医疗保险制度范本23576.pptx

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1、密码：health第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述本节学习目标本节学习目标了解疾病风险与医疗保险的含义、了解疾病风险与医疗保险的含义、了解医疗保险的原则了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险系统构成重点掌握医疗保险系统构成一、疾病风险与医疗保险一、疾病风险与医疗保险 疾病疾病风险风险风险风险:是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未来结果的随机不确定性来结果的随机不确定性.可分为可分为:(1)收益风险收益风险 (2)纯粹风险纯粹风险,即危险即危险 (3)投机风险投机风险 疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险。因疾病疾病风险是指由于患病或意

2、外损伤而带来的风险。因疾病风险所危害的对象是人，导致对人体健康的损害甚至死亡，风险所危害的对象是人，导致对人体健康的损害甚至死亡，因而也是一种人身风险。疾病风险同其他风险一样，也具因而也是一种人身风险。疾病风险同其他风险一样，也具有客观性、普遍性、风险发生的损失性、某一风险发生的有客观性、普遍性、风险发生的损失性、某一风险发生的不确定性和大量风险发生的规律性等特点。不确定性和大量风险发生的规律性等特点。与其他风险相比，疾病风险又具有自身的特点，主要表现在以下几个方面：（1）由于自然规律的作用，人体各种机能随年龄的增长）由于自然规律的作用，人体各种机能随年龄的增长而衰退，越来越容易因各种不良因素

3、影响而患病，在人的而衰退，越来越容易因各种不良因素影响而患病，在人的一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人与人之间存一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人与人之间存在着个体差异，加上所生活环境不同，不同的人在面对相在着个体差异，加上所生活环境不同，不同的人在面对相同的致病因素时，由于抵御能力的不同，很难对疾病发生同的致病因素时，由于抵御能力的不同，很难对疾病发生的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此，疾病风的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此，疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性。险具有较大的不可避免性和不可预知性。（2）疾病风险的发生不仅与人生活环境中的自然因素和）疾病风险

4、的发生不仅与人生活环境中的自然因素和社会因素密切相关，而且生理、心理、生活方式等因素也社会因素密切相关，而且生理、心理、生活方式等因素也都可能导致疾病风险的发生。因此，与其他风险相比，影都可能导致疾病风险的发生。因此，与其他风险相比，影响疾病风险发生的因素不仅类型多样化，而且因素之间存响疾病风险发生的因素不仅类型多样化，而且因素之间存在着交互作用，从而导致疾病风险发生的条件和表现更为在着交互作用，从而导致疾病风险发生的条件和表现更为复杂多变。复杂多变。（3）其他风险（如财产风险）往往可以通过采用经济上）其他风险（如财产风险）往往可以通过采用经济上定额补偿的方法，减轻和消除风险所带来的损失。而疾

5、病定额补偿的方法，减轻和消除风险所带来的损失。而疾病风险因人而异、因病而异，不能采取定额补偿的方法。风险因人而异、因病而异，不能采取定额补偿的方法。（4）疾病风险不仅直接危害个人健康，有的疾病风险还）疾病风险不仅直接危害个人健康，有的疾病风险还有可能涉及他人。因此，疾病风险具有群体性和社会性。有可能涉及他人。因此，疾病风险具有群体性和社会性。一、疾病风险与医疗保险一、疾病风险与医疗保险 医疗保险医疗保险 为为补补偿偿因因疾疾病病带带来来的的医医疗疗费费用损失的保险。用损失的保险。医疗保险的分类（1）根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和）根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗

6、保险和商业性医疗保险。商业性医疗保险。社会医疗保险社会医疗保险是具有福利性的公益事业，带有强制性，其由中是具有福利性的公益事业，带有强制性，其由中央政府或地方政府集中领导，以劳动者为对象，法定参保人必央政府或地方政府集中领导，以劳动者为对象，法定参保人必须参保，一般按照医疗费用的一定比例给予补偿；须参保，一般按照医疗费用的一定比例给予补偿；商业医疗保险商业医疗保险以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，自愿以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，自愿投保退保，其由金融机构领导，参保人必须未患有指定范围内投保退保，其由金融机构领导，参保人必须未患有指定范围内的疾病，一般只对指定范围内的几种疾病或某一

7、疾病的住院费的疾病，一般只对指定范围内的几种疾病或某一疾病的住院费用给予一定金额的补偿，保险金的给付按保险契约规定定额给用给予一定金额的补偿，保险金的给付按保险契约规定定额给付。付。社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目项目性质性质目的目的保险费保险费参保条参保条件件保险关保险关系系保险待保险待遇遇社会医社会医疗保险疗保险公益性公益性福利性福利性不以营不以营利为目利为目的的三方负三方负担担一般全一般全体对象体对象法律基法律基础础基本保基本保障障商业医商业医疗保险疗保险商业性商业性营利为营利为目的目的投保个投保个人人投保单投保单位位限定条限定条件的投件的投保人保

8、人合同确合同确定定合同规合同规定定社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充（2）根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗）根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。目前我国城保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。目前我国城市还建立了居民医疗保险，大学生医疗保险等。市还建立了居民医疗保险，大学生医疗保险等。（3）根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗）根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院

9、医疗保险和病种医疗保险。综合医疗保险不保险、住院医疗保险和病种医疗保险。综合医疗保险不仅提供门诊医疗服务费用补偿，而且提供住院医疗服务仅提供门诊医疗服务费用补偿，而且提供住院医疗服务费用补偿；住院医疗保险基本可视为大病医疗保险；病费用补偿；住院医疗保险基本可视为大病医疗保险；病种医疗保险主要对单个费用较高或病种单纯的疾病，参种医疗保险主要对单个费用较高或病种单纯的疾病，参保人缴纳保险费，一旦罹患该病则按照合同规定补偿因保人缴纳保险费，一旦罹患该病则按照合同规定补偿因接受与其相关的医疗服务所支出的门诊、住院费用。接受与其相关的医疗服务所支出的门诊、住院费用。（4）根据保险层次的不同，可将医疗保险

10、分成基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险是由社会医疗保险机构提供个人因病获得符合保险范围的必需的医疗服务而进行医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度；补充医疗保险则是社会医疗保险范围以外的医疗保险。医疗保险与疾病风险医疗保险与疾病风险我我国国现现在在实实行行的的医医疗疗保保险险制制度度，主主要要是是针针对对参参保保人人员员中中患患有有疾疾病病的的人人通通过过保保险险的的方方式式和和手手段段给给予予事事后后补补偿偿的的一一种种制制度度，在在这这种种制制度度下下，我我们们的的主主要要精精力力都都放放在在已已经经发发生生的的疾疾病病风风险险的的费费用用控控制制上上。但但医医疗疗保保险险制制度度只只是

11、为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？从从理理论论上上讲讲，保保险险不不仅仅是是一一个个风风险险管管理理人人，还还应应该该是是一一个个风风险险控控制制人人，疾疾病病风风险险能能不不能能控控制制，如如何何控控制制疾疾病病风风险险？重重要要的的就就是是重重视视和和强强调调预预防防和保健。和保健。从从国国外外情情况况看看，无无论论是是以以美美国国为为代代表表的的市市场场化化为为主主的的商商业业医医疗疗保保险险，还还是是以以英英国国为为代代表表的的政政府府管管理理的的社社会会医医疗疗保保险险，都都已已经经从从过过去去的的以以事事后后支支付付医医疗疗费费为为主

12、主要要形形式式的的疾疾病病保保险险发发展展到到保保险险范范围围包包括括预预防防和和保保健健在在内内的的健健康康保保险险，这这是是一一种种积积极极的的保保障障方方式式，因因为为只只有有预预防防抓抓的的好好，患患病病的的人人才会减少，健康的目标才能实现。才会减少，健康的目标才能实现。相相比比较较而而言言，在在我我国国，健健康康意意识识发发展展较较慢慢。每每100100万万元元理理疗疗费费用用中中，有有99%99%用用于于治治疗疗，只只有有1%1%用用于于预预防防；而而在在发发达达国国家家，其其比比例例为为7 7：3 3，这这表表明国人健康意识还有很大差距。明国人健康意识还有很大差距。思考：思考：医

13、疗保险与疾病预防的关系？医疗保险与疾病预防的关系？小案例小案例二、医疗保险的基本原则二、医疗保险的基本原则（1）社会化原则）社会化原则（2）强制性原则）强制性原则（3）全员参保原则）全员参保原则（4）保障性原则）保障性原则（5）费用分担原则）费用分担原则（6）公平与效率原则）公平与效率原则（7）属地管理原则）属地管理原则（1）社会化原则。社会医疗保险可以在个人或各企业间形成广泛的互助共济，经济效益好或医疗费用负担轻的企业可以为经济效益差或医疗费用负担较重的企业分担部分疾病风险。（2）强制性原则。医疗保险是由国家立法、强制实施的社会保险制度，直接强化了“劳动能力的修复费用”的作用，使劳动力的修复

14、作用更为及时、有效。（3）全员参保原则。医疗保险以法律手段要求全社会劳动者都要参保，由全社会劳动者来共同承担责任，这样抵御疾病风险的能力大大增强。（4）保障性原则。医疗保险以保障人们平等的健康权利为目的，其社会目标是保证基本医疗。（5）费用分担原则。医疗保险基金由国家、用人单位和个人三方面共同筹措，在遇到特大疾病风险时，超过一定金额的医疗费用也由这三方共同负担。（6）公平与效率原则。医疗保险的公平指无论患病大小，缴纳的医疗保险费金额多少，患者是何身份，其享受的基本医疗保险待遇基本一致；效率主要指筹集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的效率。（7）属地管理原则。可避免行业统筹的弊端，减轻

15、用人单位的负担，有利于加强统筹区域个人就医管理，方便其就近就医。社会医疗保险的复杂性社会医疗保险的复杂性医疗保障是医疗保障是“天下第一难事天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显 社会保障领域中存在着广泛的道德风险，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。因此，社会医疗保险问题相当复杂。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标

16、的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。道德风险(moralhazard):一般指无形的人为损害或危险。即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。”最早来自保险业，当一个人进行某些活动是为了获取保险的利益，那么这种行为是不道德的

17、。例如，一个投保人纵火烧了自己的房屋而为此得到火灾保险费的行为。三、医疗保险系统三、医疗保险系统 医疗保障需求者医疗保障需求者医疗服务需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗服务供给者医疗服务供给者医疗保险系统是社会经济系统中一个极小的子系统，它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部分构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。现代医疗保险组织系统的一个显著特点是实行政府干预。相对于其他行业而言，医疗保险作为医疗卫生事业正常运转的经费保障系统必然要受到政府更加深入、更加直接

18、的干预。政府是以经济、法律、行政等手段卷入到医疗保险系统之中的。在医疗保险组织系统中，政府实际上是处在医疗机构（供方）、被保险人（需方）、医保机构（第三方）关系之上的领导地位，起宏观调控的作用，这样，就形成了一个由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系。第二节第二节 医疗保险基金的分担、支付医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式和费用控制方式 本节学习目标本节学习目标本节学习目标本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方式掌握医疗保险费用的支付方式 掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控制方掌握医疗保险基金的费用控制方式式一、医疗保险基金的分担方

19、式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的医疗保险基金的费用分担方式费用分担方式起付线方式起付线方式共同付费方式共同付费方式最高保险限额方式最高保险限额方式混合式混合式以服务次数为单位以服务次数为单位计算起付线计算起付线以一段时间期内累计额以一段时间期内累计额计算起付线计算起付线以个人或家庭以个人或家庭的医疗保险储蓄的医疗保险储蓄作为起付线作为起付线分级共同付费方式分级共同付费方式不同年龄段不同年龄段自付比例不同自付比例不同（1）起付线（门槛费）起付线（门槛费）：起付线方式又叫扣除保险，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或病人与其单位分担，超过

20、起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。起付线的标准各地各类医疗保险不尽相同。（2）按比例分担：）按比例分担：其又称为共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共付率，其可以是固定比例，也可以是变动比例。（3）封顶线：又称为限额）封顶线：又称为限额保险，是与起付线相反的保险，是与起付线相反的费用分担方法，该方法先费用分担方法，该方法先规定一个费用封顶线，医规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位人或由被保险人与其单位共同分担。共同分担。

21、（4）混合支付：在医疗保）混合支付：在医疗保险偿付方式的设计中，往险偿付方式的设计中，往往将两种以上的偿付方式往将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势结合起来应用，形成优势互补，更有效地促使合理互补，更有效地促使合理需求，控制医疗费用的过需求，控制医疗费用的过度增长。度增长。二、医疗保险费用的支付方式二、医疗保险费用的支付方式（1）按服务项目付费：对医疗服务过程中的每个服务项目制定价格，病人在接受服务时按其价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者偿付费用。（2）按人头付费：医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定费

22、用，在此期间医院提供合同规定的医疗服务不再另行收费。（3）按服务人次付费：制定每一门诊人次或每一住院人次的费用偿付标准，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院偿付医疗费用。（4）按病种付费（DRGs）：根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定价格，并按该疾病向医院一次性偿付。（5）总额预算：由医院单方面，或由保险机构与医院协商确定每个医院年度偿付费用的总预算。（6）按工资标准偿付：即社保机构根据定点医院内或其他卫生人员提供服务时间的价值或服务质量向他们定期发放工资，以补偿定点医院

23、人力资源的消耗。三、医疗保险费用控制三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责明确政府在医疗保险费用控制方面的职责案例：案例：中国的医疗费用中国的医疗费用为何高居不下？为何高居不下？医疗费用增长的合理和不合理成份医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分合理成分：（1）物价水平上涨物价水平上涨（2）人口年龄结构变化）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速）随经济发展

24、水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。增长。不合理成分：不合理成分：（1）超前消费）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度）缺乏有效的分级转诊制度医疗保险究竟“保”什么我国医疗保障体系由基本医疗保险和补充医疗保险两部分构成，其保障的人群和内容也不相同。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农业人口，主要保障大病住院费用。保障的范围将逐步向门诊费用延伸，待遇也将逐步提高。三项制度逐步实现制度框

25、架基本统一，即所谓的“三险合一”。补充医疗保险包括城乡医疗救助、商业医疗保险和其他形式的补充医疗保险。城乡医疗救助的主要作用是“兜底”，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，并对经济困难家庭人员自负医疗费用进行补助。商业医疗保险主要解决基本医疗保障之外较高层次的医疗需求，以及特定人员的医疗保障问题。城镇多层次医疗保障体系城镇多层次医疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险社会统筹个人账户补充医疗保险补充医疗保险（大额医疗互助（大额医疗互助+企业补充保险企业补充保险）商业医疗保险商业医疗保险（团体险（团体险+个人险）个人险）社会医疗救助社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）（城市低保人员

26、基本医疗）住院住院医疗医疗门诊门诊医疗医疗超额部分超额部分补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。补充医疗保险的特征有以下五点：（1）福利性。基本医疗保险低于计划经济下的医疗保障水平，而补充医疗保险是基本医疗保险的补充，是社会福利的延续。（2）

27、自办性。补充医疗保险的筹资、支付和管理具有相对独立的性质。（3）选择性和自愿性。个人参加补充医疗保险坚持自愿原则，可以选择适合自己的补充医疗保险方式进行参保。（4）统筹级次性。补充医疗保险筹资在较高的层次上进行，根据各地对补充医保的需求不同，其筹资级次也有一定差别。（5）多形式性和动态性。为满足不同人群的需求，补充医保应具有多种形式，其形式也应随着社会经济的发展有所调整。第三节第三节 我国医疗保险制度我国医疗保险制度发展与改革发展与改革本节学习目标本节学习目标了解我国医疗保险制度的产生与了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革掌握我国基本医疗保险制度改革的主

28、要思想和基本内容；的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。革的现状。一、我国城镇医疗保险制度的产生一、我国城镇医疗保险制度的产生公费与劳保医疗的产生公费与劳保医疗的产生 19511951年政务院颁布的年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例 19521952年年政政务务院院颁颁布布关关于于全全国国各各级级人人民民政政府府、党党派派、团团体体及及所所属属事事业业单单位位的的国国家家工工作作人人员员实实行行的的免免费费治治疗疗和和疾疾病病预预防防的的公费医疗预防的指示公费医疗预防的指示 195

29、21952年年1212月月底底全全国国实实行行劳劳动动保保险险条条例例规规定定的的职职工工有有330330万人，享受公费医疗的人数为万人，享受公费医疗的人数为440440万人。万人。公费与劳保医疗的特征公费与劳保医疗的特征 免费特征明显免费特征明显 统筹层次很低统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属包含劳动者及直系亲属评价评价二、我国医疗保险制度的初期改革二、我国医疗保险制度的初期改革1.1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的约束加强了对医疗服务提供者的约束3.3.实行了医疗费用统筹试点实行了医疗费用统筹试点 有一定贡献，但未从根本上消除原有医

30、疗制有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点的改革试点1.三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人账户个人账户5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹2.板块式（海南）板块式（海南）个人账户个人账户|统筹账户（分道平行运作）统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）三金市（青岛）个人账户个人账户 单位调剂金单位调剂金 社会统筹社会统筹评价评价四、四、19981998年我国城镇职工基本年我国城镇职工基本 医疗制度改革方

31、案医疗制度改革方案 1616字方针字方针 基本水平基本水平 广泛覆盖广泛覆盖 双方负担双方负担 统账结合统账结合几个数字：几个数字：6231446第一个第一个 “6”为单位缴费为单位缴费6%左右左右“2”为个人缴费为个人缴费2%“3”为单位缴费的为单位缴费的30%左右划入个人帐户左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右左右第一个第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右倍左右第二个第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的以内的部分，部分，从职工

32、福利费中列支，福利费不足列支的部分经从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；过财政部门核准可以列入成本；最后一个最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。19981998年我国城镇职工基本医疗年我国城镇职工基本医疗制度改革方案制度改革方案大额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2

33、%2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及一定（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用）个人账户个人账户2009年职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得挤占挪用。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%

34、左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例由统筹地区根据以收支付定支、收支平衡的原则确定。北京市基本医疗保险制度北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的企业按职工工资总额的9%9%缴纳缴纳在职职工个人按本人工资在职职工个人按本人工资2%2%缴纳缴纳一级医院、二级医院、三级医院一级医院、

35、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付起付1 1万元万元 85%82%80%85%82%80%1 13 3万元万元 90%87%85%90%87%85%3 34 4万元万元 95%92%90%95%92%90%4 4万元以上万元以上 97%97%95%97%97%95%（退休人员个人支付比例为职工的（退休人员个人支付比例为职工的60%60%）第一次第一次上年职工上年职工平均工资平均工资10%10%（其他次（其他次5%5%）上年职工上年职工平均工资平均工资4 4倍倍个人账户个人账户3535岁以下岁以下2%+0.8%2%+0.8%35354545

36、岁岁2%+1%2%+1%4545岁以上岁以上退休退休2%+2%2%+2%退休不退休不满满7070岁岁 4.3%4.3%满满7070岁岁以上以上4.8%4.8%门诊、急门诊、急诊、药店诊、药店的费用的费用统筹起统筹起付标准付标准以下医以下医疗费用疗费用统筹基统筹基金自付金自付比例段比例段社会统筹基金社会统筹基金统筹基金支付哪些医疗费用用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。例如上海市统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：（1）职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用。（2）职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和

37、放射治疗所发生的部分医疗费用。（3）职工家庭病床所发生的部分医疗费用。基本医疗保险个人账户是社保基金管理机构为参保职工和退休人员建立的，用于参保人员生病或者受到伤害时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户主要是由职工个人缴纳的基本医疗保险费、按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费、个人账户存储额的利息、依法纳入个人账户的其他资金所构成。其中账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以根据参保人员的实际情况结转使用和继承。城镇医疗保障存在的问题1.覆盖面窄覆盖面窄,仍然存在体制外人员仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵看病难、看病贵”现象严重现象严重3.医患关

38、系紧张医患关系紧张一一些些专专家家也也对对中中国国医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革不不甚甚满满意意，国国务务院院发发展展研研究究中中心心课课题题组组在在“对对中中国国医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革的的评评价价与与建建议议”课课题题中中，明明确确给给出出结结论论：从从总总体体上上讲讲，改改革革是是不不成成功的。功的。中国全民医保的理论与实践中国全民医保的理论与实践国国家家发发改改委委于于20062006年年底底下下发发了了医医药药行行业业“十十一一五五”发发展展指指导导意意见见。意意见见表表示示，新新的的卫卫生生体体制制改改革革目目标标是是：20102010年年实实现现我我国国对对WHO“WH

39、O“人人人人享享有有卫卫生生保保健健”的的承承诺诺，所所有有居居民民全全部部享享有有基基本本医医疗疗保保障障 ，这这也也意意味味着着政政府府对对国国民民做做出出了了“全全民民医医保保”的承诺。的承诺。根根据据第第三三次次国国家家卫卫生生服服务务调调查查结结果果显显示示，目目前前有有44.8%44.8%的的城城镇镇人人口口和和79.1%79.1%的的农农村村人人口口没没有有任任何何医医疗疗保保障障。应应该该说说一一个个负负责责任任的的政政府府是是不不可可以以漠漠视视民民间间苦苦痛痛的的，我我们们不不能能够够把把老老百百姓姓的的健健康康和和生生命命完完全全托托付付给给残残酷酷的的市市场场。因因此此

40、，“全全民民医医保保承承诺诺”等等于是政府给公众吃了一颗于是政府给公众吃了一颗“定心丸定心丸”。全面医保的理论之争目标上-人人享有基本医疗保障费用上-全民免费医疗范围上-全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险医患关系争论的焦点医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？医疗保障制度医患关系分析患患病人本

41、身 患者家属患者单位医医医生、护士、医技人员 医疗卫生事业的行政管理体制 国家财政投入 药品生产与流通体制 医患关系医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度医疗消费供求关系的特殊性医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝“丈夫拒签孕妇致死”事件讨

42、论事件是怎样发生的？夫妻二人的背景信息如何?孕妇究竟为什么会致死？这一事件透视出医保中的哪些问题？什么是城镇居民基本医疗保险什么是城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险（下称“居民医保”），是社会医疗保险的组成部分，具有强制性。它采取以政府为主导，居民个人（家庭）缴费为主、政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为减缓城镇居民的看病就医负担提供基本的医疗保险保障。并且，根据居民个人（家庭）就医的实际情况，制定了相应的门诊和住院政策。为什么要建立城镇居民基本医疗保为什么要建立城镇居民基本医疗保险险 长期以来，在城市生活的非就业人员、老年人、学生儿童以及城乡结合部的农民

43、游离在社会医疗保险体系外，他们看病就医缺乏最基本的保障。2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点，在这些弱势人群中逐步建立起居民医保制度。这一举措是贯彻十七大精神、落实科学发展观的具体体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求，是完善社会保障体系的迫切需要，将有助于逐步缓解“看病难、看病贵”，为最终实现基本医疗保险的城乡一体化铺路。居民医疗保险与职工医疗保险有何居民医疗保险与职工医疗保险有何区别区别（1）参保范围不同。城镇职工基本医疗保险（下称“职工医保”）的参保范围包括城镇所有用人单位的职工以及退休人员，而居民医保的参保范围包括未纳入居民医保制度的非从业城乡居民、灵活就业人员、进城务工

44、人员、学生儿童，以及经审核目前尚没有能力参加职工医保的困难企业职工。（2）资金的筹集方式不同。职工医保是由用人单位和职工个人双方共同缴费，而居民医保的资金筹集是以个人（家庭）缴费为主、财政补助为辅。（3）缴费要求不同。职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受医疗保险待遇，而居民医保不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。哪些人可以参加居民医疗保险哪些人可以参加居民医疗保险各县（市，区）内的下列居民，可以参加当地的居民医保：（1）高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有当地户籍或者父母一方具有当

45、地户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童（下称“学生儿童”）。（2）具有当地户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民（下称“城镇居民”）。（3）在当地具有稳定住所的乡镇企业职工或农转非人员，未参加户籍所在地的新农合或当地职工医保的，年满18周岁的农民（下称“农民”）。在异地退休后户籍迁入当地的人员，以及法定劳动年龄的个体工商户雇主及其雇工、灵活就业人员，应按照规定参加职工医保，不属于居民医保的参保范围。如何选择缴费档次如何选择缴费档次 城乡居民的缴费标准应依据当地医保局的文件为准。以杭州市为例，具体的缴费标准：

46、（1）少儿医保为每人每年500元，其中个人缴纳200元，其余部分由政府补贴。（2）大学生医保为每人每年240元，其中个人缴纳60元，财政补贴180元。财政补贴所需资金按照高校隶属关系，由同级财政安排。（3）其他城乡居民医保一档为每人每年1500元，其中个人缴纳500元，其余部分由政府补贴。居民为什么需要了解三大目录居民为什么需要了解三大目录居民医保的三大目录包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，每个目录都包含数量庞大的服务项目，这些服务项目是参保人就医后能否获得医疗费用报销的重要依据。居民医保与职工医保的三大目录一致。由于三大目录在运行一定的年度后会有调整，因此参保人要及时

47、查询参保地最新的三大目录，以便了解医保政策不予报销的服务项目和报销部分费用的服务项目，科学就医就诊。医疗费用的医保分类医疗费用的医保分类医疗费用的医保分类指将医疗费用分为基本医疗服务费用和非基本医疗服务费用。其中，基本医疗服务，取自三大目录内的服务项目，俗称“政策范围内的”医疗服务。基本医疗服务费用是临床的合规费用，又被分为甲类费用和乙类费用。其中，乙类费用参保人需首先自付一定的比例，然后和甲类费用一起按各参保地的政策规定进行报销。什么是非基本医疗服务什么是非基本医疗服务非基本医疗服务指三大目录外的服务项目，这些项目在“政策范围以外”。即使用非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品，诊疗项

48、目和医疗服务设施时，医保政策不予报销。例如购买中药饮片、做计划生育手术、镶牙、配眼镜以及住高档病房所产生的费用，都不予报销。定点医疗机构在提供医疗服务的过程中，因病情需要需开具非基本医疗服务项目的，要征得参保人同意。定点医疗机构有责任告知，参保人要现场签字确认，未签字的非基本医疗服务费用由定点医疗机构承担。“甲类药甲类药”与与“乙类药乙类药”报销上有报销上有什么区别什么区别 基本医疗保险药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”两类。其中“甲类目录”内的药品是由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，100%按照报销比例报销，俗称“甲类药”。“乙类目录”内的药品是可

49、供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类药”价格较高的药物，俗称“乙类药”。“乙类药”需由参保人首先自付，准确的首先自付比例请查询各参保地的政策规定。需要说明的是，国家基本药物目录中的治疗性药品全部被纳入基本医疗保险药品目录的“甲类目录”，“甲类目录”的药品不设首先自付且各地不得进行调整，从而保证国家基本药物的报销比例高于非基本药物。考虑到地方用药习惯的不同，各参保地对“乙类目录”可以在15%的范围内进行调整。什么是医疗保险的诊疗项目什么是医疗保险的诊疗项目 基本医疗保险的诊疗项目指在医疗服务的过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法以及报销相应的检查费、化验费、材料费和治疗费，而对高、精

50、、尖，价格贵的设备适当控制使用。例如，做PET-CT所产生的检查费用，医保政策不予报销。基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用，为什么？基本医疗保险基金不予