医学专题—六、缺血性脑血管病17748.ppt

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1、Company LOGO基于基于(jy)缺血性卒中病因和缺血性卒中病因和发病机制的干预策略发病机制的干预策略第一页，共四十四页。COMPANYLOGO广西中医学院附属瑞康医院广西中医学院附属瑞康医院广西中医学院附属瑞康医院广西中医学院附属瑞康医院(yyun)(yyun)神经内科一神经内科一神经内科一神经内科一区区区区Company Logo第二页，共四十四页。COMPANYLOGO脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病(f bng)(f bng)情况情况情况情况Company Logo第三页，共四十四页。COMPANYLOGO见怪不怪见怪不怪(jin gui b gu

2、i)的临床问题的临床问题脑梗死患者服用阿司匹林出现(chxin)复发，怎么办？13TIA病人使用抗血小板药仍频繁复发(f f)，可以溶栓治疗吗？2进展性卒中如何处理？抗凝？/降纤？/溶栓？Company Logo第四页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性脑卒中概念缺血性脑卒中概念(ginin)v是指局部脑组织因血液循环是指局部脑组织因血液循环(xu y xn hun)障碍，障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺血、缺氧而发生的软化坏死。Company Logo第五页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性脑卒中示意图缺血性脑卒中示意图Company Logo第六页，共四十四页。COMPA

3、NYLOGO灌注灌注(gunzh)成像成像Company Logo第七页，共四十四页。COMPANYLOGO危险危险(wixin)因素因素 v抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACLA）v静止静止(jngzh)性脑损害性脑损害 v无病状颈动脉狭窄无病状颈动脉狭窄 v滥用违禁药滥用违禁药 v高脂蛋白高脂蛋白a(Lpa)v年龄、年龄、高血压高血压、吸烟、吸烟、糖尿病糖尿病、高胆固醇血症、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和心室功能不全和TIA Company Logo第八页，共四十四页。COMPANYLOGO牢牢牢牢(lo lo

4、)树立一个信念树立一个信念缺血性卒中不是独立缺血性卒中不是独立(dl)的疾的疾病病是多种病因和发病机制构成是多种病因和发病机制构成的综合征的综合征Company Logo第九页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性卒中诊断缺血性卒中诊断(zhndun)病因病因(bngyn)诊断诊断病机诊断病机诊断(zhndun)Company Logo第十页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性卒中病因缺血性卒中病因(bngyn)缺血性卒中缺血性卒中动脉(dngmi)粥样硬化性心源性小血管病微血管病其他(qt)原因原因不明Company Logo第十一页，共四十四页。COMPANYLOGO发病发病(f

5、 bng)机制机制 闭塞(bs)低灌注(gunzh)栓塞动脉粥样动脉粥样硬化行脑硬化行脑梗死梗死栓子清除障碍TextText动脉源性栓塞穿支闭塞低灌注性脑梗死Company Logo第十二页，共四十四页。COMPANYLOGO动脉动脉(dngmi)粥样硬化性卒中的发病机制粥样硬化性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞混合型动脉粥样硬化性卒中Related Documents低灌注/栓子清除障碍Company Logo第十三页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性卒中病因缺血性卒中病因(bngyn)和病机和病机动脉(dngmi)粥样硬化性心源性小/微血管病其他(qt)原因原因不明

6、其他原因不明原因低灌注/栓子清除障碍动脉到动脉栓塞动脉粥样硬化穿支闭塞混合型不能查明原因能够原因不能归类缺血性卒中Company Logo第十四页，共四十四页。COMPANYLOGO急性卒中评价急性卒中评价(pngji)目的目的AA证实病人的损害是缺血性卒中，不是其证实病人的损害是缺血性卒中，不是其证实病人的损害是缺血性卒中，不是其证实病人的损害是缺血性卒中，不是其他神经系统疾病他神经系统疾病他神经系统疾病他神经系统疾病(jbng)(jbng)，尤其是脑出，尤其是脑出，尤其是脑出，尤其是脑出血血血血BB确定确定确定确定(qudng)(qudng)是否使用溶栓治是否使用溶栓治是否使用溶栓治是否使

7、用溶栓治疗疗疗疗C C识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症DD确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索急性卒中急性卒中评价目的评价目的Company Logo第十五页，共四十四页。COMPANYLOGO病史病史(bn sh)询问询问症状症状(zhngzhung)波动波动伴发疾病伴发疾病(jbng)/药物？药物？症状进展症状进展发病时间发病时间病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问Company Logo第十六页，共四十四页。COMPANYLOGO

8、症状症状(zhngzhung)和体征和体征 v进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位。可以引起有致命危险的颅内结构的移位。v大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫(pintn)，偏，偏身感觉减退与同向偏身感觉减退与同向偏盲盲。若主侧。若主侧(优势优势)半球受累半球受累及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和用症和/或感觉性忽视。或感觉性忽视。v颈内动脉闭塞引起大脑半球中央颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，外侧部位的梗死，临床症状

9、与大脑中动脉闭塞相同。临床症状与大脑中动脉闭塞相同。v大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍。碍。Company Logo第十七页，共四十四页。COMPANYLOGO症状症状(zhngzhung)和体征和体征v大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症。当优势半球发生梗死时可出现失读症。v椎椎-基底动脉系

10、统分支发生闭塞可引起基底动脉系统分支发生闭塞可引起(ynq)小脑，小脑，锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合。锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合。Company Logo第十八页，共四十四页。COMPANYLOGO诊断诊断(zhndun)（病因诊断（病因诊断(zhndun)前述）前述）v通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中，特别是在年龄超过中，特别是在年龄超过50岁，具有高血压或岁，具有高血压或糖尿糖尿病病史，或有史，或有动脉粥样硬化动脉粥样硬化体征，或已知患有可以体征，或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉产生栓塞的疾病的病人

11、中。颈部听诊到的颈动脉血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，但相关性不一定确切。但相关性不一定确切。v应进行各项实验室检查以明确应进行各项实验室检查以明确(mngqu)高血压，排高血压，排除贫血，血除贫血，血红细胞增多症红细胞增多症，高凝状态高凝状态以及各种感以及各种感染。应测定血脂，红细胞沉降率有助于排除染。应测定血脂，红细胞沉降率有助于排除血管血管炎炎。有感染。有感染梅毒梅毒高危因素者应作高危因素者应作VDRL试验。应试验。应作胸部作胸部X线摄片检查有无原发

12、的线摄片检查有无原发的肺肺部肿瘤与心血部肿瘤与心血管疾病，并且应该作心电图检查管疾病，并且应该作心电图检查 Company Logo第十九页，共四十四页。COMPANYLOGOTitle BackdropSlide BackdropPrint BackdropNECTCTACTA-5出血出血(ch xi)/肿瘤肿瘤血管血管(xugun)T2-WIMRADWIPWICTP缺血半暗带缺血半暗带辅助辅助(fzh)检查检查Company Logo第二十页，共四十四页。COMPANYLOGOCT及灌注及灌注(gunzh)成像成像Company Logo第二十一页，共四十四页。COMPANYLOGO灌注灌

13、注(gunzh)成像成像Company Logo第二十二页，共四十四页。COMPANYLOGO动脉动脉(dngmi)源性栓塞的诊断源性栓塞的诊断Company Logo第二十三页，共四十四页。COMPANYLOGO大脑中动脉大脑中动脉(dngmi)狭窄病人，皮层微小梗死灶特狭窄病人，皮层微小梗死灶特点及代表意义点及代表意义Company Logo第二十四页，共四十四页。COMPANYLOGO动脉动脉-动脉栓塞脑结构动脉栓塞脑结构(jigu)特点特点Company Logo第二十五页，共四十四页。COMPANYLOGO大脑中动脉狭窄，交界大脑中动脉狭窄，交界(jioji)区梗死特点及意义区梗死特

14、点及意义Company Logo第二十六页，共四十四页。COMPANYLOGO鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断晕厥蛛网膜下腔出血有tod麻痹的局灶性癫痫神经感染偏头痛肿瘤低血糖脑外伤癔病多发性硬化中毒周围性眩晕Company Logo第二十七页，共四十四页。COMPANYLOGO疑似急性疑似急性(jxng)缺血性卒中的评价缺血性卒中的评价所有病人选择性病人脑CT（MRI）肝功能检查ECG毒物筛查血常规血酒精测定血生化妊娠试验凝血象氧饱和度或动脉血气分析（怀疑低氧血症）EEG（怀疑癫痫）腰穿（怀疑SAH，且CT未发现出血）Company Logo第二十八页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性

15、卒中处理缺血性卒中处理(chl)时间策略时间策略0-4.5小时小时(xi(xiosh)osh)4.5-9小时小时(xi(xiosh)osh)9小时以上小时以上识别是否卒中识别是否卒中CT判定是否溶栓判定是否溶栓静脉静脉rt-PA多模式影像学多模式影像学判定有无可抢救判定有无可抢救组织组织适合病例溶栓适合病例溶栓全面检查充分评估卒中病因和病机判定分层诊断和处理Company Logo第二十九页，共四十四页。COMPANYLOGO溶栓适应症溶栓适应症v1、年、年龄龄18-80岁岁；v2、临临床明确床明确诊诊断缺血性卒中，且造成明确的神断缺血性卒中，且造成明确的神经经功能障碍（功能障碍（NIHSS评

16、分评分4分）；分）；v3、症状、症状(zhngzhung)开始出现至静脉干预时间开始出现至静脉干预时间4.5小时；小时；v4、卒中症状持续至少、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显分钟，且治疗前无明显改善；改善；v5、患者或其家属对静脉溶栓的收益、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同风险知情同意。意。Company Logo第三十页，共四十四页。COMPANYLOGO超过溶栓时间超过溶栓时间(shjin)的再灌注治疗的再灌注治疗急诊支架急诊支架(zhji)(zhji)扩容治疗扩容治疗机械机械(jxi)(jxi)取栓取栓NeuroflowNeuroflow低灌注/栓子清除下降大动脉栓塞性

17、卒中其他卒中Company Logo第三十一页，共四十四页。COMPANYLOGO有意义有意义(yy)的结论的结论v氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉狭窄的栓子狭窄的栓子(shun z)v氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以有效减少微栓子信号有效减少微栓子信号v联合治疗显著减少治疗联合治疗显著减少治疗7天内再发卒中的危险天内再发卒中的危险Company Logo第三十二页，共四十四页。COMPANYLOGO临床临床(ln chun)建议建议Company Logo第三十三页，共四十四页。COMPA

18、NYLOGO缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jir)(jir)治疗治疗治疗治疗缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jir)(jir)治疗治疗相关解剖相关解剖椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉(dngmi)(dngmi)主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓Company Logo第三十四页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jir)(jir)治疗治疗支架增增 加加 脑脑 组组 织织 血血 供供 支架预防斑块及其附着预防斑块及其附着血栓脱落血栓脱落Compan

19、y Logo第三十五页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jir)(jir)治疗治疗AA有症状或无症状的颈内动脉有症状或无症状的颈内动脉有症状或无症状的颈内动脉有症状或无症状的颈内动脉(dngmi)(dngmi)狭窄狭窄狭窄狭窄BB狭窄狭窄狭窄狭窄(xizhi)(xizhi)率率率率 70%70%；C C无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕DD无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲适应症适应症Company Logo第三十六页，共四十四页。CO

20、MPANYLOGO动脉动脉(dngmi)源性卒中的一级预防源性卒中的一级预防v针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，控制控制肥胖肥胖和血脂异常，治疗和血脂异常，治疗(zhlio)高血压、糖尿病，高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等改变不良饮食习惯等 Company Logo第三十七页，共四十四页。COMPANYLOGO动脉动脉(dngmi)源性卒中的二级预防源性卒中的二级预防危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1既往心肌梗死1其它心脏病(除外心梗或房颤)1外周动脉疾病1既往TIA或缺血性卒中病史1吸烟1糖尿病1最高分值9Essen卒中风险(fng

21、xin)评分(ESRS)Company Logo第三十八页，共四十四页。COMPANYLOGO缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防(yfng)卒中复发卒中复发(f f)风险风险危险危险(wixin)分层分层治疗方案治疗方案4%/年年极高危组极高危组极高危组极高危组(7-9(7-9分分分分)高危高危高危高危(3-6(3-6分分分分)中危中危中危中危(0-2(0-2分分分分)2.6时启用他汀标准他汀降压个性化1.降压达标2.谨慎降压首选CCB降压达标，首选CCB,合并糖尿病和代谢综合症时首选ARB降压达标，ACEI/CCB/ARB/利尿剂Company Logo第四十页，共四十四页。COMPA

22、NYLOGO领跑卒中领域领跑卒中领域(ln y)Company Logo第四十一页，共四十四页。COMPANYLOGO责任责任(zrn)铸就辉煌铸就辉煌Company Logo第四十二页，共四十四页。Company LOGO第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结基于缺血性卒中病因和。年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和TIA。证实病人的损害是缺血性卒中，不是其他(qt)神经系统疾病，尤其是脑出血。进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位。颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同。可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍第四十四页，共四十四页。