医学专题—患者病情评估12759.ppt

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1、Hypertension高血压高血压患者病情(bngqng)评估南昌大学第二南昌大学第二(d r)附属医附属医院院 医务科医务科第一页，共二十二页。患患者者病病情情评评估估是是指指通通过过询询问问病病史史、体体格格检检查查、临临床床实实验验室室检检查查、医医技技部部门门辅辅助助检检查查等等途途径径，对对患患者者的的心心理理、生生理理(shngl)、病病情情严严重重程程度度、全全身身状状况况支支持持能能力力等等做做出出综综合合评评估估，用用于于指指导导对对患患者者的的诊诊疗疗活活动动。住住院院患患者者在在住住院院期期间间由由有有资资质质的的医医师师、护护士士及及相相关关人人员员对对患患者者进行病

2、情评估。进行病情评估。病情评估病情评估(pn )定义定义第二页，共二十二页。通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；当病情变化的时候能够当病情变化的时候能够(nnggu)及时调整修改治疗方及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。法，使患者得到科学有效的治疗。病情病情(bngqng)评估的意义评估的意义第三页，共二十二页。评估评估(pn )的目的的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患

3、者病情严重程度、心理和生等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理理(shngl)状况、营养状况、治疗依从情况、状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。证医疗质量和患者安全。第四页，共二十二页。病情病情(bngqng)(bngqng)评估的范围评估的范围 患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估估、住院时患者评估、手术前评估(重点范重点范围、手术风险评估）、麻醉评估

4、、危重病人围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），转科评估、出院前评估等），尤其是尤其是新入院新入院患者、手术患者、危重患者、手术患者、危重(wi zhng)患者、住院时患者、住院时间间30天的患者、天的患者、15天内再次住院患者、天内再次住院患者、再次手术患者。再次手术患者。第五页，共二十二页。评估人员评估人员(rnyun)资质资质 住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员业医师资格证书）、护士及相关人员(rnyun)对

5、患者对患者进进 行病情评估行病情评估。第六页，共二十二页。评估评估(pn )时限时限 普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在24小时小时内完成内完成 急诊患者在急诊患者在1小时小时内完成内完成 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成，特殊情况除外。特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时定期评估、随机评估两种形式，以便于及时(jsh)调整治疗方案，调整治疗方案，以保证患者安全。以保证患者安全。第七页，共二十二页。三级综合三级综合(zngh)医院评审标准实施细则（

6、医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定实施评估的医务人员具有法定(fdng)资质；资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。第八页，共二十二页。评估的范围及其重点评估的范围及其重点(zhngdin)环节环节一、门诊：综合评估，准确掌握收

7、住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准(biozhn)同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗第九页，共二十二页。评估的范围及其重点评估的范围及其重点(zhngdin)环节环节二、住院病人：二、住院病人：1 1、主管、主管(zhgun)(zhgun)医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）？急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准病情评

8、估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后第十页，共二十二页。评估的范围评估的范围(fnwi)及其重点环节及其重点环节二、住院病人：二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段、病情的阶段(jidun)小结小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动、出院前的病情评估，如一般患者正

9、常出院当天或前一天、自动出院。出院。第十一页，共二十二页。评估评估(pn )的范围及其重点环节的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握三、急诊病人：掌握(zhngw)评分标准后处理评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？第十二页，共二十二页。确立确立(qul)评估病种的原则评估病种的原则 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 第十三页，共二十二页。病情评估病情评估(pn )的方法的方法一、在科主

10、任（护士长）指导一、在科主任（护士长）指导(zhdo)下，对患者进行检查、诊断、下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要

11、时取得晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。其知情签字。第十四页，共二十二页。医师对患者医师对患者(hunzh)病情评估病情评估o医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。关辅助检查等手段进行。o按照相关制度，在规定时限内完成首次病程按照相关制度，在规定时限内完成首次病程(bngchng)记录、记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内小时内填写填写患者病情评估表患者病情评估表o手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术（或介入诊疗）患者

12、还应在术前依照手术风险评估手术风险评估制度制度进行术前评估。进行术前评估。第十五页，共二十二页。医师对患者医师对患者(hunzh)病情评估病情评估o患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师(ysh)应及时向上级医师应及时向上级医师(ysh)请示，科内应组织再次评估。请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。o住院时间住院时间30天的患者、出院后天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，手术患者，主管医师应按照相应的

13、评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。行评估。o患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。知情告知。第十六页，共二十二页。医师对患者医师对患者(hunzh)病情评估病情评估o入院入院48小时主治医师查房和小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者师）查房时要对患者(hu

14、nzh)病情进行动态评估，并将病情病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估病情评估”字样字样.o患者入院第患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。在查房病程记录中进行记录。o当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完手术后第一日均要

15、对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。整记录。第十七页，共二十二页。医师对患者病情医师对患者病情(bngqng)评估评估o对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容(nirng)包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。康复注意事项及尚未解决的问题等。o转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必病历视为新入院病历，转入

16、后主治医师和副主任医师以上人员必须在须在48小时或小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。记录中。第十八页，共二十二页。护理对患者的病情护理对患者的病情(bngqng)评估评估（一）初次评估：（一）初次评估：o1责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：要内容包括：生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；费用支付及经费用支付及经济状况；济状况；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者患者安全；安全；家庭家庭(jitng)支持；支持；教育需求；教育

17、需求；疼痛和症状管疼痛和症状管理；理；出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。o2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。必要的教育及帮助。第十九页，共二十二页。护理对患者的病情护理对患者的病情(bngqng)评估评估（二）再次评估（二）再次评估o1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体按医嘱定期测量生命体征；征；生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；营养状况；营养

18、状况；自理能力和活自理能力和活动耐受力；动耐受力；患者安全；患者安全；家庭家庭(jitng)支持；支持；教育需求；教育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；治疗依从性。治疗依从性。o2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；创伤创伤性检查；性检查；镇静镇静/麻醉前后。麻醉前后。第二十页，共二十二页。第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结Hypertension高血压。住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执。拒绝 拒绝诊疗签字。无需收住院 门诊处方治疗。4、转科病人：转科前及转科后。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录(jl)、入院记录(jl)等病历书写。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。谢谢第二十二页，共二十二页。