医学专题—感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例-2015IE9922.ppt

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1、感染性心内膜炎 并发急性肺栓塞一例 及2015 ESC IE管理(gunl)指南复旦大学(f dn d xu)附属华山医院北院急重症医学科 王娟第一页，共四十九页。病史(bn sh)介绍：1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L 3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpm SPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认(furn)糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两

2、肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变。第二页，共四十九页。11月7日第三页，共四十九页。6.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/L AST:1296U/L 总胆：32.3 结胆14.2 白蛋白27.9g/L 肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2s APTT:40.9s FDP:26.1 INR:2.03血气：PH:7.261 PCO2：55.5mmHg PO2：86.25 mmHg BE:-2.0 HCO3：21.8 心标：TNT:0

3、.108 MYO:350.9 BNP35000pg/mL入院(r yun)后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常第四页，共四十九页。诊治(zhnzh)经过：11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着(fzhu)，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。第五页，共四十九页。11月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右

4、室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径(ni jn)变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。第六页，共四十九页。诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科 心内科 呼吸科会诊(hu zhn)美罗培南1.0 q12h+万古霉素0.5q12h抗感染 四周其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗第七页，

5、共四十九页。诊治(zhnzh)经过11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度(chngd)狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9 HCO3:36.7 D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。第八页，共四十九页。第九页，共四十九页。11.13 右房室内(sh ni)可见较多中等回声团块附着，其中

6、右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）11月20日心超示：右房室无明显增大，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。诊断结论：左室整体收缩活动减弱极少量心

7、包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）第十页，共四十九页。11.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿(xingfng)），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）第十一页，共四十九页。11.28第十二页，共四十九页。日期日期WBCWBCN NPCTPCTAPTTAPTTD-DD-DCRCRASTAST粪粪OBOB1111月月7 7日日美罗培南美罗培南31.3731.3792922.792.7940.940.96.166.16209209129612963+3+1111月月8 8日日+万古霉素万古霉

8、素39.2839.2889.489.48.128.1250.150.18.988.98223223155315533+3+1111月月1010日日18.8418.8485.185.11.841.8435.435.429.729.71331334894891818日阴性日阴性克塞克塞0.2ml0.2ml 11 11月月1515日日10.110.168.468.40.780.7843.143.121.1321.13858535351212月月5 5日日7.597.5972.272.20.310.3131.631.64.294.297171日期日期TnTTnTPro-Pro-BNPBNPpHpHpO

9、2pO2pCO2pCO2BEBEHCO3HCO31111月月7 7日日美罗培南美罗培南0.1080.108大于大于350035000 07.2617.26186.2586.2555.555.5-2.0-2.021.821.8 11 11月月8 8日日 +万古霉素万古霉素 0.1150.115大于大于350035000 07.2757.27589.2589.2565.7865.783.33.325.925.91111月月1010日日0.0970.09716186161867.4137.41311411460.9860.9812.912.935.235.21111月月1515日日0.0530.05

10、327079270797.4687.468125.5125.561.4361.4318.618.641.241.21212月月5 5日日0.0360.036758675867.3947.39483.2583.2555.7355.738.48.431.331.3治愈出院治愈出院第十三页，共四十九页。右侧(yu c)心脏IE右侧心脏IE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。临床表现常见为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。可有三尖瓣关闭不全的杂音，此收缩期杂音短促(dunc)且轻，很柔和，易与呼吸性噪声混淆或被误认为血流性杂音。胸部X线表现为两肺多发性结节状或

11、片段状浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的感染性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合症、不能控制的血流感染、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累。单纯右侧心脏IE若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，则预后良好。第十四页，共四十九页。感染性心内膜炎的管理感染性心内膜炎的管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南第十五页，共四十九页。感染性心内膜炎(IE)IE IE 定义定义(dngy)(dngy)是病原微生物

12、经血行途径直接侵袭(qnx)心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成形成过程受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中(qzhng)繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用第十六页，共四十九页。IEIE流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%40-75%，晚期为晚期为20-25%20-25%年发

13、病率约3-10/103-10/10万人万人万人万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉(jngmi)吸毒、无器质性心脏病患者上升医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加第十七页，共四十九页。感染性心感染性心感染性心感染性心内内内内膜炎的微生物分布膜炎的微生物分布膜炎的微生物分布膜炎的微生物分布(fnb)(fnb)：G+G+占占占占80%80%以上以上以上以上ICE=International Collaboration on Endocarditis;CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr,Miro JM

14、,Hoen B,et al.Staphylococcus aureus endocarditis:a consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他(qt)链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化病原菌学变化葡萄球菌葡萄球菌位居首位位居首位(shuwi),链球菌已退至链球菌已退至第二位第二位,其次为肠球菌其次为肠球菌IEIE流行病学流行病学第十八页，共四十九页。1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2.首次推荐建设包含多学

15、科团队（心内科医生(yshng)、心脏外科医生(yshng)、感染科医生(yshng)等）的转诊中心用于IE的管理。3.对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。5.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015 ESC IE2015 ESC IE管理管理(gunl)(gunl)指南指南highlight第十九页，共四十九页。2015 ESC IE2015 ESC IE诊断诊断(zhndun)(zhndun)1.1.临床特点临床特

16、点临床症状千差万别，复杂多样临床症状千差万别，复杂多样9090 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状8585 的患者存在心脏杂音的患者存在心脏杂音 2525 的患者诊断时合并有栓塞的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE IE 的可能的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分患者和其他高危人群患者和其他高危人群(rnqn)(rnqn)（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE IE 或避免

17、延误诊断或避免延误诊断第二十页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)2.实验室室检查可反映可反映败血症的血症的严重程度但重程度但并并不能不能诊断断IE某些某些实验室室检查可用于可用于IE患者患者(hunzh)手手术评分系分系统的相的相关关的危的危险分分层包括胆包括胆红素，肌素，肌酐，血小板，血小板计数数等等 第二十一页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)3.影像影像学学检查TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多多层螺旋螺旋(luxun)CT，MRI，18F-氟脱氧氟脱氧葡萄糖（葡萄糖（FDG）正）正电子

18、子发射射断断层扫描（描（PET/计算机算机断断层扫描（描（CT）或其他成像技）或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624632.18F-FDGPET/CT在在IE诊诊断中有前景，可以断中有前景，可以(ky)用用于监测抗微生物治疗的反于监测抗微生物治疗的反应应第二十二页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)4.微生物微生物诊断断血培血培养阳养阳性性IE血培血培养阴养阴性性IE5.IE组织学学诊断断病理病理检查切除的瓣膜切除的瓣膜组

19、织或栓塞碎片仍然是或栓塞碎片仍然是IE诊断断的金的金标准准手手术切除的心切除的心脏瓣膜瓣膜样本必本必须收集在无菌容器中，不添加固收集在无菌容器中，不添加固定定剂或培或培养养基。整基。整个个样本本应在微生物在微生物学学实验室室进行行(jnxng)最佳恢最佳恢复并复并鉴定微生物定微生物种种类第二十三页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)确确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要(cyo)标准符合5条次要标准 疑似疑似诊断断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准第二十四页，共四十九页。IEIE预防预防(yfng)(yfng)第二十五页，共四十九页。IEIE预防预防(y

20、fng)(yfng)1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前推荐术前 30-60 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g/2 g/儿童儿童 50 50 mg/kg mg/kg 口服口服(kuf)(kuf)或静滴或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g/1 g/儿童儿童 50 mg/kg 50 mg/kg 静滴静滴头孢氨苄，成人头孢氨苄，成人 2 g/2 g/儿童儿童 50 mg/kgi.v50 mg/kgi.v过敏者选用克林霉素，成人过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/600 mg/儿童儿童 2

21、0 mg/kg 20 mg/kg 口服或静滴口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物抗菌药物(yow)的选择的选择第二十六页，共四十九页。IEIE预防预防(yfng)(yfng)2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即(lj)开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物

22、5.医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%，尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性IE抗菌药物抗菌药物(yow)的选择的选择第二十七页，共四十九页。心内膜炎团队心内膜炎团队1.需要心需要心内内膜炎膜炎团队处理的患者理的患者类型型(lixng)复复杂性性IE患者，如心患者，如心内内膜炎伴有心力衰竭、膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神、栓塞、神经系系统并并发症或先天性心症或先天性心脏病病非非复复杂性性IE患者患者虽未在治未在治疗中心中心进行初始治行初始治疗，但其，但其与与治治疗中心有定期中心有定期沟沟通通并并经心心内内膜炎膜炎团队会会诊，如有需

23、要可，如有需要可转入治入治疗中心中心 ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心(zhngxn)对对IE患者进行治疗患者进行治疗第二十八页，共四十九页。心内膜炎团队心内膜炎团队2.治治疗(zhlio)中心的要求中心的要求可可为患者患者随随时进行行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素、核素显像像可在患者的疾病早期可在患者的疾病早期随随时进行心行心脏外科手外科手术，尤其是，尤其是复复杂性性IE患者患者治治疗中心中心拥有多有多学学科的科的专家，至少包括心家，至少包括心内内、心外、麻醉、感染、心外、麻醉、感染及微生物及微生物领域域专家，如有可能，家，如有可能

24、，还应包括瓣膜疾病、先天性心包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超病、起搏器、超声声心心动图、神、神经科科专家以及神家以及神经外科手外科手术及介入及介入设备第二十九页，共四十九页。心内膜炎团队心内膜炎团队3.心心内内膜炎膜炎团队的任的任务应定期定期进行病例行病例讨论、术前前讨论，并并制定相制定相应随随访计划划根据根据(gnj)当当前指南和前指南和标准的治准的治疗流程，流程，选择抗菌抗菌药物治物治疗的的类型、型、疗程及程及随随访方式方式参参加加国国际国内学国内学术交流，公布中心的交流，公布中心的发病情病情况况及死亡情及死亡情况况，并参与医并参与医疗质量改量改进及患者及患者教教育育定期定期进行行门

25、诊随随访第三十页，共四十九页。心内膜炎团队心内膜炎团队第三十一页，共四十九页。2015 ESC IE抗生素治疗(zhlio)原则关键在于清除赘生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌。1.应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。2.联合应用两种具有协同作用的抗菌药物。3.大剂量，使感染部位达到有效浓度。4.静脉给药。5.长疗程：一般为4-6周，人工(rngng)瓣6-8周或更长。抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程第三十二页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)口腔口腔(kuqing)链链

26、球菌、牛球菌、牛链球菌群链球菌群IE的抗菌的抗菌治疗治疗第三十三页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)口腔口腔(kuqing)链球菌、牛链球菌群链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗的抗菌治疗第三十四页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)葡萄球菌葡萄球菌(ptoqijn)IE抗菌治疗抗菌治疗第三十五页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)葡萄球菌葡萄球菌(ptoqijn)IE抗菌治疗抗菌治疗第三十六页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)葡萄球菌葡萄球菌(ptoqijn)IE抗抗菌治疗菌治疗第三十七页，共四十九页。抗

27、菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)血培养阴性血培养阴性(ynxng)IE抗菌治抗菌治疗疗第三十八页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)急性重症急性重症IE初始初始(chsh)经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗第三十九页，共四十九页。抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通通过扰乱乱细胞膜胞膜对氨氨基酸的基酸的转运运，从从而阻碍而阻碍细菌菌细胞壁胞壁肽聚糖聚糖的生物合成，改的生物合成，改变细胞胞质膜膜的性的性质通通过破坏破坏细菌的菌的细胞膜，使其胞膜，使其内内容物外泄而容物外泄而达达到到杀菌的目的菌的目的细菌菌

28、对达达托霉素托霉素产生生耐耐药性性可能可能会会比比较(bjio)困困难达托霉素达托霉素第四十页，共四十九页。达托霉素达托霉素万古霉素万古霉素抗菌谱抗菌谱对常见对常见G+无论是敏无论是敏感菌还是耐药菌都感菌还是耐药菌都有强效有强效对对MRSA/MRSE等效等效果差果差杀菌作用杀菌作用快快（4小时）慢慢（24小时）临床起效临床起效快快慢慢对静止期细菌杀菌对静止期细菌杀菌性性强强-对生物被膜穿透性对生物被膜穿透性强强弱弱不良反应不良反应CPK肾毒性肾毒性妊娠分级妊娠分级B（妊娠分级）（妊娠分级）C（妊娠分级）（妊娠分级）血药浓度监测血药浓度监测不需要不需要需要需要抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zh

29、lio)：达托：达托vsvs万古万古第四十一页，共四十九页。权威指南威指南推荐推荐内内容容2011年美国IDSA美国感染疾病协会成人和儿童MRSA感染治疗指南1达达托霉素托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(A),优于万古霉素(A)2011年英国BSAC英国抗菌化疗协会成人心内膜炎的诊断和治疗指南2推荐达达托霉素托霉素经验性治疗心内膜炎推荐达达托霉素托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎（包括NVE和PVE）2015英国ICED诊治指南指南B级推荐达达托霉素托霉素是经验性治疗ICED感染推荐达达托霉素托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED

30、感染1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.3.JonathanA.T.Sandoe1*etal,JAntimicrobChemother2015;70:325359第四十二页，共四十九页。手术治疗手术治疗手术时限推荐等级证据水平1、心衰、心衰主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克急IB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致

31、心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱亚急IB2、未控制感染未控制感染局部感染未控制（脓肿.假动脉瘤.瘘管.赘生物增大等）亚急IB真菌或耐药菌引起的感染亚/择IC积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性亚急IIaB葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非HACEK)的人工心脏瓣膜心内膜炎亚/择IIaC3、预防栓塞、预防栓塞主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物10mm亚急IB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物10mm而引起狭窄和返流且手术风险低亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（30mm）

32、亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物15mm且没有其他手术指征亚急IIbC合合并并症症处处理理(chl)：IE手手术术时时限限和和指指征征第四十三页，共四十九页。合并症处理合并症处理(chl)(chl)：NSNS并发症管理并发症管理如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术（I

33、Ia，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑(kol)到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）第四十四页，共四十九页。特殊特殊(tsh)(tsh)IE:IE:右心右心IE出出现以下几以下几种种情情况况则考考虑手手术治治疗（IIa，C）在合适的抗菌在合适的抗菌药物治物治疗之后仍然无法根除之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持微生物，或者菌血症仍持续，超，超过7天天反反复复(fnf)出出现肺栓塞，瓣膜肺栓塞，瓣膜赘生物生物20mm，不管是否合，不管是否合并并右心衰右心衰继发于重度三尖瓣反流

34、的右心衰，且利于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿尿剂治治疗效果效果较差差主要主要(zhyo)见于见于药药物滥用者物滥用者，金葡金葡菌菌常见常见第四十五页，共四十九页。特殊特殊(tsh)(tsh)IEIE：ICUICU中中手手术治治疗后后IE患者患者血流血流动力力学学不不稳定、定、严重重脓毒症毒症IE重症患者的死亡率仍很高重症患者的死亡率仍很高29%-84%诊断断标准同前，然而准同前，然而临床表床表现可能不典型可能不典型葡萄球菌葡萄球菌属属最常最常见(chn jin)真真菌性感染菌性感染第四十六页，共四十九页。1.IE1.IE是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而是病原微生

35、物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，是一种致命性疾病，伴有高死亡率和严重引起的炎症性疾病，是一种致命性疾病，伴有高死亡率和严重(ynzhng)(ynzhng)并发症，对高危人群行高危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要。并发症，对高危人群行高危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要。2.IE2.IE的管理需要一个密切协作的团队，组建的管理需要一个密切协作的团队，组建“心内膜炎团队心内膜炎团队”对对IEIE患者进行系统化治疗。患者进行系统化治疗。3.3.诊断标准中，新增多模态成像技术作为主要诊断标准之一。诊断标准中，新增多模态成像技术作为主要诊断标准之一。4.4.

36、复杂性复杂性IEIE患者，合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞应尽早手术治疗。患者，合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞应尽早手术治疗。小小结第四十七页，共四十九页。THANK YOU!THANK YOU!第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎 并发急性肺栓塞一例(yl)及2015 ESC IE管理指南。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，。D-D。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属。THANK YOU第四十九页，共四十九页。