医学专题—床边血液滤过1674.ppt

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1、血液(xuy)(xuy)净化 张琳第一页，共六十一页。血液(xuy)(xuy)净化把患者的血液引出身体外并通过一种净化(jnghu)(jnghu)装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液治疗疾病的目的第二页，共六十一页。临床(ln chun(ln chun)常用持续血液净化技术方式持续性动静脉血液(xuy)(xuy)滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）第三页，共六十一页。动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF

2、）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液(xuy)(xuy)滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)第四页，共六十一页。血液(xuy)(xuy)净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流(duli)(duli)Convection吸附 Adsorption第五页，共六十一页。弥散(msn)(msn)经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散(kusn)(kusn)，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第六页，共六十一页。对流(duli)(duli)在跨膜压（TMP）的作用下，液体从

3、压力(yl)(yl)高的一侧通过半透膜向压力(yl)(yl)低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第七页，共六十一页。弥散与对流(duli)(duli)的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定(wndng)(wndng)因此，临床中多使用血液滤过模式第八页，共六十一页。吸附(xf)(xf)溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌

4、流(un li)un li)等模式中第九页，共六十一页。清除(qngch)(qngch)物质范围 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换(zhhun)(zhhun)双重滤过双重滤过 血液吸附血液吸附 血球血球 血脂血脂 大分子大分子 免疫免疫(mi(miny)ny)球蛋白球蛋白 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 中分子中分子 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 小分子小分子 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水第十页，共六十一页。血液透析血液滤过血液灌流血浆(xujing)(xujing)

5、置换双重滤过血液吸附 血球血球 血脂血脂 大分子大分子 免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物(yow)(yow)中分子中分子 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 小分子小分子 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水第十一页，共六十一页。血液透析血液滤过血液灌流血浆置换(zhhun)(zhhun)双重滤过血液吸附 血球血球 血脂血脂 大分子大分子 免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物(yow)(yow)中分子中分子 胆红

6、素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 小分子小分子 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水第十二页，共六十一页。血液透析血液滤过(l(l u)u)血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血球 血脂血脂 大分子大分子 免疫免疫(mi(miny)ny)球蛋白球蛋白 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 中分子中分子 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 小分子小分子 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水第十三页，共六十一页。持续(chx)(chx)静脉-静脉性 血液滤过 CVVH第十四页，共六十一页。原理(yunl(yunl)血液滤过

7、对流：在压力的作用下，溶质随溶液(rngy)(rngy)作 同方向运动。压力：膜两侧的压力差。分子量、浓度梯度不影响溶质的运动。第十五页，共六十一页。原理(yunl(yunl)血液滤过是：模仿肾脏的工作(gngzu)(gngzu)肾脏主要的工作 肾小球滤过 肾小管重吸收和再分泌 内分泌功能 第十六页，共六十一页。原理(yunl(yunl)肾小球滤过 血液(xuy)(xuy)经入球小动脉，进入毛细血管从，在动脉压的作用下，产生滤过作用。产生的滤过液：即原尿肾小管重吸收和再分泌 对原尿进行处理的过程第十七页，共六十一页。肾小球工作(gngzu)(gngzu)原理第十八页，共六十一页。原理(yunl

8、(yunl)模仿肾小球的工作原理 将患者的血液(xuy)(xuy)通过连接管道直接引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出。第十九页，共六十一页。血液滤过（Hemofiltration，HF）是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌(fnm)(fnm)功能，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分 相似的液体，来替代肾小管的功能。第二十页，共六十一页。血液滤过(l(l u)u)的工作原理第二十一页，共六十一页。血管(xugu(xugu n)n)通路的建立直接动、静脉血管(xugu(xugu n)n)穿刺中心静脉置管：单针双腔管第二十二页，共六十一

9、页。血管通路(tngl)(tngl)的建立中心静脉置管的部位(bwi)(bwi)颈内静脉锁骨下静脉股静脉第二十三页，共六十一页。抗凝剂的使用(sh(sh yng)yng)应用目标保证净化治疗正常进行避免出血(ch xi)(ch xi)的并发症最小剂量第二十四页，共六十一页。前置换(zhhun)(zhhun)第二十五页，共六十一页。后置换(zhhun)(zhhun)第二十六页，共六十一页。治疗参数(cnsh)(cnsh)的设置和调整置换液输入途径 后置换：效率高，但较前置换易发生凝血，堵塞(d(ds)s)滤器。前置换：效率较后置换低，不易发生凝血。第二十七页，共六十一页。治疗参数(cnsh)(c

10、nsh)的设置和调整血流量 从体内引血的速度。对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节(tioji)(tioji)。血流量在一定程度上决定置换量。100-200ml/min第二十八页，共六十一页。治疗参数的设置(shzh)(shzh)和调整置换量 置换液进入体内的速度。是持续性血液净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质的清除。决定治疗的效果。根据(gnj)(gnj)血流量和治疗的需要来决定。第二十九页，共六十一页。治疗参数的设置(shzh)(shzh)和调整超滤量 清除体内液体的速度。根据患者液体平衡情况(qngkung)(qngkung)、当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定。第三十

11、页，共六十一页。置换(zhhun)(zhhun)液的配置置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、钠、钾、钙、镁、碳酸氢等。原则上根据细胞外液的成分来配置(pizh)(pizh)。根据病人具体情况加以调整。第三十一页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)过程中的监测心率血压(xuy)(xuy)酸碱、电解质 较易发生紊乱，须密切监测。凝血功能第三十二页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)过程中的监测 PAPA（动脉压）（动脉压）PVPV（静脉压）（静脉压）PBEPBE（滤前压）（滤前压）PD1PD1（补液压）（补液压）PD2PD2（超滤压）（超滤压）TMPTMP（跨膜压）（跨膜压）跨

12、膜压（跨膜压（TMP)TMP)不能直接不能直接(zhji)(zhji)测出，是计算出的测出，是计算出的 TMP TMP1/2(PBE+PV)-PD21/2(PBE+PV)-PD2第三十三页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警动脉压过低（原因）血流量太大；管路扭折中心静脉置管移位、贴壁、阻断(z(z dun)dun)；患者烦躁报警设置不当第三十四页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警动脉压过低（处理）调整血流量检查管路检查和调整置管,镇静重新设置(shzh)(shzh)报警范围第三十五页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警静

13、脉压过高（原因）血流量太大；管路扭折中心静脉置管移位、贴壁、阻断；患者烦躁报警(bo j(bo jng)ng)设置不当第三十六页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警静脉压过高（处理）调整(tiozhng)(tiozhng)血流量检查管路检查和调整置管，镇静重新设置报警范围第三十七页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警静脉压过低（原因）血流量太小管路接头(ji tu)(ji tu)脱落、分离压力保护罩或液面调节系统有漏第三十八页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警静脉压过低（处理）调整血流检查管路(u un l)n l)检查

14、压力保护罩或液面调节系统第三十九页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警滤前压过高（原因(yunyn)(yunyn)）血流量太大前置换量太大管路扭折滤器有凝血第四十页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警滤前压过高（处理）调整血流量调整前置换量检查(ji(jinch)nch)管路增加抗凝剂用量或更换滤器第四十一页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警跨膜压过高（原因）置换量太大滤器效能(xionng)(xionng)降低第四十二页，共六十一页。常见(chn jin)(chn jin)的报警跨膜压过高（处理）调整置换(zhhun)

15、(zhhun)量更换滤器或增加抗凝剂第四十三页，共六十一页。并发症技术(jsh)(jsh)并发症临床并发症第四十四页，共六十一页。技术(jsh)(jsh)并发症血管通路血流不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞(shuns)(shuns)水电解质失衡滤器功能丧失第四十五页，共六十一页。临床(ln chun(ln chun)并发症 出血与血栓出血与血栓 感染和败血症感染和败血症 过敏反应过敏反应 低温低温 营养丢失营养丢失 血液净化不充分血液净化不充分 低血压、低血容量低血压、低血容量 清除清除(qngch)(qngch)药物所至的并发症药物所至的并发症第四十六页，共六十一页。缺点(qu

16、di(qudi n)n)需要连续监护，工作量增多需要连续使用抗凝剂病人需要制动(zh dn(zh dn)费用大第四十七页，共六十一页。病例(bngl)(bngl)分析3B-5床 崔桂敏 女 67岁2013年10月23日入院主要(zh(zh yo)yo)诊断：心功能不全第四十八页，共六十一页。现病史(bn(bn sh sh)3年前开始出现间断胸闷、喘憋，活动后及夜间发作，伴心悸、双下肢水肿，活动耐量逐渐下降，外院诊为“心功能不全”，间断口服药物治疗。3天前无明显诱因上述症状再发，呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)不能平卧，伴双下肢水肿，于外院住院治疗，无明显好转，遂就诊于我院急

17、诊，以“心功能不全”收入CCU。第四十九页，共六十一页。既往(j w(j w n n)史高血压病史(bn(bn sh sh)20余年。2型糖尿病史(bn(bn sh sh)18年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病周围神经病变5年。第五十页，共六十一页。目前(mqin)(mqin)情况目前饮食、睡眠(shumin)(shumin)、大便均正常第五十一页，共六十一页。目前(mqin)(mqin)治疗特级护理心电监护持续(chx)(chx)吸氧保留尿管第五十二页，共六十一页。目前(mqin)(mqin)治疗阿司匹林肠溶片 100mg QD阿魏酸哌嗪(pai qn)(pai qn)100mg TID

18、尿毒清颗粒（自备）1袋 TID碳酸氢钠 1g TID药用碳片 900mg TID第五十三页，共六十一页。目前(mqin)(mqin)治疗托拉塞米 20mg BID盐酸(yn sun)(yn sun)氨溴索 30mg TID人血白蛋白 10g QD第五十四页，共六十一页。特殊(tsh)(tsh)检查10-24超声提示：中量心包(xnbo)(xnbo)积液，左室扩大，主动脉瓣中度关闭不全，二尖瓣轻中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全10-25和10-27胸片提示双侧胸腔积液，心影增大10-25和10-29日各抽出胸腔积液968ml与490ml第五十五页，共六十一页。异常(ychng)(ychng)化验

19、血肌酐血肌酐尿素氮尿素氮血色素血色素白细胞白细胞中性中性血小板血小板白蛋白白蛋白10-2510-25467.4467.422.1422.14989810.5610.5689.489.432332310-2610-26181.2181.28.68.681818.278.2779.979.9272272303010-2710-27228.9228.99.99.987879.759.7579.779.728828810-2810-28341.8341.81414797910.8910.8974.374.327527526.526.510-2910-29275.9275.912.312.371718.

20、48.4707026226225.825.8第五十六页，共六十一页。护理(hl(hl)要点 生命体征监测，重点生命体征监测，重点(zhngdi(zhngdin)n)血压监测，尤其是血滤时血压监测，尤其是血滤时 管路管路第五十七页，共六十一页。第五十八页，共六十一页。第五十九页，共六十一页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结血液净化。化学药物 中分子(fnz)。尿素氮 小分子(fnz)。尿素氮 小分子(fnz)。压力：膜两侧的压力差。在动脉压的作用下，产生滤过作用。前置换：效率较后置换低，不易发生凝。3B-5床 崔桂敏 女 67岁。2型糖尿病史18年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全、糖尿病周围神经病变5年。阿司匹林肠溶片 100mg QD。阿魏酸哌嗪 100mg TID第六十一页，共六十一页。