医学专题—糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植-新..25731.ppt

《医学专题—糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植-新..25731.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植-新..25731.ppt（53页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者(hunzh)(hunzh)中的应用中的应用第一页，共五十三页。发展发展(fzhn)(fzhn)历史历史：1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能(gngnng)1927年 Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效1

2、956年合成的糖皮质激素达7000种之多第二页，共五十三页。糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类(fn li)(fn li)：按作用持续时间分类按作用持续时间分类 短效药物短效药物 作用时间为作用时间为8-12小时小时 氢化可的松、可的松氢化可的松、可的松 中效药物中效药物作用时间为作用时间为12-36小时小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物长效药物作用时间为作用时间为36-54小时小时 地塞米松地塞米松(d si m sn)(d si m sn)、倍他米松、倍他米松按给药途径分类按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用第三页，共

3、五十三页。第四页，共五十三页。特点特点短、中效激素短、中效激素用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴轴(下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴)抑制作用相抑制作用相对较弱，长期服用疗效对较弱，长期服用疗效(lioxio)(lioxio)稳定，可以长期使用。稳定，可以长期使用。长效激素长效激素p生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用轴抑制作用长而强，不宜长期使用p抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小p适合短期使用适合短期使用p可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合第五页，共五十三页。2023/3/76

4、6（一）糖皮质激素生理（一）糖皮质激素生理(shngl)(shngl)作用作用1 1、对糖代谢作用、对糖代谢作用2 2、对蛋白代谢作用、对蛋白代谢作用3 3、对脂肪、对脂肪(zhfng)(zhfng)代谢作用代谢作用4 4、对水和电解质代谢的作用、对水和电解质代谢的作用第六页，共五十三页。2023/3/7771、对糖代谢(dixi)的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源源 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝

5、糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成COCO2 2的氧化的氧化(ynghu)(ynghu)过程过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用第七页，共五十三页。2023/3/7882、对蛋白代谢(dixi)的作用促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。成，导致负氮平衡。长期长期(chngq)(chngq)过量的糖皮质激素会引起严重的肌过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。肉萎缩、影响儿童的生长发育。第八页，共五十三页。2023/3/7993、对脂肪代谢(dixi)的作用糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚

6、胺和生长激素等的脂糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。由于糖皮质激素升高血糖由于糖皮质激素升高血糖(xutng)(xutng)的作用，会刺激胰岛素的的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。成向心性肥胖和满月脸。第九页，共五十三页。2023/3/710104、对水和电解质代谢(dixi)的作用生理情况下皮

7、质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾,起较弱的起较弱的盐皮质类固醇的作用。盐皮质类固醇的作用。皮质醇过多时，大量皮质醇过多时，大量(dling)(dling)皮质醇可使皮质醇可使11-11-羟类固醇羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。钾离子丢失。糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子糖皮质激素超

8、生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。第十页，共五十三页。2023/3/71111（二）、糖皮质激素的药理作用 抗炎抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；下调促炎因子，上调抑制促炎因子；抗毒抗毒增强增强机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素,对对外毒素无作用。外毒素无作用。抗休克抗休克稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性,改善改善循环。循环。免疫抑制免疫抑制作用于免

9、疫过程中多个环节作用于免疫过程中多个环节(hunji)(hunji)；小剂量小剂量抑制细胞免疫；抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。第十一页，共五十三页。2023/3/71212三、糖皮质激素的副作用不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：1.1.肾上腺萎缩肾上腺萎缩2.2.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴正常肾上腺轴正常(zhngchng)(zhngchng)反馈受抑制反馈受抑制3.3.糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病4.4.脂代谢紊乱脂代谢紊乱-医源性库欣综合症，血脂絮乱医源性库欣综合症，血脂絮乱5.5.骨代谢紊乱骨代谢紊乱-骨质疏松

10、，股骨头坏死，生长停滞骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞6.6.肌肉系统肌肉系统-肌无力，肌萎缩肌无力，肌萎缩7.7.免疫系统免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹)第十二页，共五十三页。2023/3/713138.心血管系统心血管系统-高血压，血栓形成高血压，血栓形成9.消化系统消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎溃疡病，消化道出血，胰腺炎10.10.中枢神经系统中枢神经系统-行为，认知，情绪改变行为，认知，情绪改变11.11.泌尿系统泌尿系统-排钾，保钠排钾，保钠12.12.皮肤皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，延缓伤口愈合痤疮，毛细血管扩张，多毛，延缓伤口愈

11、合(yh)(yh)13.13.眼眼-青光眼，白内障青光眼，白内障14.14.妊娠妊娠-最初最初3 3个月有腭裂可能个月有腭裂可能第十三页，共五十三页。GCs副作副作用用第十四页，共五十三页。2023/3/71515糖皮质激素的副作用与剂量(jling)的关系 英国的两个临床资料：英国的两个临床资料：20062006年，观察年，观察(gunch)(gunch)3333例多发性硬化的患者。两年例多发性硬化的患者。两年中服用了中服用了10g以上的甲强龙。以上的甲强龙。5 5例（例（15.5%15.5%）发生了骨坏死，）发生了骨坏死，对照组未服用对照组未服用GC 27GC 27例例MSMS患者无一例发

12、生骨坏死。患者无一例发生骨坏死。400400例例RARA（类风湿关节炎）无高血压患者，其中（类风湿关节炎）无高血压患者，其中281281例服用例服用GCGC小于小于3 3个月者，个月者，189189例（例（67.367.3%）发生高血压）发生高血压;58例泼尼松龙例泼尼松龙 7.5mg/7.5mg/日，持续日，持续6 6个月以上者，个月以上者，4141例例（70.7%70.7%）发生高血压）发生高血压;而而5959例泼尼松龙大于等于例泼尼松龙大于等于7.5mg/7.5mg/日，日，5050例（例（84.7%84.7%）发生高血压。）发生高血压。第十五页，共五十三页。2023/3/71616避免

13、(bmin)糖皮质激素副作用的原则1 1、严格掌握适应症和禁忌症、严格掌握适应症和禁忌症2 2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3 3、在保证疗效前提、在保证疗效前提(qint)(qint)下，尽量减少剂量下，尽量减少剂量4 4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5 5、能隔日用的，不要每日用、能隔日用的，不要每日用6 6、一旦发生副作用，及时减、撤药、一旦发生副作用，及时减、撤药7 7、辅助措施：、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝

14、素类联用避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食戒烟、酒，合理饮食第十六页，共五十三页。2023/3/717178 8、注意撤药综合症、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPAHPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症激素撤药综合症”，应注意与，应注意与疾病复发相鉴别。疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过使用糖皮质激素治疗，超过7272小时小时H

15、PAHPA轴必定受到干扰、副作轴必定受到干扰、副作用不可避免用不可避免(b k b min)(b k b min)会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。疗获益最大化，副作用最小化。第十七页，共五十三页。糖皮质激素的禁忌糖皮质激素的禁忌(jnj)严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能(gngnng)(gngnng)亢进；亢进；严重高血压，糖尿病严重高血压，糖尿病 抗菌药不能控制的感染等抗菌药不能控制的感染等第十八页，共五十三页。202

16、3/3/71919糖皮质激素的临床(ln chun)应用 内分泌内分泌 、风湿性疾病、风湿性疾病 、自身免疫病、自身免疫病 、呼吸、呼吸 、血、血液液 、肾脏、肾脏 、严重感染或炎性反应、严重感染或炎性反应 、重症患者、异体、重症患者、异体器官移植器官移植 、过敏性疾病、过敏性疾病 、神经、神经 、慢性运动系统损伤、慢性运动系统损伤(snshng)(snshng)、预防治疗某些炎性反应后遗症、预防治疗某些炎性反应后遗症 。第十九页，共五十三页。1 1、替代疗法、替代疗法急慢性肾上腺皮质(pzh)机能减退症（addisons syndrome（阿狄森氏综合症）,肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症

17、肾上腺次全切除 第二十页，共五十三页。2、严重感染或炎症反应（、严重感染或炎症反应（联用足量抗生素联用足量抗生素）严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗避免滥用：避免滥用：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时

18、，要注意严格掌握适应证。感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。1 1、糖皮质、糖皮质激素会改变原有的热型的临床表现激素会改变原有的热型的临床表现延误诊断和疗效判断。延误诊断和疗效判断。2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症延误必要的治延误必要的治疗疗 3、一般、一般(ybn)(ybn)情况下只主张在情况下只主张在严重感染严重感染性疾病中使用激素。性疾病中使用激素。第二十一页，共五十三页。3 3、自身免疫性疾病及过敏性疾病、自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿

19、性关节炎、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿急性荨麻疹、血管性水肿(shuzhng)(shuz

20、hng)、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎/枯草热、花枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等克等第二十二页，共五十三页。4 4、抗休克治疗、抗休克治疗感染中毒性休克（联用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量(rngling)性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素第二十三页，共五十三页。预防预防(yfng)某些炎性反应后遗症某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连(zhnlin)、瘢痕挛缩等

21、，抑制疤痕形成。第二十四页，共五十三页。血液血液(xuy)系统疾病系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合(linh)化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病第二十五页，共五十三页。眼病眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎第二十六页，共五十三页。皮肤皮肤(p f)疾病疾病重症药眼病物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹(sh zhn)等多种皮肤疾患第二十七页，共五十三页。肾脏肾脏(shnzng)疾病疾病新月体性(t xn)肾小球肾炎、肾病综合征等第二十八页，共五十三页。肝硬化肝硬化肝肝 癌癌切除切除(qich)的肝的

22、肝脏脏植入的新肝脏植入的新肝脏(gnzng)异体器官移植异体器官移植第二十九页，共五十三页。移植受者术后长期生存移植受者术后长期生存(shngcn)(shngcn)现状如现状如何？何？第三十页，共五十三页。肝移植受者及移植物存活肝移植受者及移植物存活(cn hu)(cn hu)状况状况OPTN/SRTR 2009年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，长期存活率长期存活率仍有待仍有待(yudi)提高提高OPTN/SRTR 2009 Annual Report http:/optn.transplant.hrsa.gov/ar2009/113_dh.pdf

23、OPTN/SRTR：美国(mi u)国家器官获取和移植网络器官移植受者科学登记系统肝移植受者存活率移植肝存活率第三十一页，共五十三页。影响术后长期存活影响术后长期存活(cn hu)(cn hu)的因素有哪些的因素有哪些？第三十二页，共五十三页。肝移植术后常见肝移植术后常见(chn jin)并发症并发症移植肝无功能血管并发症胆道并发症各种(zhn)感染排斥反应慢性肾功能衰竭高血压、高脂血症、糖尿病新发及复发恶性肿瘤 糖皮质激素等免疫抑制剂的合理使用对预防糖皮质激素等免疫抑制剂的合理使用对预防糖皮质激素等免疫抑制剂的合理使用对预防糖皮质激素等免疫抑制剂的合理使用对预防各种各种各种各种(zhn)(z

24、hn)(zhn)(zhn)并发症非常重要并发症非常重要并发症非常重要并发症非常重要第三十三页，共五十三页。常用常用(chn yn)的免疫抑制剂的免疫抑制剂常用的免疫抑制剂糖皮质激素类（如可的松、强的松）微生物代谢产物（如环孢素、FK506）抗代谢物类（如硫唑嘌呤）烷化剂类（如环磷酰胺）多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体（如抗淋巴细胞球蛋白、OKT3）第三十四页，共五十三页。糖皮质激素与免疫抑制方案糖皮质激素与免疫抑制方案(fng n)总体上仍沿用糖皮质激素联合钙调神经蛋白拮抗剂和抗代谢药物的三联免疫抑制剂原则长期大剂量使用激素的副作用：水盐代谢、糖脂代谢、钙磷代谢异常和胃肠道出血等不良反应风险明显增

25、加，临床可导致顽固性高血压、高血糖、骨质疏松甚至股骨头缺血坏死近年来，一些无糖皮质激素免疫抑制方案(fng n)已开始应用于肝脏移植第三十五页，共五十三页。糖皮质激素在肝移植围手术期的使用，指导原则中推荐：“肝移植术中甲泼尼龙500 mg静脉推注，术后第1 天240 mg，后每日递减40 mg。术后第7 天改为(i wi)泼尼松或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1 个月后泼尼松 5 10 mg/d（或甲泼尼龙 4 8 mg/d）口服维持。”第三十六页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应反应大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗是治疗中、重度急性排斥反应(f

26、nyng)的标准疗法减少IL-1 和IL-6 产生抑制T 细胞和巨噬细胞激活的各个阶段第三十七页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应反应糖皮质激素在抑制排斥反应过程中作用(zuyng)位点与他克莫司为主的CNI作用位点不重叠。因此，在他克莫司为基础的时代，免疫抑制通常是应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，其起效速度快，效果很好第三十八页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应反应激素抵抗的急性排斥反应概念：大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗后，肝功能和组织学反应不明显(mngxin)，发病率为6%30应立即使用抗淋巴细胞制剂，以防止移植物

27、失功能第三十九页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应反应移植3个月以后的晚期急性排斥反应 有的特点与早期慢性(mn xng)排斥反应的特点相似，如胆管萎缩、早期胆管损失和（或）小叶中心纤维化，激素冲击治疗效果也不如典型的急性排斥反应第四十页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应反应抗体介导的排斥(pich)反应（AMR）发生原因：ABO血型不相容肝移植中的血型抗体，移植物的人类主要组织相容性抗原（HLA）分子致敏受体预存高滴度抗体激素冲击治疗理论上仍有应用价值，效果仍待提高第四十一页，共五十三页。糖皮质激素与排斥糖皮质激素与排斥(pich)反应

28、反应慢性排斥反应 对肝移植术后移植肝慢性排斥反应的治疗较为困难，目前没有证据表明(biomng)糖皮质激素冲击治疗可以改善或治疗慢性排斥反应，故不推荐使用，以免增加其不良反应第四十二页，共五十三页。糖皮质激素与乙肝肝移植糖皮质激素与乙肝肝移植预防肝移植术后乙肝的复发是提高肝移植受者长期(chngq)存活率的关键第四十三页，共五十三页。糖皮质激素与乙肝肝移植糖皮质激素与乙肝肝移植l在我国，接受肝移植的大多数患者患有在我国，接受肝移植的大多数患者患有HBV相关性疾病。相关性疾病。lHBV未控制者肝移植术后未控制者肝移植术后80 上均会发上均会发生生(fshng)HBV的再感染，并且在平均的再感染，

29、并且在平均2年左右即可形成肝硬化。年左右即可形成肝硬化。lHBV未控制者肝移植术后的未控制者肝移植术后的1年和年和5年存活年存活率分别为率分别为72和和51，均低于因其它疾病，均低于因其它疾病(如如胆汁郁积性疾病胆汁郁积性疾病)而接受肝移植者而接受肝移植者(分别为分别为84和和74)。贾继东等.中华肝脏(gnzng)病杂志2002;10:61.第四十四页，共五十三页。肝移植术后乙肝复发的影响肝移植术后乙肝复发的影响(yngxing)(yngxing)因素因素l血循环及其它肝外器官中血循环及其它肝外器官中HBV的存在与复制的存在与复制l大剂量免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫系统，尤其是大剂量

30、免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫系统，尤其是激素激素(j s)可直接促进可直接促进HBV的复制的复制l复发率高低与原发病及术前的复发率高低与原发病及术前的HBV复制状态有关：复制状态有关：乙型肝炎肝硬化且术前有活动性乙型肝炎肝硬化且术前有活动性HBV复制者复发率最高复制者复发率最高(83)有乙型肝炎肝硬化但术前无有乙型肝炎肝硬化但术前无HBV活动性复制者复发率居中活动性复制者复发率居中(58)HBV所致的暴发性肝衰竭术后复发率低所致的暴发性肝衰竭术后复发率低(16)第四十五页，共五十三页。肝移植术后乙肝复发肝移植术后乙肝复发(f f)(f f)的症状的症状l l多数乙肝复发发生在移植后多数

31、乙肝复发发生在移植后3 3年内，以后的再发年内，以后的再发生率明显降低。生率明显降低。l l典型典型(dinxng)(dinxng)特点是特点是HBsAgHBsAg转阳，转阳，HBVHBV复制水复制水平升高，移植肝活检发现病毒颗粒。平升高，移植肝活检发现病毒颗粒。第四十六页，共五十三页。肝移植术后乙肝复发肝移植术后乙肝复发(f f)(f f)的预防的预防术前：术前：接受正规的抗病毒治疗接受正规的抗病毒治疗术中：术中：无肝期给予大剂量无肝期给予大剂量HBIGHBIG清除血中残余清除血中残余(cny)(cny)病毒病毒术后：术后：长期应用抗病毒药物预防乙肝复发，同时肝长期应用抗病毒药物预防乙肝复发

32、，同时肝炎肝移植受者一般在移植术后炎肝移植受者一般在移植术后3 3 个月停用糖皮质激素个月停用糖皮质激素第四十七页，共五十三页。新发肿瘤的发生率为4.7-15.7%，大部分发生在移植(yzh)后的36个月以内。最常见的是皮肤癌和PTLD（移植后淋巴增殖性疾病）。肝癌肝癌(n i)(n i)肝移肝移植术后复发植术后复发肝癌肝移植术后5年内，有24.8%出现肝癌复发，因复发死亡者占全部(qunb)死亡人数的57.1%。从复发到死亡平均约6.3个月：大部分肝癌复发在移植后1-2年内发现其中约13在6个月内复发。糖皮质激素与恶性肿瘤糖皮质激素与恶性肿瘤中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8外科理论

33、与实践.外科理论与实践.2008:13306-9.肝移植术后新发恶性肿瘤第四十八页，共五十三页。肝移植术后恶性肿瘤肝移植术后恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)的发生原因的发生原因移植时肿瘤(zhngli)切除不全移植(yzh)后免疫抑制状态下微转移灶的加速生长中华肿瘤学杂志.2007;29:237-8外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9.新发肿瘤肿瘤复发长期的免疫抑制状态和免疫抑制剂自身的诱变作用酒精性肝病、吸烟及高龄等糖皮质激素等免疫抑制剂可通过干扰白细胞介素-2(IL-2)的生成来抑制T细胞增殖，从而达到免疫抑制效果，而IL-2有明显的抑制肿瘤

34、效果。激素可促进肿瘤复发及其他不良反应。他克莫司和环孢素A在肝癌肝移植术后复发中起着负面效应。糖皮质激素与恶性肿瘤糖皮质激素与恶性肿瘤第四十九页，共五十三页。糖皮质激素治疗影响移植后肝细胞肝癌的复发有研究发现，激素应用超过180天是移植肝癌复发的一个危险因素肝癌患者通常在移植后应早期即快速减量，建议1个月停用肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推荐方案之一中华肿瘤学杂志(zzh).2007;29:237-8外科理论与实践.外科理论与实践.2008:13306-9.复发(f f)糖皮质激素与恶性肿瘤糖皮质激素与恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)第五十页，共五十三页

35、。糖皮质激素在肝移植中的其他糖皮质激素在肝移植中的其他(qt)应用应用感染诱发(yuf)严重全身炎症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肝移植术后免疫相关性病变肝移植术后移植物抗宿主病（GVHD）预防自身免疫性肝病复发第五十一页，共五十三页。THANK YOU!第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者中的应用。氢化可的松、可的松。增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源。增加肝糖原、肌糖原含量。抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子。抗毒增强机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素,对外毒素无作用。降低血管对缩血管活性的敏感性,改善(gishn)循环。5、能隔日用的，不要每日用。多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体（如抗淋巴细胞球蛋白、OKT3）。THANK YOU第五十三页，共五十三页。