医学专题—危重病营养支持27036.ppt

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1、危重病人营养危重病人营养(yngyng)(yngyng)支持支持 中国人民解放军急救中国人民解放军急救中国人民解放军急救中国人民解放军急救(jji)(jji)医学中心医学中心医学中心医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣严鸣严鸣严鸣第一页，共四十六页。一一、有有关关(yugun)(yugun)危危重重病病营营养养的的新新进进展展第二页，共四十六页。应激状态下能量应激状态下能量(nngling)(nngling)供给供给适适当当减减少少供供能能，增增加加能能源源物物质质的的输输入入可可带带来来不不同

2、同程程度度副副反反应应（如如肝肝功功损损害害、高高血血糖糖等等），应充分利用机体应充分利用机体(jt)自身的脂肪能源自身的脂肪能源注注意意营营养养物物质质全全面面补补充充，主主动动补补充充维维生生素素、微量元素、谷氨酰胺等微量元素、谷氨酰胺等第三页，共四十六页。生长因子的应用生长因子的应用(yngyng)(yngyng)各各种种生生长长因因子子在在营营养养支支持持(zhch)(zhch)治治疗疗中中日日趋趋增增多，尤其危重病人的营养支持多，尤其危重病人的营养支持(zhch)(zhch)治疗治疗提倡提倡(tchng)(tchng)肠内营肠内营养养第四页，共四十六页。关于关于(guny)(guny

3、)肠外营养肠外营养 输入途径：周围及中心静脉输入途径：周围及中心静脉 PN致肝功异常原因有多种：致肝功异常原因有多种：营营养养物物质质缺缺乏乏、摄摄入入过过量量、存存在在感感染染(gnrn)(gnrn)、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等第五页，共四十六页。二、营养支持二、营养支持(zhch)(zhch)治疗中的监测治疗中的监测第六页，共四十六页。对治疗效果对治疗效果(xiogu)(xiogu)的监测的监测体重体重 三头肌皮肤折褶厚度三头肌皮肤折褶厚度(hud)(hud)上臂中点肌肉周径上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 肌肝肌肝/身高指数身高指数 氮平衡

4、氮平衡 蛋白质测定等蛋白质测定等第七页，共四十六页。对并发症的监测对并发症的监测(jin c)体温体温 要要注注意意TPNTPN支支持持病病人人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)的的体体温温，以以便便及及时时了解感染并发症了解感染并发症 2424小时出入量小时出入量 了了解解体体液液的的平平衡衡情情况况，尤尤其其是是每每日日记记录录尿尿量量及胃肠液的丢失及胃肠液的丢失第八页，共四十六页。s每日液体的输入每日液体的输入(shr)(shr)(shr)(shr)情况情况一一般般要要求求是是每每日日液液量量在在2424小小时时内内均均匀匀输输入入，在在用用输输液液泵泵控控制制时时

5、，比比较较容容易易做做到到，短短时时间间内内大大量量进进入入营营养养液液会会造造成成血血液液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)的高糖高渗状态的高糖高渗状态第九页，共四十六页。s微生物培养微生物培养(piyng)(piyng)(piyng)(piyng)配制液体的空气配制液体的空气(kngq)(kngq)(kngq)(kngq)净化台及周围空气净化台及周围空气(kngq)(kngq)(kngq)(kngq)采样作细菌、霉菌培养，要求每月采样作细菌、霉菌培养，要求每月1 1次次导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周菌培养，每周2 2次次第十页，共四十

6、六页。当当有有发发热热，怀怀疑疑与与TPNTPN有有关关时时，应应立立即即取取营营养养瓶瓶残残液液、病病人人血血液液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)送送细细菌、霉菌培养菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养必要时作厌氧菌培养第十一页，共四十六页。s胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)(dnnng)(dnnng)B B超超要求每周要求每周1 1次，必要时每周次，必要时每周2 2次次主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定结合有关生化检查评定(pngdng)(pngdng)(pngdng)(pngdng)肝胆系统损肝胆系统损害及淤胆情况害及淤胆情

7、况第十二页，共四十六页。s血气血气(xuq)(xuq)(xuq)(xuq)分析分析了了解解酸酸碱碱紊紊乱乱情情况况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)一一般般情情况况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)下每周下每周2 2次次有明显异常时则应作严密监测有明显异常时则应作严密监测第十三页，共四十六页。s血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)常规常规包包括括红红细细胞胞计计数数、血血小小板板计计数数、白白细细胞计数加分类胞计数加分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)等，每周等，每周l l一一2 2

8、次次有感染情况时，急查白细胞有感染情况时，急查白细胞第十四页，共四十六页。s血糖血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)、尿糖、尿糖一一般般情情况况下下，血血糖糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)每每周周2 23 3次次，尿尿糖每日糖每日2 2次次当当病病人人处处于于不不稳稳定定状状态态或或有有应应激激等等情情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数况时，应增加血糖及尿糖的测定次数第十五页，共四十六页。s血清血清(xuqng)(xuqng)(xuqng)(xuqng)渗透压渗透压正常值：正常值：(儿童儿童)2.0)2.0285mmol285mmolL L (成

9、人成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)285)285295mmol295mmolL L当怀疑有高渗情况时应作测定当怀疑有高渗情况时应作测定第十六页，共四十六页。s血清血清(xuqng)(xuqng)(xuqng)(xuqng)电解质电解质包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常通常(tngchng)(tngchng)(tngchng)(tngchng)情况下，每周测定情况下，每周测定2 2次次电解质有明显紊乱时，则应勤测，必电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日要时每日2 2次次第十七页，共四十六页。s血清血清(xuqng)(x

10、uqng)(xuqng)(xuqng)微量元素及维生素微量元素及维生素不一定列为常规监测不一定列为常规监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)，只是在怀，只是在怀疑有缺乏症时作测定疑有缺乏症时作测定第十八页，共四十六页。s肝功能测肝功能测定定包括总胆红素、直接包括总胆红素、直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)胆红素、胆红素、GPTGPT、GOTGOT、AKPAKP等项等项要求每周要求每周l l一一2 2次次第十九页，共四十六页。s血脂测定血脂测定(cdng)(cdng)(cdng)(cdng)主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)包括总胆固

11、醇、包括总胆固醇、甘油三酯、低甘油三酯、低密度脂蛋白密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白-胆胆固醇等固醇等可每周或每可每周或每2 2周测周测1 1次次第二十页，共四十六页。s其他其他(qt)(qt)血清血清(xuqng)(xuqng)氨基酸分析氨基酸分析必需脂肪酸必需脂肪酸血氨血氨尿电解质等尿电解质等第二十一页，共四十六页。三、全肠外营养三、全肠外营养(yngyng)(yngyng)支持支持第二十二页，共四十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)的适应症的适应症凡是营养不良或有营养不良可能，并且凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能无胃肠道功能(gngn

12、ng)(gngnng)的患者都是肠外营养的患者都是肠外营养的适应症的适应症第二十三页，共四十六页。临床临床(ln chun)(ln chun)上常见的肠外营养指征有：上常见的肠外营养指征有：术后至少有术后至少有术后至少有术后至少有4-54-5天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症 消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏损伤(snshng)(snshng)败血症败血症败血症败血症 大

13、面积烧伤大面积烧伤 炎性肠道疾病炎性肠道疾病第二十四页，共四十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)成份与制剂：成份与制剂：氮的来源：氮的来源：肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液氨基酸溶液 人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有2020种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成 12种种由由人人体体合合成成(hchng)(hchng)，为为人人体体非非必必需需氨氨基基酸酸 8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供种为人体必需氨基酸，必需由外界提供 氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%第二十五页，

14、共四十六页。氨基酸溶液氨基酸溶液(rngy)(rngy)中应含中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成 肝功能衰竭者，酪氨酸和半月肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合光氨酸合成减少成减少第二十六页，共四十六页。原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据根据(gnj)(gnj)患者的需要而定患者的需要而定通常：通常：男：每天男：每天12-16克的氮提供克的氮提供 女：每天女：每天 8-12克的氮提供克的氮提供第二十七页，共四十六页。碳水化合物碳水化合物肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖肠外营养中最佳碳水化合

15、物应是葡萄糖葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量能量(nngling)(nngling)来源，但现已证明有许多的缺来源，但现已证明有许多的缺点：点：第二十八页，共四十六页。高血糖高血糖 肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 产生大量产生大量(dling)(dling)的的C02 消耗大量的消耗大量的02 尤其是败血症患者尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 通常提供通常提供200-250克的葡萄糖，产生克的葡萄糖，产生1000KEAL第二十九页，共四十六页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂乳剂目前临床目前临床(ln chun)(ln chun)

16、上有多种的脂肪乳剂上有多种的脂肪乳剂如：力能、力保脂宁等如：力能、力保脂宁等第三十页，共四十六页。在在肠肠外外营营养养中中提提供供脂脂肪肪和和糖糖双双重重非非蛋蛋白能量具有多个白能量具有多个(du)(du)优点：优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到的省氮效应，为达到(d do)(d do)氮平衡上消耗氮平衡上消耗的能量相对较少的能量相对较少第三十一页，共四十六页。能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，能避免单

17、独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外另外CO2产生减少，减轻组织产生减少，减轻组织(zzh)(zzh)负荷负荷水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏第三十二页，共四十六页。维生素维生素是维持正常组织功能是维持正常组织功能(gngnng)(gngnng)所必需的物质，所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用的作用制剂有水乐维他（制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他）、维他利匹特（利匹特（Vitali

18、pidN）第三十三页，共四十六页。微量元素微量元素微量元素占人体总重量的微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要(zhngyo)(zhngyo)有关有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分是每天必须营养成分第三十四页，共四十六页。四、全营养四、全营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)混合液的配混合液的配制制第三十五页，共四十六页。全营养全营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)混

19、合液的优点：混合液的优点：简简化化了了肠肠外外营营养养步步骤骤，减减少少输输注注管管道，减轻监护工作量道，减轻监护工作量 应应用用3 3升升输输液液袋袋，输输液液时时无无需需空空气气进进入入容容器器中中，减减少少了了营营养养液液污污染染，避免气栓的发生避免气栓的发生 各种营养物质同时均匀地输入体内各种营养物质同时均匀地输入体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)，其体内，其体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)利用更好利用更好第三十六页，共四十六页。各种营养物质混合后相互稀释，浓度降各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的低，减少了与高浓度

20、葡萄糖输注相关的并发症并发症 胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉周静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)行肠外营养治疗的机会行肠外营养治疗的机会第三十七页，共四十六页。TNATNA液的配制液的配制(pizh)(pizh)方法：方法：配制应按下列程序配制应按下列程序(chngx)(chngx)(chngx)(chngx)：将将电电解解质质、微微量量元元素素、胰胰岛岛素素加加入入葡葡萄萄糖糖或或氨基酸液中氨基酸液中 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中第三十八页

21、，共四十六页。脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中剂中 将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经分别经TNATNA容器容器(3(3升输液袋升输液袋)的三个输入口先的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂 配制应不间断地一次完成，并不断加以摇配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合动使混合(hnh)(hnh)(hnh)(hnh)均匀均匀第三十九页，共四十六页。TNATNA液的配制液的配制(pizh)(pizh)(pizh)(pizh)标准一般为：标准一般为：氨氨

22、基基酸酸、葡葡萄萄糖糖、脂脂肪肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)乳乳剂剂的的容容量量比为比为211 211 或或 210.5 210.5 总容量大于总容量大于1.51.5升升 混混合合液液中中葡葡萄萄糖糖的的最最终终浓浓度度为为10102020第四十页，共四十六页。经中心经中心(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)静脉肠外营养常用配方：静脉肠外营养常用配方：1.基本配方基本配方:满足成人满足成人(70公斤公斤)生理需要生理需要 液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白非蛋白非蛋白非蛋白(dnbi)(dnbi)热热热热 氮氮氮氮

23、(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.47%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 25025%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel

24、N 1支支支支 1 1支支支支 合计合计合计合计 2500 2500 2500 9.4 250 100 2500 2500 2500 9.4 250 100第四十一页，共四十六页。2.配方配方A:适合一般适合一般(ybn)(ybn)分解代谢的患者分解代谢的患者,如如:胃肠道术胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(

25、Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.58.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 25025%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophoos 1Glycophoos 1支支支支 合计合计合计合计 2500

26、2350 2000 13.5 250 2500 2350 2000 13.5 250 100第四十二页，共四十六页。3.3.配方配方配方配方(pi fng)(pi fng)B B：适合对液体摄入量有限的患者，如：适合对液体摄入量有限的患者，如：适合对液体摄入量有限的患者，如：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。心功能不全、心衰、肺水肿等患者。液体液体液体液体(yt)(yt)量量量量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)

27、(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 10020%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.47%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 12550%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Glycophos 1Glycophos

28、1支支支支 合计合计合计合计 1750 1750 1500 9.4 125 1750 1750 1500 9.4 125 100第四十三页，共四十六页。4.4.配方配方配方配方(pi fng)(pi fng)C C：适合高分解代谢的患者，如：多发性：适合高分解代谢的患者，如：多发性：适合高分解代谢的患者，如：多发性：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。液体量液体量液体量液体量 总热卡总热卡总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热非蛋白热非蛋白热 氮氮氮氮(g)(g)糖糖糖糖(g)(

29、g)脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)(ml)(Kcal)(ml)(Kcal)卡卡卡卡(Kcal)(Kcal)20%Intralipid 750 1500 1500 15020%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%Novamin1000 460 1811.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 25050%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1SoluVitN 1瓶瓶瓶瓶 Vitalipid 1Vitalipid 1支支支支 Addamel N 1Addamel N 1支支支支 Gl

30、ycophos 1Glycophos 1支支支支 合计合计合计合计 2250 2960 2500 18 250 150 2250 2960 2500 18 250 150 注：注：注：注：维生素和微量元素可根据患者的实际维生素和微量元素可根据患者的实际维生素和微量元素可根据患者的实际维生素和微量元素可根据患者的实际(shj)(shj)情况酌情加减；电解质可根据情况酌情加减；电解质可根据情况酌情加减；电解质可根据情况酌情加减；电解质可根据患者的实际患者的实际患者的实际患者的实际(shj)(shj)情况酌情加减。情况酌情加减。情况酌情加减。情况酌情加减。第四十四页，共四十六页。SUMMARYWe

31、have discussed the topic about monitoring and support of nutrition.First I have introduced you the advance and lately issues about nutrient therapy,then focused on monitoring indexes during nutritional treatment,such as therapeutic effect and complication caused.Meanwhile I have shown you how to app

32、ly total parenteral nutrition and prescript total nutrient admixture and what you should care for.Finally I briefly narrate the importance and instruction of total enteral nutrition.第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结危重病人营养支持。了解酸碱紊乱情况一般情况下每周2次。12种由人体合成，为人体非必需氨基酸。制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他利匹特（VitalipidN）。脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中。2.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗(hu lio)患者，创伤及烧伤患者。SUMMARY第四十六页，共四十六页。