医学专题—婴儿食物蛋白诱导的直肠结肠炎34499.ppt

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1、食物蛋白诱导(yudo)的直肠结肠炎第一页，共三十四页。食物过敏(gumn)相关消化道疾病诊断与管理专家共识2017年中华医学会儿科学分会消化学组UPTODATE第二页，共三十四页。food protein-induced proctocolitisFPIP：非IgE介导的过敏反应，60患儿是母乳喂养儿，可在生后第1周甚至生后几小时内发病，生后6个月内发病最为常见（28周）。主要临床表现为腹泻，粪便性状变化较多，有时为正常便，有时为黏液便、血便(从便中带有少量血丝到以较多血为主的大便(dbin)。患儿一般状况好，无体重减轻，常伴有湿疹。“除了尿布其他都正常”第三页，共三十四页。状况良好的大便(

2、dbin)带血婴儿FPIP的发生率：18%64%？第四页，共三十四页。常见(chn jin)过敏原有豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶？(共识)。第五页，共三十四页。240例大便带血的纯母乳喂养婴儿，88%由下列食物激发：牛奶76%。蛋16%。大豆6%。玉米2%。多个（两个以上）8%。母亲限制饮食(ynsh)无效8%：需用深度水解或氨基酸配方奶。第六页，共三十四页。内镜表现：非特异性，红斑、糜烂、水肿、溃疡、结肠淋巴(ln b)滤泡增生周边充血。组织学示少量嗜酸性粒细胞浸润，很少形成隐窝脓肿。片状红斑、血管模糊轻度结肠炎。通常局限于直肠，偶尔累及远端结肠。活检通常显示粘膜固有层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒

3、细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。不支持的病理：隐窝炎、隐窝中性粒细胞脓肿、腺体结构改变、潘氏细胞化生。第七页，共三十四页。鉴别(jinbi)诊断肛裂坏死性小肠结肠炎（NEC）肠套叠感染：细菌性，偶尔轮状病毒。接触史。美克尔憩室食物蛋白质引起的肠炎综合征（FPIES）食品蛋白所致肠病：非IgE介导的小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟缓，偶便血。内镜近端小肠活检(hu jin)绒毛损伤。第八页，共三十四页。其他：乳糖不耐受（喂养过量）？淋巴增生(zngshng)性非特异性直肠炎？肠重复畸形；血管畸形；早发炎症性肠病；吞咽母血？；第九页，共三十四页。评估(pn)限于血丝(xu

4、s)便为主要表现、一般状况良好的婴儿第十页，共三十四页。病史(bn sh)和体格检查看粪便：性状、血丝的性状、形式、粘液，次数母亲饮食：摄入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、鸡蛋和玉米(ym)。配方奶类型，喂养与血丝便的关系。体格检查：仔细肛检。乙状结肠镜或结肠镜检查通常限于症状不典型，限制饮食后症状无改善者。第十一页，共三十四页。皮肤(p f)点刺试验(skin prick test，SPT)：X。血清特异性IgE检测：X。斑贴试验(patch test，APT)：？第十二页，共三十四页。体内体内(t ni)、外过敏原检测、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新

5、鲜或完整CMP提取液提取液血清特异性血清特异性IgE水平检测：水平检测：RAST斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物激发食物激发(jf)试验：金标准试验：金标准第十三页，共三十四页。皮肤皮肤(p f)点刺试验（点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红(chohng)F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对照风阳性对照风团团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏（牛奶蛋白过敏100%特异性）特异性）对对IgE介导的过敏反应的检测介导的过敏反应的检测何为何为(h wi)阳性阳性?*SPT阳性代表机体已阳性代表机体已被致敏

6、，临床尚并不被致敏，临床尚并不一定过敏一定过敏*敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除外可除外IgE介介导的过敏导的过敏*特异性低：阳性反映特异性低：阳性反映对于激发试验的预期对于激发试验的预期不确定不确定第十四页，共三十四页。RAST 特异性特异性IgE检测检测(jin c)高阴性预测值高阴性预测值低阳性预测值低阳性预测值，通常不如，通常不如(br)皮肤试验敏感皮肤试验敏感优点：优点：不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果(ji gu)用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者第十五页，共三十四页。IgE诱导过敏的简化机理诱导过敏的简化机理

7、(j l)，致敏阶段与发敏阶段（，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞辅助细胞-2淋巴淋巴B=B淋巴细胞；淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白免疫球蛋白E）过敏的机制过敏的机制(jzh)(jzh):致敏阶段和发敏阶段致敏阶段和发敏阶段无临床无临床(ln chun)症状症状第十六页，共三十四页。诊断性食物诊断性食物(shw)激发试验激发试验（膳食（膳食(shnsh)回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先激发之前首先(shuxin)应回避可能引起

8、过敏的食物应回避可能引起过敏的食物或根据特异性或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验方法（方法（CPMA）：）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：0.51.03.0103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性第十七页，共三十四页。食物激发试验(OFC)：包括双盲安慰剂对照食物激发试验(DBPCFC)(诊断的金标准)，单盲食物激发试验、开放性食物激发试验等，是食物过敏诊断的主要方法。通过回避可疑食物24周，症状缓解后，逐步(zhb)添加可疑食物激发症状出

9、现的方法，观察食物与临床症状之间的相关性。目前临床多采用开放性食物激发试验。第十八页，共三十四页。适应证：怀疑食物过敏的患儿，需要确定过敏的食物种类；需要确定食物的交叉过敏的存在。高敏儿添加易过敏的新食物时，为安全起见先进行OFC。禁忌证：皮肤点刺试验(shyn)强阳性；sIgE大于95阳性预测值；有其他急慢性疾病；严重湿疹；中度至重度营养不良；畸形；先天性皮肤疾病。第十九页，共三十四页。诊断(zhndun)临床诊断：健康(jinkng)婴儿+少量直肠出血+限制饮食后症状缓解。症状不典型，限制饮食后症状无改善者行镜检有进一步评估（根据其他临床表现决定相关检查）。粪便钙卫蛋白提示直肠炎症。第二十

10、页，共三十四页。饮食(ynsh)管理回避(hub)豆类、鱼、鸡蛋、小麦、牛奶等食物。对于确诊牛奶蛋白过敏的婴儿，人工喂养者回避(hub)牛奶蛋白及奶制品，给予eHF(腹泻为主要表现的给予无乳糖配方，无腹泻患儿可给予含乳糖配方)或者AAF(病情重度)喂养，喂养6个月或者至患儿912月龄。母乳喂养的患儿，母亲继续哺乳，至少至6月龄，回避(hub)牛奶蛋白及奶制品（共识）。第二十一页，共三十四页。建议以下情况，考虑暂停母乳，改为AAF喂养：尽管母亲饮食回避，患儿症状持续存在(cnzi)且很严重；患儿生长迟缓和其他营养缺乏；母亲饮食回避导致自身严重体重减少和影响健康；母亲无法应对心理负担。共识 第二十

11、二页，共三十四页。纯母乳喂养者 剔除可疑食物，继续母乳喂养。牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶油，其他哺乳动物的奶（如山羊和绵羊奶）。需仔细阅读食物标签。症状严重婴儿，使用35天氨基酸配方使症状更快缓解，同时用吸奶器维持泌乳。大多数婴儿症状将在数天至两周内改善。如果症状不能缓解，第一步仔细检查母亲(m qn)的饮食，确保剔除所有来源的牛奶蛋白。仍不缓解两周后母亲(m qn)饮食中剔除大豆，其次鸡蛋。建议母亲(m qn)继续限制牛奶摄入？第二十三页，共三十四页。配方(pi fng)奶喂养者 改牛奶或大豆基配方奶粉为深度水解配方奶（解绿色便）。不推荐大豆基配方奶？5%10%需用氨基酸配方奶。添加(t

12、in ji)乳酸菌LGG，更快改善？第二十四页，共三十四页。评估(pn)反应 肉眼血丝通常72小时内改善，偶需两周。通常不必复查大便潜血，粪便潜血、中性粒细胞可能会持续数周。母乳喂养婴儿症状偶反复，多因母亲(m qn)无意中摄入少量触发食物。第二十五页，共三十四页。食物(shw)再引入 大便正常，潜血阴性。通常(tngchng)1岁大可耐受。母乳喂养婴儿：6个月50%耐受，9个月95%耐受。氨基酸配方奶先转换为深度水解配方奶。第二十六页，共三十四页。食物(shw)再引入症状严重者，渐加量母乳喂养儿：母亲从30ml牛奶开始，后每天增加30ml,连续5天。配方奶喂养儿：先加一茶匙（5毫升）普通配方

13、奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。症状轻微(qngwi)婴儿（如糊状便、血丝少），可更快速引入。如复发，继续限制饮食56个月。第二十七页，共三十四页。食物(shw)再引入家庭食物重新引入，以牛奶蛋白为例：患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每612个月评估一次(如果是IgE介导的，重测SPT)，从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。第一步：少许每块牛奶蛋白1 g的饼干，逐渐增加至整块饼干超过5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤产品，如饼干、蛋糕、华夫饼、苏格兰饼、黄油、人造奶油、调味的奶酪粉等。第三步：含熟奶酪或加热的全奶成分，如奶油冻、芝士酱、披

14、萨、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品(shpn)、发酵甜品、酸奶等。第四步：鲜奶制品。如果出现过敏再返回上一步。第二十八页，共三十四页。预后(yhu)预后良好。一岁后多能耐受牛奶及豆制品。持续过敏、慢性(mn xng)结肠炎罕见。第二十九页，共三十四页。预防(yfng)弟、妹 FPIP风险低，不建议回避饮食。弟、妹无必要喂养水解配方(pi fng)奶。如有IgE介导食物过敏，不能完全母乳喂养的二胎，建议用水解配方奶喂养。第三十页，共三十四页。适度水解适度水解(shuji)(shuji)完全水解完全水解/(shuji)(shuji)的不同的不同作用作用完全完全(wnqun)水解水解eHF适度水

15、解适度水解pHF抗原减少抗原减少诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性预防致敏预防致敏几乎无抗原几乎无抗原无主动免疫反应无主动免疫反应治疗过敏治疗过敏第三十一页，共三十四页。蛋白质水解(shuji)片段完整牛奶完整牛奶(ni ni)(ni ni)蛋蛋白白pHFpHFeHFeHF氨基酸氨基酸致敏性致敏性第三十二页，共三十四页。过敏性鼻结膜炎过敏性鼻结膜炎早期阻断早期阻断早期阻断早期阻断(z dun)(z dun)过敏历程非常重要？过敏历程非常重要？过敏历程非常重要？过敏历程非常重要？过敏过敏(gumn)(gumn)历历程程食物过敏的食物过敏的胃肠道症状胃肠道症状特应性皮炎特应性皮炎支气管哮喘支气管

16、哮喘食物过敏食物过敏(gumn)的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏(gumn)历程的早期症状历程的早期症状第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结食物蛋白诱导的直肠结肠炎。food protein-induced proctocolitis。活检通常显示粘膜固有层和粘膜肌层大量的嗜酸性粒细胞（包括嗜酸性脓肿）、淋巴结节性增生。皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)：X。风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%。过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段。激发之前(zhqin)首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验第三十四页，共三十四页。