医学专题—恶心、呕吐-呕血、便血7058.ppt

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1、恶心(xn)呕吐u恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；u呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出(pi ch)体外的现象。第一页，共十六页。恶心恶心(xn)(xn)与呕吐与呕吐 恶恶心心常常为为呕呕吐吐的的前前驱驱症症状状，但但也也可可单单独独出出现现(chxin)(chxin)。呕呕吐吐可可将将有有害害物物由由胃胃排排出出，从从而而起起到到保保护护作作用用。但但持持久久而而剧剧烈烈的的呕呕吐吐，可可引引起起失失水水、电电解解质质紊紊乱乱、代代谢性碱中毒及营养障碍。谢性碱中毒及营养障碍。第二

2、页，共十六页。常见病因常见病因（一）（一）反射性性呕吐反射性性呕吐1 1咽咽部部遭遭受受刺刺激激时时(咽咽部部炎炎症症、咳咳嗽嗽、吸吸烟烟等等)，常常易易发发生生呕呕吐吐。此此外外，心心肌肌梗梗死死、犀犀利衰竭、休克、泌尿系结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、青光眼等也可引起呕吐。利衰竭、休克、泌尿系结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、青光眼等也可引起呕吐。2.2.胃胃源源性性呕呕吐吐 当当胃胃粘粘膜膜受受到到化化学学或或机机械械性性刺刺激激（如如急急性性胃胃炎炎、胃胃癌癌等等）或或胃胃过过度度充充盈盈（幽幽门门梗梗阻阻）时时即即可可发发生生呕呕吐吐。此此种种呕呕吐吐，常常先先有有恶恶心心、流流涎涎等

3、等前前驱驱症症状状，吐吐后后觉觉胃胃部部舒舒适适或或胃胃痛痛缓缓解解，胃胃炎炎、胃胃癌癌病病人人呕呕吐吐多多发发生生在在食食后后不不久久，呕呕吐吐量量不不多多；幽幽门门梗梗阻阻病病人人呕呕吐吐常常发发生生在在进进食食6 68 8小小时时以以上上，可可吐吐出出发发酵酵的的前前一一餐餐至至隔隔日日的的宿宿食，呕吐量较多。食，呕吐量较多。3 3腹腹部部疾疾病病(jbng)(jbng)引引起起的的反反射射性性呕呕吐吐 各各种种急急腹腹症症如如肠肠梗梗阻阻、腹腹膜膜炎炎、阑阑尾尾炎炎、胆胆道道及及胰胰腺腺疾疾病病(jbng)(jbng)，因因刺刺激激迷迷走走神神经经纤纤维维引引起起反反射射性性呕呕吐吐常

4、常有有恶恶心心。此此种种呕呕吐吐胃胃已已排排空空，但但呕呕吐动作仍不停止。吐动作仍不停止。第三页，共十六页。常见病因常见病因（二）（二）中枢性呕吐中枢性呕吐 中中枢枢性性呕呕吐吐为为突突然然发发生生的的喷喷射射状状呕呕吐吐，吐吐前前无无恶恶心心(xn)xn)、吐吐后后无无不不适适，与与进进食食和和食食物物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1 1颅颅内内压压增增高高 呕呕吐吐往往往往于于头头痛痛剧剧烈烈时时出出现现，尤尤易易发发生生于于从从卧卧位位坐坐起起时时，见见于于脑脑炎炎、脑脑膜膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。炎及脑肿瘤，常为喷射状。2 2药药物物或或毒毒素素直直接

5、接刺刺激激呕呕吐吐中中枢枢 如如吗吗啡啡、尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮中中毒毒、低低钠钠、低低钾钾状状态态，以以及及妊妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（三）（三）精神性呕吐精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。本病往往是慢性顽固

6、性呕吐，常不影响摄食和营养状况。第四页，共十六页。临床表现u1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等；u2.呕吐与进食的关系：进餐时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起呕吐腹泻；u3.呕吐的特点u4、呕吐物的性状u5.呕吐对机体(jt)的影响第五页，共十六页。伴随(bn su)症状u1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；u2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；u3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；u4、伴听力障碍、眩晕及眼球(ynqi)震颤等多见于前庭器官疾病；u5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。第六页，共十六页

7、。恶心恶心(xn)呕吐的问诊要点呕吐的问诊要点（一）起病情况、相关病史（一）起病情况、相关病史（二）临床（二）临床(ln chun)(ln chun)特点特点（三）影响因素（三）影响因素（四）诊疗经过（四）诊疗经过（五）伴随症状（五）伴随症状第七页，共十六页。呕呕 血血uu呕血呕血呕血呕血(hematemesis)hematemesis)hematemesis)hematemesis)是指上消化道疾病是指上消化道疾病是指上消化道疾病是指上消化道疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)（包括食管、胃、十二指（包括食管、胃、十二指（包括食管、胃、十二指（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、

8、胰腺疾病肠、肝、胆、胰腺疾病肠、肝、胆、胰腺疾病肠、肝、胆、胰腺疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)及空肠上段疾病及空肠上段疾病及空肠上段疾病及空肠上段疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)）或全身性疾病）或全身性疾病）或全身性疾病）或全身性疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。u呕血的呕血的 三大原因三大原因 （1 1）消化性溃疡；）消化性溃疡；（2 2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出

9、血;（3 3）急性胃粘膜病变及胃癌。）急性胃粘膜病变及胃癌。第八页，共十六页。呕血呕血(u xu)(u xu)的病因的病因1 1食道疾病食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2 2胃胃及及十十二二肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡合合并并出出血血是是上上消消化化道道出出血血最最常常见见的的原原因因。其其次次，见见于于急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变、胃胃癌癌及胃粘膜脱垂症等。及胃粘膜脱垂症等。3 3肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病 肝肝脏脏疾疾病病中中肝肝硬硬化化所所致致胃胃底底、食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂(pli)(pli)出出血血最最为为常常见见、

10、其其次次见见于于胰胰头头癌癌、胆石症等所致的胆道出血。胆石症等所致的胆道出血。4 4血液系疾病血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。如再生障碍性贫血、急性白血症等。5 5其其它它 如如重重症症肺肺性性脑脑病病、及及溢溢血血、重重症症尿尿毒毒症症及及某某些些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。第九页，共十六页。临床表现临床表现u呕呕血血与与黑黑便便：呕呕血血前前患患者者大大多多有有上上腹腹不不适适、恶恶心心，继继之之呕呕出出血血性性胃胃内内容容物物。呕呕呕呕血血血血的的的的颜颜颜颜色色色色取取取取决决决决于于于于出出出出血血血血量量量量的的的的多多多

11、多少少少少及及及及血血血血液液液液在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间的的的的长长长长短短短短。出出出出血血血血量量量量多多多多并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较短短短短，则则则则血血血血呈呈呈呈鲜鲜鲜鲜红红红红色色色色或或或或暗暗暗暗红红红红色色色色，出出出出血血血血量量量量少少少少并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较长长长长，则则则则血血血血液液液液内内内内血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白胃胃胃胃酸酸酸酸作作作作用用用用，形形形形成成成成正正正正铁铁铁铁血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白，故故故故呈

12、呈呈呈咖咖咖咖啡啡啡啡色色色色或或或或黑黑黑黑褐褐褐褐色色色色。呕血的同时部分呕血的同时部分呕血的同时部分呕血的同时部分(b fen)(b fen)(b fen)(b fen)血液经肠道排出体外，可形成黑便。血液经肠道排出体外，可形成黑便。血液经肠道排出体外，可形成黑便。血液经肠道排出体外，可形成黑便。u失失血血性性休休克克：出出血血量量约约占占总总血血容容量量的的1010以以下下，即即500500mlml：脉脉搏搏、血血压压、血血红红蛋蛋白白等等均均无无变变化化，可可有有轻轻度度头头昏昏、乏乏力力、畏畏寒寒。出出血血量量占占总总血血容容量量的的2020，即即10001000mlml左左右右：

13、有有出出冷冷汗汗、四四肢肢厥冷、脉搏细速，血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。厥冷、脉搏细速，血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。第十页，共十六页。临床表现临床表现uu血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3-43-43-43-4小时后，由于组织液小时后，由于组织液小时后，由于组织液小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血

14、红蛋白减少；所以大出血早渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；uu发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血24242424小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过38.538.538.538.5摄摄摄摄氏度，可持续氏度，可持续氏度，可持续氏度

15、，可持续3-53-53-53-5天；天；天；天；uu氮质血症：出血数小时后血肿氮质血症：出血数小时后血肿氮质血症：出血数小时后血肿氮质血症：出血数小时后血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)尿素氮开始上升，尿素氮开始上升，尿素氮开始上升，尿素氮开始上升，24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血3-43-43-43-4天降至正常。天降至正常。天降至正常。天降至正常。第十一页，共十六页。呕血呕血(u xu)(u xu)的问诊要点的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽首先要

16、排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽(tn yn)(tn yn)后再行呕出的假性呕血。后再行呕出的假性呕血。1 1呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别2 2呕血的伴随症状呕血的伴随症状（1 1）呕呕血血前前有有慢慢性性规规律律性性上上腹腹隐隐痛痛、反反酸酸史史，出出血血前前有有情情绪绪紧紧张张过过度度劳劳累累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2 2）呕呕血血前前曾曾服服用用阿阿斯斯匹匹林林、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、保保太太松松、利利血血平平等等药药物物史史，多多为为急急性糜烂性胃炎所致的出血。性糜烂性胃炎所致的出血。（3 3）呕呕血血发发生生在在40

17、40岁岁以以上上的的病病人人，尤尤其其是是男男性性，既既往往无无胃胃病病史史，近近来来有有胃胃痛痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4 4）呕呕血血呈呈喷喷射射状状，血血色色鲜鲜红红，既既往往有有黄黄疸疸或或血血吸吸虫虫病病史史，常常为为肝肝硬硬 化化食食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6 6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。（7 7 7 7）

18、休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。第十二页，共十六页。便便 血血便便血血（hematocheziahematochezia）是是指指消消化化道道出出血血，血血液液(xuy)(xuy)由由肛肛门门排排除除。便便血血可可呈呈鲜鲜红、暗红或黑色。红、暗红或黑色。隐血、柏油样便。隐血、柏油样便。1 1上上消消化化

19、道道疾疾病病 上上消消化化道道疾疾病病引引起起出出血血后后，均均可可有有便便血血。如如出出血血部部位位在在幽幽门门以以下下者者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2 2下消化疾病下消化疾病（1 1）小小肠肠疾疾病病 局局限限性性肠肠炎炎、小小肠肠肿肿瘤瘤、小小肠肠血血管管瘤瘤、米米格格（MeckelMeckel）憩憩室室炎炎或或溃溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2 2）结肠疾病）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3 3）直肠疾病）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎

20、、直肠癌等。直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4 4）肛门疾病）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。痔、肛裂、肛瘘等。3 3其它疾病其它疾病（1 1）急急性性传传染染病病与与寄寄生生虫虫病病 如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、流流行行性性出出血血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2 2）血液病）血液病 同呕血同呕血（3 3）维生素缺乏症）维生素缺乏症 维生素维生素C C缺乏症、维生素缺乏症、维生素K K缺乏症。缺乏症。第十三页，共十六页。问问 诊诊 要要 点点1 1发发病病年年龄龄、季季节节、便便血血诱诱

21、因因（酗酗酒酒、阿阿斯斯匹匹林林等等）：伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒出出血血常常在在夏夏秋秋；消消化化性性溃溃疡疡病病出出血血多多在在秋秋末末春春初初；儿儿童童少少年年便便血血应应注注意意肠肠套套迭迭、直直肠肠息息肉肉(xru)(xru)、憩憩室室炎炎与与溃溃疡疡、钩钩虫虫病病等等；青青壮壮年年便便血血应应考考虑虑消消化化必必溃溃疡疡病病、局局限限性性肠肠炎炎、肠肠结结核核、伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、慢慢性性非非特特异异性性结结肠肠炎炎等等；中中老老年年便便血血多多为为结结肠肠直直肠肠癌癌、肝肝硬硬化化、胃胃癌癌、缺缺血血性性结结肠肠炎炎等等，但但直直肠肠癌癌也也不不少少于于青青壮壮年。年。2 2

22、便血的颜色便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1 1）柏柏油油样样便便 当当上上消消化化道道出出血血，出出血血量量在在6060MLML以以上上，血血液液未未被被呕呕出出或或未未完完全全呕呕出出，则则血血中中血血红红蛋蛋白白与与肠肠内内硫硫化化物物形形成成硫硫化化铁铁，致致粪粪色色黑黑而而发发亮亮，外外观观类类似似柏柏油油，称称柏柏油油样样便便或或黑黑便便，多多见见于于消消化化性性溃溃疡疡出出血血。小小肠肠出出血血时时，如如血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间较较长长，亦亦可可呈呈柏柏油油样样黑黑便便。柏柏

23、油油样样便便需需与与服服铁铁剂剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。第十四页，共十六页。问问 诊诊 要要 点点（2 2）暗暗红红色色或或鲜鲜红红色色血血便便 多多为为消消化化道道出出血血并并血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间短短或或病病变变距距肛肛门门近近。如如肠肠伤伤寒寒出出血血，血血色色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3 3便血的伴随症状便血的伴随症状（1 1）便便血血伴伴发发热热 见见于于急急性性(jxng)(jxng)出出血血坏坏死死性性肠肠炎

24、炎、肠肠伤寒伤寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2 2）便血伴里急后重）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。可见于痢疾、直肠癌等。（3 3）便血伴腹部肿块）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。应考虑结肠癌、肠套叠等。第十五页，共十六页。内容(nirng)总结恶心 呕吐。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。1咽部遭受刺激时(咽部炎症、咳嗽、吸烟(x yn)等)，常易发生呕吐。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。呕血与黑便：呕血前患者大多有上腹不适、恶心，继之呕出血性胃内容物。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等第十六页，共十六页。