医学专题—低蛋白血症与其营养支持2803.ppt

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1、Dr.A.Wenn No.1 低蛋白血症及其营养低蛋白血症及其营养(yngyng)支持支持 武汉，武汉，2008年年9月月26日日Dr.Anke Wenn第一页，共五十页。Dr.A.Wenn No.2促进反调节(tioji)激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染感染(gnrn)、创伤与手术等应激状态下的代谢反应、创伤与手术等应激状态下的代谢反应第二页，共五十页。Dr.A.Wenn No.3 导致瘦体组织的净丢失导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到丢失量达到(d do)机体蛋白的机体蛋白的10%-20%患者在患者在ICU的停留时间达

2、到的停留时间达到5-7天天机体的目标是为免疫机体的目标是为免疫(miny)功能，组织修复和炎症反应提供底物功能，组织修复和炎症反应提供底物应激反应导致机体应激反应导致机体(jt)分解代谢过度和功能蛋白的丢分解代谢过度和功能蛋白的丢失失过度过度第三页，共五十页。Dr.A.Wenn No.4分解代谢及其导致的蛋白分解代谢及其导致的蛋白(dnbi)和肌肉的丢失和肌肉的丢失(g/d)Hackl,Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999第四页，共五十页。Dr.A.Wenn No.5急性饥饿急性饥饿(j)和分解状态下氮的丢失和体重的下降和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl,

3、Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999第五页，共五十页。Dr.A.Wenn No.6大手术大手术腹膜炎腹膜炎骨折骨折多发伤多发伤烧伤烧伤 40%g N/10 days204060801001201401800160小手术小手术 氮的丢失随着创伤的严重氮的丢失随着创伤的严重(ynzhng)度增加度增加第六页，共五十页。Dr.A.Wenn No.7 低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人低蛋白血症的病人(bngrn)更容易发生肺水肿更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测可以用低蛋白血症来预测(yc)ARDS 和感染病人和感染病人1和危重的创伤病人的死亡

4、和危重的创伤病人的死亡率率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示提示(tsh)其是一种全身炎症反应程度的指标其是一种全身炎症反应程度的指标2 第七页，共五十页。Dr.A.Wenn No.8蛋白消耗会引起呼吸(hx)功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白蛋白(dnbi)消耗和呼吸系统并发症有关消耗和呼吸系统并发症有关Windsor et al.Ann Surg.1988;290-296第八页，共五十页。Dr.A.Wenn No

5、.9大的并发症大的并发症肺炎肺炎(fiyn)伤口伤口(shngku)感染感染平均平均(pngjn)住院时间延长住院时间延长蛋白正常蛋白正常蛋白耗竭蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hill et al,Clinical Nutrition 1994第九页，共五十页。Dr.A.Wenn No.10体细胞质量体细胞质量(zhling)丢失量丢失量器官器官(qgun)功能不全功能不全 20%15%10%总是出现频繁(pnfn)出现不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系器官功能不全与细胞质量丢失的关系According to Hill et al,

6、Clinical Nutrition 1996第十页，共五十页。Dr.A.Wenn No.11Giner,et al.Nutrition 12:23-29,1996 营养不良与营养不良与ICU的住院的住院(zh yun)时间时间第十一页，共五十页。Dr.A.Wenn No.12蛋白缺乏与下列蛋白缺乏与下列(xili)因素有关：因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓q 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟Collins C.et al,Care of the critically ill 1996;12(3)87-90 营养不良与伤口愈合营养不良与伤口愈合(yh)延迟有关延迟有关第

7、十二页，共五十页。Dr.A.Wenn No.13 持续持续(chx)的高分解代谢的后果的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果:肌肉组织 内脏蛋白(dnbi)器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能(gngnng)衰竭第十三页，共五十页。Dr.A.Wenn No.14营养支持的主要目标营养支持的主要目标:维持肌肉组织、防止维持肌肉组织、防止(fngzh)蛋白分解蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能(gngnng)和创伤愈合能力 心脏+呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应第十四页，共五十

8、页。Dr.A.Wenn No.15创伤后的分解代谢需要一种适当的能量创伤后的分解代谢需要一种适当的能量(nngling)平衡平衡避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加(zngji)总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖早期(zoq)蛋白质的补充11 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22第十五页，共五十页。Dr.A.Wenn No.16内毒素细菌(xjn)PGE2Il 1TNFO2ARDSATN休克(xik)损伤(snshng)的组织Kupffer 细胞GutLiver延

9、迟的肠延迟的肠内营养内营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut:MOF的启动机的启动机Liver:MOF的发动机的发动机 感染器官衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF)的发生机制的发生机制第十六页，共五十页。Dr.A.Wenn No.172006年年ESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期早期(zoq)开始肠内营养开始肠内营养(12 to 24h)大损伤以后早期大损伤以后早期(zoq)开始开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et

10、al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin 2006;12:533-545 总液体量的10%25%(约500 mL)就可以保护肠道的功能(gngnng)(粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反应越少 第十七页，共五十页。Dr.A.Wenn No.18 如何计算如何计算 ICU患者患者(hunzh)的营养配方的营养配方热卡需要热卡需要(xyo)/蛋白质需要蛋白质需要(xyo)热卡需要热卡需要(xyo)量量:20-30

11、kcal/kg BW/day蛋白质需要量蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/kg BW protein/day 在入院后在入院后 6 h)EN(6 h)与晚期与晚期ENEN(入入ICUICU后后24 h)24 h)的对比的对比(dub)(dub)：早期早期 ENEN改善耐受性改善耐受性多发(du f)伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN早期喂养n=27晚期喂养n=25P valueISS30.1 9.135.5 10.9NA开始喂养时间 h10.3 3.538.5 15.6NA第 4天的EN量 ml1175 485803 5450.012胃肠耐受性 d 6 h后胃残留量 200 ml1

12、.0 0.92.2 2.70.045早期早期(zoq)喂养者耐受性方面的问题更少喂养者耐受性方面的问题更少Kompan et al.Clinical Nutrition 2004;23:527-532第十九页，共五十页。Dr.A.Wenn No.20 分解代谢过度(gud)与与 低蛋白血症低蛋白血症高蛋白（约占总热量高蛋白（约占总热量(rling)的的20%）的肠内营养可改）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失善瘦体组织的丢失:Protein%of EProteinper RDDStandard EN15%E57=1500 mLFresubin HP 750 MCT20%E112.5=1500 mL

13、第二十页，共五十页。Dr.A.Wenn No.21比较比较:输入输入(shr)100g蛋白需要蛋白需要2000ml的标准营养液的标准营养液.一名一名70Kg患者患者(hunzh)需要的蛋白计算需要的蛋白计算:蛋白目标:1.5 g protein/kg BW=105 g protein 1400 mL of high protein EN(20E%)计算计算(j sun)(j sun).第二十一页，共五十页。Dr.A.Wenn No.22ESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南(zhnn)(zhnn)(Clinical Nutrition 2006):(Clinical Nutrition

14、2006):q 含肽的配方并没有显示出临床优越性含肽的配方并没有显示出临床优越性.q 整蛋白配方适用于大部分的病人整蛋白配方适用于大部分的病人.询证医学医学指南询证医学医学指南(zhnn)和对和对ICU的推荐的推荐配方配方第二十二页，共五十页。Dr.A.Wenn No.23优化的脂肪酸组份改善优化的脂肪酸组份改善(gishn)高分解代谢疾病的肠内高分解代谢疾病的肠内营养耐受性营养耐受性脂肪酸谱消化是多相脂肪酸谱消化是多相(du xin)过程过程标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平适当的肠腔

15、内胰脂肪酶及胆盐水平 足够足够(zgu)的消化面积的消化面积许多疾病与消化不良及吸收不良有关许多疾病与消化不良及吸收不良有关第二十三页，共五十页。Dr.A.Wenn No.24相对于相对于LCT更容易更容易(rngy)消化及吸收消化及吸收 相对相对(xingdu)于于LCT更快及更易完成水解更快及更易完成水解胆汁胆汁/胰脂肪酶胰脂肪酶在小肠在小肠(xiochng)的吸收的吸收 LCT+经淋巴系统经淋巴系统MCT+经血液经血液不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含在临床营养产品中含MCT的原理的原理第二十四页，共五十页。Dr.A.Wenn No.25MCTLCT不

16、同的脂肪来保证输送不同的脂肪来保证输送(sh sn):-必需脂肪酸必需脂肪酸-条件必需脂肪酸条件必需脂肪酸(EPA/DHA)联合联合(linh)满足不同的推荐满足不同的推荐(tujin)指南指南容易消化及吸收容易消化及吸收不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡第二十五页，共五十页。Dr.A.Wenn No.26_ MCT在胃肠道的吸收在胃肠道的吸收(xshu)比比LCT更快更快_ 小肠对小肠对MCT的吸收比的吸收比 LCT更快更快放化疗引起的粘膜损伤导致放化疗引起的粘膜损伤导致(dozh)的消化及吸收不良的消化及吸收不良MCT对于消化及吸收不良对于消化及吸收不良(bl

17、ing)的益处的益处Lorenz,K.J.et al.HNO 11,939 950,1997第二十六页，共五十页。Dr.A.Wenn No.27 危重病人危重病人:高血糖的影响与如何高血糖的影响与如何(rh)(rh)选择肠内营养选择肠内营养 武汉，武汉，2008年年9月月26日日Dr.Anke Wenn第二十七页，共五十页。Dr.A.Wenn No.28 在代谢在代谢(dixi)性应激中糖的代谢性应激中糖的代谢(dixi)是受损的是受损的肝脏的糖异生肝脏的糖异生 内源性葡萄糖的产生内源性葡萄糖的产生 不会受到外源性葡萄糖的抑制乳酸性酸中毒和酮体的积累乳酸性酸中毒和酮体的积累 外周胰岛素的敏感性

18、下降外周胰岛素的敏感性下降附加损害了碳水化合物的代谢 1 Cerra Surgery 1987高血糖症高血糖症+术后胰岛素抵抗术后胰岛素抵抗第二十八页，共五十页。Dr.A.Wenn No.29 高血糖的后果高血糖的后果(hugu)普通病人普通病人2新发生的高血糖将增加(zngji)住院时间和需要住ICU的机会(29 vs 9%)创伤创伤(chungshng)病人病人3高血糖和死亡率密切相关ICU 病人病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478,2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol

19、Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877,3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688第二十九页，共五十页。Dr.A.Wenn No.30 高血糖的定义高血糖的定义(dngy)可能的定义可能的定义(dngy)是是:任何血糖 6.1 mmol/l(全血测量)or 7.0 mmol/l(血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA临床研究中使用临床研究中使用(shyng)不同的范围不同的范围:范围:6.1 up to 11.1 mmol/l110

20、 200 mg/dl 至今没有严格的定义第三十页，共五十页。Dr.A.Wenn No.31这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者(n=1548)加强加强(jiqing)治疗治疗(n=765):血糖血糖 215 mg/dl根据需要进行营养支持(EN,PN or combined=严格控制血糖)第三十一页，共五十页。Dr.A.Wenn No.32 危重病人强化危重病人强化(qinghu)胰岛素治疗的结局胰岛素治疗的结局VAN DEN BERGHE et al,Crit Care Med 31:359-366(2003)Kaplan-Meier cumulative risk of

21、in-hospital deathamong long-stay(%days in ICU)方块方块(fn kui)血糖血糖 110 mg/dl 150 mg/dl 8.3 mmol/l第三十二页，共五十页。Dr.A.Wenn No.33 强化强化(qinghu)(qinghu)胰岛素疗法的益处胰岛素疗法的益处0 50 100 150 200 250入院入院(r yun)天数天数In hospital survival%100 96 92 88 84强化强化(qinghu)治疗治疗 常规治疗常规治疗p=0.015%van den Berghe et al.NEJM 2001,345(19):1

22、359第三十三页，共五十页。Dr.A.Wenn No.34强化强化(qinghu)胰岛素疗法将血糖控制在胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或或160mg/dL以下可降低外科以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率中危重患者的发病率和死亡率结论(jiln)N EngL J Med 2001;345:1359-67第三十四页，共五十页。Dr.A.Wenn No.35 从从 van den Berghe van den Berghe 研究研究(ynji)(ynji)中的体会中的体会q 严密控制血糖复杂而且耗费劳力严密控制血糖复杂而且耗费劳力(lol)q 不同组的病人血糖的理想目标是不同的不

23、同组的病人血糖的理想目标是不同的q 充分的血糖监测充分的血糖监测包含包含了充足的营养支持了充足的营养支持(大多数的采用肠内营养大多数的采用肠内营养)o 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高Elia et al.465-470,2008第三十五页，共五十页。Dr.A.Wenn No.36 三组使用不同降糖方案三组使用不同降糖方案(fng n)患者的餐后血糖曲线患者的餐后血糖曲线 Strmer W.et al,Clinical Nutrition 1994,13:221 227第三十六页，共五十页。Dr.A.Wenn No.37将降糖药的用量

24、减到最小是有必要将降糖药的用量减到最小是有必要(byo)的的Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes(1998)糖尿病患者的营养糖尿病患者的营养(yngyng)疗法是治疗的重要部分疗法是治疗的重要部分营养疗法营养疗法(lio f)，身体锻炼，减轻体重是糖尿，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础病治疗的基础Gutowski,C.(1999)Adapted from American Diabetes Association:Standards of medical care for p

25、atients with diabetes mellitus(1998):第三十七页，共五十页。Dr.A.Wenn No.38 Inflammation 代谢控制代谢控制(kngzh)的肠内营养的肠内营养 防止短期的并发症防止短期的并发症避免避免(bmin):高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir,1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合创伤愈合 感染感染(gnrn)水电失衡 脱水 第三十八页，共五十页。Dr.A.Wenn No.39高血糖症与标准的肠内营养高血糖症与标准的肠内营养(yngyng)-与与200

26、7年年ADA指南的比较指南的比较低碳水化合物的饮食低碳水化合物的饮食（严格限制（严格限制(xinzh)CHO to 130 g/day）是不推荐的是不推荐的 已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖）已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖）引起餐后的反应更低引起餐后的反应更低标准标准(biozhn)的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失调引起血糖的失调针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法(复合的碳水化合物和果糖复合的碳水化合物和果糖)第三十九页，共

27、五十页。Dr.A.Wenn No.40(Foster-Powell,Miller:International tables of glycemic index,Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S)使用果糖较少增加血糖使用果糖较少增加血糖(xutng)水平水平AUCpostprandial blood glucose第四十页，共五十页。Dr.A.Wenn No.42 2007年果糖推荐年果糖推荐(tujin)指南指南果糖引起的餐后反应更低果糖引起的餐后反应更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉何时用果糖替代膳食中的淀粉(dinfn)和蔗糖和蔗糖只要果糖能代替其他只要果糖能代

28、替其他(qt)碳水化合物它的应用没有禁忌碳水化合物它的应用没有禁忌第四十二页，共五十页。Dr.A.Wenn No.43Strmer W.et al,Clinical Nutrition 13:221 227,1994Mean differences(delta BG+/-SEM)from fasting values改良型碳水化合物改良型碳水化合物配方（瑞代）配方（瑞代）有利于平稳有利于平稳IIII型糖尿病患者的餐后血糖型糖尿病患者的餐后血糖(xutng)(xutng)水平水平普通普通(ptng)饮食饮食传统传统(chuntng)早餐早餐瑞代瑞代第四十三页，共五十页。Dr.A.Wenn No.

29、44 20072007对纤维的推荐对纤维的推荐(tujin)(tujin)指南指南鼓励应用鼓励应用(yngyng)含纤维的营养物质含纤维的营养物质:膳食纤维的标准膳食纤维的标准:14 g/1000 kcal第四十四页，共五十页。Dr.A.Wenn No.45Wang H and Jiang Z.Clinical Nutrition 22(suppl 1),2003病人分组：病人分组：120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉(dinfn)和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间治疗时间:连续6 天结果结果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反应(AUC)明显低于标准配方-胰岛素用量降低(AU

30、C)糖尿病配方的糖尿病配方的ENEN可以改善可以改善IIII型糖尿病患者型糖尿病患者 的血糖的血糖(xutng)(xutng)和胰岛素反应和胰岛素反应结论结论(jiln):含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应.第四十五页，共五十页。Dr.A.Wenn No.46Wang H.et al.Clinical Nutrition 22(suppl 1),2003Haselbeck M.et al.Akt Ernhr Med 20:215 220,1995Strmer W.et al.Clinical Nutrition 13:221 227,1994Otto C.et al.Clin I

31、nvest 71:290 293,1993 EN EN配方中含有配方中含有改良碳水化合物改良碳水化合物 和膳食纤维和膳食纤维(xinwi)(xinwi)的益处的益处标准配方的目的并不是为了标准配方的目的并不是为了(wi le)很好的控制血糖很好的控制血糖 大量快速吸收的CHO=麦芽糖糊精促进血糖的不平衡 Schrezenmeir(1998)餐后血糖水平餐后血糖水平(shupng)(血浆水平以及血浆水平以及 AUC)餐后胰岛素水平餐后胰岛素水平 (血浆水平以及血浆水平以及 AUC)第四十六页，共五十页。Dr.A.Wenn No.48 个体化的肠内营养个体化的肠内营养(yngyng)治疗治疗根据根

32、据(gnj)病人的具体情况病人的具体情况选择个体化的选择个体化的EN治疗治疗富含富含MCT的的 EN 开始开始(kish)早期的早期的 EN考虑使用考虑使用胃肠动力药胃肠动力药考虑胃、空肠置管考虑胃、空肠置管改良碳水化合物的改良碳水化合物的EN 高脂并含有鱼油的高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的富含蛋白质的EN 第四十八页，共五十页。Dr.A.Wenn No.49Thank you very muchFood is medicine hence let your medicine be your food“Hippocrates,ca.400 BC第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结低蛋白血症及其营养支持。促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素。皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓(jin hun)。大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5。第 4天的EN量 ml。(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)。强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL。营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础。120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和第五十页，共五十页。