干扰:有色的血浆有色的血浆 溶血的血浆溶血的血浆 乳糜血浆乳糜血浆 黄疸黄疸 混浊试剂混浊试剂摆动磁珠法检测系统摆动磁珠法检测系统:第八十七页，共一百三十九页。D-二聚体的检测及临床应用宓宓 庆庆 梅梅第八十八页，共一百三十九页。D-D-二聚体二聚体？第八十九页，共一百三十九页。D-D-二二 聚体是纤

47、维蛋白单体经活化因子聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。溶过程标记物。D-D-二二 聚体来源于纤溶酶聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。溶解的交联纤维蛋白凝块。第九十页，共一百三十九页。D-D-二聚体生成示意图二聚体生成示意图 内源凝血内源凝血 外源凝血外源凝血 FXIII 凝血酶凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白的单体纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白 FPA、FPB 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原降解产物纤

48、维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs)(FbDPs)FDPs第九十一页，共一百三十九页。D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白E ED D D D Y Y碎片碎片D D D DD D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白 E ED D D D凝血酶凝血酶E ED D D DE E碎片碎片D D碎片碎片因子、Ca2+DD/EDD/E碎片碎片DY/YDDY/YD碎片碎片YY/DXDYY/DXD碎片碎片DDDD碎片碎片D D D DE ED D D D

49、D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D二聚体、二聚体、FDPFDP第九十二页，共一百三十九页。D-D 的检测方法的检测方法 D-D D-D的检测方法有多种，主要是基于胶的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISAELISA原理的定量测定，也有一些方法采用原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典乳法灵敏度低，而

50、经典ELISAELISA法操作费时，法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经开展了数种都不适合急诊使用。现在已经开展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法。方法。第九十三页，共一百三十九页。血浆血浆D-D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗白溶解功能的一个试验。检查原理：抗D-DD-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在如果存在D-D-二聚体，将产生抗原二聚体，将产生抗原-抗体反响，抗体反响，乳胶颗粒发生聚集现象。凡有血块形成的出乳胶颗粒发生聚集现象