医学专题—肘关节脱位伴骨折PPT237554.ppt

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1、严严重重多多发发伤伤severemultipletrauma哈尔滨医科大学附属(fsh)(fsh)二院急诊创伤外科刘晓冬 13766912520第一页，共九十四页。前言前言(qinyn)(qinyn)随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发随着社会的发展，创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。严重多发伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主

2、要原因之一，约占全球伤的发生有增无减，已成为当今人类死亡的主要原因之一，约占全球病死率的病死率的病死率的病死率的7 7。据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有据统计，美国每年交通事故有217217万次，万次，万次，万次，1010万以上的人致残，万以上的人致残，万以上的人致残，万以上的人致残，2 2万人死亡。万人死亡。万人死亡。万人死亡。近年来近年来近年来近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的发多发伤的发多发伤的发多发伤的发病率病率病率病率也快速也快

3、速也快速也快速的的的的增长增长增长增长。据统计。据统计。据统计。据统计，交通事故导致的多发伤占全部多发交通事故导致的多发伤占全部多发交通事故导致的多发伤占全部多发交通事故导致的多发伤占全部多发伤的一半以上伤的一半以上伤的一半以上伤的一半以上，死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数(rnsh)(rnsh)居世界首位居世界首位居世界首位居世界首位。第二页，共九十四页。前言前言(qinyn)(qinyn)我国道路交通事故是美国我国道路交通事故是美国(miu)(miu)的的6倍，是日倍，是日本的本的10倍。倍。2005年各类事故死亡年各类事故死亡13.67万人，伤残万人，伤残70多多万。万。各类事故造成的直

4、接经济损失每年约各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元，占亿元，占GDP的的2%。第三页，共九十四页。第四页，共九十四页。新民晚报(xn mn wn bo)2007年4月24日报道第五页，共九十四页。第六页，共九十四页。第七页，共九十四页。第八页，共九十四页。第九页，共九十四页。多发(du f)伤定义 指指同同一一致致伤伤因因子子引引起起的的，机机体体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位位(bwi)(bwi)受受到到的的严严重重创创伤伤，其其中中之之一是致命的。一是致命的。而而复复合合伤伤的的定定义义是是两两个个或或者者两两个个以以上上的的致致伤伤因子因子引起的损伤。引起的损伤

5、。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。一处是严重的致命的。第十页，共九十四页。诊断标准具有(jyu)以下两项即可诊断1 1 颅颅脑脑(l(l no)no)创伤创伤 2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功脑干功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）颌面部开放性骨折并大出颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，血。（易出现失血性休克，气道堵塞气道堵塞窒息。）窒息。）颈部创伤并大血管损伤、创伤颈部创伤并大

6、血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）息，损伤颈髓高位截瘫。）第十一页，共九十四页。4 4 胸部胸部(xin(xin b)b)创伤创伤 5 5腹部创伤腹部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血心肌供血供氧受限供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩

7、力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）腹腔内大出血、内脏损伤。易出腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。心博停止。第十二页，共九十四页。6骨盆部创伤骨盆部创伤(chungshng)7泌尿系创伤泌尿系创伤8脊柱创伤脊柱创伤骨盆骨折并腹膜骨盆骨折并腹膜(fm)后后血肿及失血性休克。血肿及失血性休克。肾脏损伤、膀胱肾脏损伤、膀胱(pnggung)破裂、破裂、子宫

8、破裂、尿道断裂、阴道撕子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。功能衰竭，感染。脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。易出现截瘫。第十三页，共九十四页。9肢体肢体(zht)创创伤伤10软组织创伤软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症性休克，脓毒血症严重感严重感染性休克，肾功能衰竭染性休克，肾功能衰竭四肢开放性骨折、四肢四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休管伤。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。克，脂

9、肪栓塞等。第十四页，共九十四页。二、病因(bngyn)(bngyn)病因病因病因病因：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。：机械性的钝力和利器两大类。n n钝力包括钝力包括(boku)(boku)各种原因的撞击，如高处坠落、交通各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。事故、水浪和气浪及挤压伤。n n利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤战时多见于枪弹伤战时多见于枪弹伤战时多见于枪弹伤和爆炸伤。和爆炸伤。和爆炸伤。和爆炸伤。n n应当

10、指出应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故平时多发伤的病因主要是交通事故。第十五页，共九十四页。第十六页，共九十四页。第十七页，共九十四页。第十八页，共九十四页。第十九页，共九十四页。第二十页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理1、致伤因素与临床特征致伤因素与临床特征：n n多发伤因创伤多发伤因创伤多发伤因创伤多发伤因创伤(chungshng)(chungshng)部位多部位多部位多部位多,伤情严重伤情严重,组织破坏广泛组织破坏广泛组织破坏广泛组织破坏广泛,生理扰乱大。生理扰乱大。生理扰乱大。生理扰乱大。n n各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空各种致伤因素引起不

11、同的病理特征：挤压或撞击伤，高空各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击伤，高空坠落伤等。坠落伤等。坠落伤等。坠落伤等。n n多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。第二十一页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理2、机体机体机体机体(jt)(jt)应激反应剧烈应激反应剧烈应激反应剧烈应激反应剧烈：由于失血失液：由于失血失液：由于失血失液：由于失血失液,导致低血容导致低血容导致低血容导致低血容量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质

12、系统量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放大量去甲释放大量去甲释放大量去甲释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，肾上腺素和肾上腺素，肾上腺素和肾上腺素，肾上腺素和肾上腺素，,以保证心脑能得到较好的血以保证心脑能得到较好的血液灌注。液灌注。n n 低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少低血容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张素激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从从从从而促进水份的重吸收。而促进水份的重吸收。而促进水份的重吸

13、收。而促进水份的重吸收。n n下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小促进远端肾小促进远端肾小促进远端肾小管对水的重吸收管对水的重吸收管对水的重吸收管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血容量。与醛固酮协同作用维持血容量。与醛固酮协同作用维持血容量。与醛固酮协同作用维持血容量。第二十二页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理n应应激激反反应应在在短短时时间间内内对对机机体体有有利利,但但如如失失血血量量大大,持持续续时时间间长长,失失血血得得不不到到及及时时纠纠正正,

14、上上述述保保护护性性措措施施减减弱弱和和血血管管收收缩缩延延长长,组组织织在在低低灌灌注注状状态态下下所所形形成成的的毒毒性性物物质质，导导致致循循环环体体液液进进一一步步丢失。丢失。n早早期期给给予予有有力力的的体体液液复复苏苏,则则可可防防止止交交感感神神经经的的不利作用不利作用,增加血液增加血液(xuy)(xuy)灌注量和血容量。灌注量和血容量。第二十三页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理3 3、免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能抑制,易继发感染易继发感染易继发感染易继发感染：异常炎性反应异常炎性反应异常炎性反应异常炎性反应,抑制免疫功能抑制免疫功能抑制免疫功能

15、抑制免疫功能,尤其是细胞免疫功尤其是细胞免疫功尤其是细胞免疫功尤其是细胞免疫功能。能。能。能。n n主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性、吞噬功巨噬细胞趋化性、吞噬功巨噬细胞趋化性、吞噬功巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。能、杀菌活性及廓清能力明显下降。能、杀菌活性及廓清能力明显下降。能、杀菌活性及廓清能力明显下降。n n 近年研究证明近年研究证明近年研究证明近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。创伤

16、早期继发感染来源于肠腔。创伤早期继发感染来源于肠腔。创伤早期继发感染来源于肠腔。n n 严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏肠道机械屏障遭到破坏(phui)(phui),肠道通透性增高及免疫功肠道通透性增高及免疫功肠道通透性增高及免疫功肠道通透性增高及免疫功能抑制能抑制能抑制能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并侵入淋巴、血流并

17、侵入淋巴、血流并侵入淋巴、血流并扩散至全身扩散至全身扩散至全身扩散至全身,这个过程叫这个过程叫这个过程叫这个过程叫“细菌移位细菌移位细菌移位细菌移位”。n n 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。第二十四页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理4 4、高高代代谢谢状状态态：多多发发伤伤后后代代谢谢的的改改变变主主要要是是由由于于失失血性休克及创伤血性休克及创伤(chungshng)(chungshng)应激引起的。应激引起的。n n伤后第三天就会出现高代谢反应伤后第三

18、天就会出现高代谢反应,可持续可持续14211421天。天。n n高高高高代代代代谢谢谢谢反反反反应应应应包包包包括括括括心心心心血血血血管管管管和和和和代代代代谢谢谢谢的的的的变变变变化化化化：心心心心率率率率加加加加快快快快，血血血血中中中中白白白白细胞增加细胞增加细胞增加细胞增加,静息能耗增加静息能耗增加,氧耗量增加。氧耗量增加。n n糖糖类类、脂脂类类和和外外周周氨氨基基酸酸的的利利用用增增加加,糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱，负氮平衡显著。负氮平衡显著。负氮平衡显著。负氮平衡显著。第二十五页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理5、易发生多器官功能衰竭：易发生多器

19、官功能衰竭：易发生多器官功能衰竭：易发生多器官功能衰竭：现已证明现已证明，创伤后机体免疫创伤后机体免疫创伤后机体免疫创伤后机体免疫呈双向改变。呈双向改变。呈双向改变。呈双向改变。n n 一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞噬细使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低合成降低合成降低合成降低，细胞免疫功细胞免疫功能受损能受损，造成抗感染和免疫能力低下造成抗感染和免疫能力低下。n n 另一方面另一方面另一方面另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放创伤又可使大量

20、炎症介质释放创伤又可使大量炎症介质释放创伤又可使大量炎症介质释放，使机体出使机体出使机体出使机体出现过度的炎性反应现过度的炎性反应现过度的炎性反应现过度的炎性反应，诱发全身诱发全身(qunshn)(qunshn)炎症反应综合征炎症反应综合征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)(CRAS)。第二十六页，共九十四页。三、病理(bngl)(bngl)生理两者斗争的结果或者趋向康复两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应或者启动炎症反应或者启动炎症反应或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征综合征一多器官功能不全综合征

21、综合征一多器官功能不全综合征综合征一多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)一多器官功一多器官功一多器官功一多器官功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭(MOF)(MOF)这一反应链这一反应链这一反应链这一反应链。许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多多多多种细胞因子和炎性介质在种细胞因子和炎性介质在种细胞因子和炎性介质在种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用。中起着重要作用。大量大量(dling)(dling)炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制炎性介质和细胞因子

22、使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成构成构成构成了了了了SIRS向向向向MODSMODS乃至乃至MOFMOF发展的病理基础。发展的病理基础。发展的病理基础。发展的病理基础。第二十七页，共九十四页。三三 多发多发(du f)伤的特点伤的特点 第二十八页，共九十四页。伤 因 复 杂常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处处(o ch)(o ch)坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。砸

23、。第二十九页，共九十四页。伤情(shn qn)重，范围广可同时伤及身体一个或多个可同时伤及身体一个或多个(du)(du)部位，可同部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。时存在开放伤和闭合的多种类型。第三十页，共九十四页。休克(xik)多，变化快休休克克约约占占5071.2%5071.2%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若合合并并有有“三三腔腔脏脏器器”（颅颅腔腔、胸胸腔腔(xingqing)(xingqing)和和腹腹腔腔）时时，伤伤情情可明显加重，且可明显加重，且5090%5090%有低氧血症。有低氧血症。第三十一页，共九十四页。休克是创伤休克是创

24、伤(chungshng)致死的主要原因致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂(pli)80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多发伤50%70%第三十二页，共九十四页。应激反应重由于神经由于神经-内分泌调节机能内分泌调节机能(jnng)(jnng)的失控，机的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱氮平衡状态，内环境严重紊乱第三十三页，共九十四页。感染率高创伤应激反应引发全身炎症反应综合征创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），导致机体细胞免疫），导致机体细胞免疫(miny)(miny

25、)功能受到功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。染。第三十四页，共九十四页。MODSMODS发生率高衰竭衰竭(shuiji)(shuiji)的脏器数目越多、死亡率越高。的脏器数目越多、死亡率越高。第三十五页，共九十四页。难处理(chl)，易漏诊 伤伤情情错错综综复复杂杂，涉涉及及多多个个部部位位和和器器官官，观观察察待待诊诊时时间间有有限限，现现场场救救治治条条件件简简陋陋，伤伤者者多多有有休休克克、躁躁动

26、动、淡淡漠漠、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达，有有些些深深部部创创伤伤，早早期期(zoq)(zoq)症症状状可可不不明明显显，以以后后才才逐逐渐渐表表现现出出特特征征性性症症状状，现现场场救救护护人人员员专专业业知知识识所所限限，经经验验不不足足，使使诊诊疗疗十十分分困困难难，初初诊诊误误诊诊漏漏诊诊率率可可达达121220%20%。第三十六页，共九十四页。文献文献(wnxin)(wnxin)报道漏诊率达报道漏诊率达11.2%-50%。漏诊的主漏诊的主要原因为要原因为：未能按多发伤抢救程序进行未能按多发伤抢救程序进行全面全面检查检查；专科医师满足于本专科的诊治专科医师满足于本专科的诊治，而

27、未能进一而未能进一步进行系统检查步进行系统检查；第三十七页，共九十四页。被被一一些些表表面面创创伤伤或或易易于于察察觉觉的的伤伤情情左左右右(zuyu)(zuyu)，而而忽忽视视了了隐隐蔽蔽和和深深在在的的甚甚至至更更严严重重的的创创伤伤；未能正确运用辅助检查未能正确运用辅助检查；某某些些症症状状和和体体征征早早期期表表现现不不明明显显而而未未被被引引起重视。起重视。第三十八页，共九十四页。致残率、死亡率高早早期期多多因因颅颅脑脑伤伤、心心脏脏大大血血管管伤伤、高高位位脊脊髓伤死亡；髓伤死亡；数数分分钟钟至至数数小小时时多多因因窒窒息息、呼呼吸吸循循环环(xnhun)(xnhun)衰竭以及不能

28、制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚晚期期常常因因严严重重感感染染、MODSMODS等等并并发发症症致致残残或或死亡。死亡。第三十九页，共九十四页。3个死亡(swng)高峰第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏(xnzng)主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第四十页，共九十四页。3个死亡(swng)高峰第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨(gg)骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的

29、主要对象。第四十一页，共九十四页。3个死亡(swng)高峰第三死亡(swng)高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。第四十二页，共九十四页。四多发伤处理四多发伤处理(chl)(chl)的四项原则的四项原则 第四十三页，共九十四页。第一时间第一时间(shjin)(shjin)必须寻找和解除危及生命的损必须寻找和解除危及生命的损伤伤 1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制

30、止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封封闭闭开开放放性性气气胸胸(q(q xin)xin)和和引引流流张张力力性性气气胸胸(q(q xin)xin)，5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。第四十四页，共九十四页。危重(wi zhng)者优先 伤伤情情涉涉及及几几个个领领域域需需紧紧急急处处理理时时，以以对对生生命命构构成成威威胁胁最最大大的的学学科科优优先先处处理理；若若危危险险程程度度相相似似(xin(xin s)s)，则则相相关关学学科科分分组组同同台台处处理理。四四肢肢开开放放性性骨骨折折需需在在剖剖胸胸剖剖腹腹结结束束时时再再进进行行清清创创固固定定，闭闭合

31、合性性骨骨折折可可择择期期进进行。行。第四十五页，共九十四页。改变诊疗改变诊疗(zhnlio)(zhnlio)模式模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效定成效(chngxio)(chngxio)、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情

32、恶化，检查很有必要性又具有可行性。检查很有必要性又具有可行性。第四十六页，共九十四页。手术处理中遇到手术处理中遇到(y do)(y do)对脏器取对脏器取舍留弃的选择时，遵循舍留弃的选择时，遵循“救救命第一，保存器官、肢体第命第一，保存器官、肢体第二二,维护功能第三维护功能第三”的原则。的原则。第四十七页，共九十四页。第四十八页，共九十四页。第四十九页，共九十四页。五、诊断(zhndun)(zhndun)1 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：n n对伤员进行快速全面的粗略检查对伤员进行快速全面的粗

33、略检查对伤员进行快速全面的粗略检查对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色注意病人的神志、面色注意病人的神志、面色注意病人的神志、面色(mins)(mins)、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。呼吸、血压、脉搏、及出血情况。n n排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。n n 心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。应立即进行心肺复苏。应立即

34、进行心肺复苏。应立即进行心肺复苏。n n昏迷者昏迷者昏迷者昏迷者,应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。血压的变化。血压的变化。血压的变化。第五十页，共九十四页。五、诊断(zhndun)(zhndun)2、进进一一步步检检查查：在在伤伤员员的的致致命命征征象象如如窒窒息息、休休克克及及大大出出血血等等得得到到初初步步控控制制后后,就就必必须须进进行行进进一一步步检查。检查。n n(l)病病史史采采集集(cij)(cij)

35、：受受伤伤时时间间、受受伤伤方方式式、撞撞击击部部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。第五十一页，共九十四页。五、诊断(zhndun)(zhndun)(2)(2)体格检查体格检查体格检查体格检查:开放伤容易发现开放伤容易发现开放伤容易发现开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。易被遗漏。易被遗漏。易被遗漏。n nFreelandFreeland等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”CRASHPLAN”以指导检查。以指导检查。以指导检查。以指导检查。

36、n n 钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。关键在于反复检查、动态观察。n n 诊诊诊诊断断断断颅颅颅颅脑脑脑脑伤伤伤伤的的的的方方方方法法法法是是是是根根根根据据据据创创创创伤伤伤伤(chungshng)(chungshng)史史史史,观观观观察察察察昏昏昏昏迷迷迷迷程程程程度度度度、有有有有无无无无中中中中间间间间清清清清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征醒史、瞳孔变化以及神经定位体征醒史、瞳孔变化以及神经定位体征醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作并争取作并争取作并争

37、取作CTCT检查以明确诊断。检查以明确诊断。检查以明确诊断。检查以明确诊断。n n 胸部钝性伤中胸部钝性伤中胸部钝性伤中胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部胸部胸部胸部X X片检查以协助诊断。片检查以协助诊断。片检查以协助诊断。片检查以协助诊断。n n 腹腹腹腹部部部部钝钝钝钝性性性性伤伤伤伤诊诊诊诊断断断断的的的的主主主主要要要要问问问问题题题题是是是是确确确确定定定定有有有有否否否否手手手手术术术术探探探探查查查查的的的的指指指指征征征征,而而而而确确确确定定定定哪哪哪哪

38、一一一一个个个个脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤处处处处于于于于次要地位。次要地位。次要地位。次要地位。第五十二页，共九十四页。五、诊断(zhndun)(zhndun)(3)(3)实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：查查查查血血血血型型型型和和和和交交交交叉叉叉叉配配配配血血血血；作作作作动动动动脉脉脉脉血血血血气气气气分分分分析析析析；血常规需反复多次测定血常规需反复多次测定血常规需反复多次测定血常规需反复多次测定,以评估出血情况。以评估出血情况。(4)(4)特特特特殊殊殊殊检检检检查查查查：X线线检检查查、超超声声检检查查、腹腹腔腔镜镜、CTCT检检查查及及MRI检查。检查。检查。检

39、查。n n床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁床旁摄片、床旁B超检查。超检查。超检查。超检查。n n 胸胸胸胸腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺(chunc)(chunc)、腹腹腹腹腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺(chunc)(chunc)方方方方法法法法简简简简单单单单,可可可可反反反反复复复复多多多多次次次次进行。进行。进行。进行。第五十三页，共九十四页。五、诊断(zhndun)(zhndun)3、多多发发伤伤的的再再估估计计：多多发发伤伤是是一一种种变变化化多多端端(binhududun)(binhududun)的动态损伤。必须进行动态观察。的动态损伤。必须进行动态观察。n n再再估估计计的的重重

40、点点有有:腹腹膜膜后后脏脏器器损损伤伤,如如十十二二指指肠肠破破裂裂、胰胰腺腺损损伤伤,隐隐性性大大出出血血,继继发发颅颅内内、胸胸内内、腹内出血等。腹内出血等。第五十四页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则损伤控制外科损伤控制外科损伤控制外科损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCSDCS的三阶段原则：的三阶段原则：的三阶段原则：的三阶段原则：(1)(1)初始简化手术初始简化手术 (2)复苏：酸中毒，低温复苏：酸中毒，低温复苏：酸中毒，低温复苏：酸中毒，低温(dwn)(dwn)，凝血障碍，凝血障碍，凝血障碍，凝血障碍(3)(3)确定性手术：确定性

41、手术：确定性手术：确定性手术：72h72h内行二次确定性手术内行二次确定性手术第五十五页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则1、现现场场急急救救：急急救救人人员员到到达达创创伤伤现现场场后后，首首要要的的任任务务是是除除去去正正在在威威胁胁病病人人生生命命的的因因素素，如如窒窒息、大出血、心搏呼吸骤停息、大出血、心搏呼吸骤停等。等。n n关关键键是是开开放放气气道道、心心肺肺复复苏苏、包包扎扎止止血血(zh(zhxu)xu)、抗抗休休克克、骨骨折折固固定定，并并对对所所有有多多发发伤伤伤伤员员一一律律行行颈部制动颈部制动。第五十六页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhl

42、io)原则2、生命支持生命支持：(1)呼呼吸吸道道管管理理：急急救救(jji)(jji)时时应应迅迅速速除除去去堵堵塞塞气气道道的各种因素的各种因素，保持气道通畅。保持气道通畅。(2)心心肺肺脑脑复复苏苏：对对于于多多发发伤伤病病人人如如伴伴有有胸胸骨骨骨骨折折、多多发发肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、心心脏脏压压塞塞、心肌破裂心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。可开胸行胸内心脏按压。第五十七页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则(3)抗休克治疗抗休克治疗：n n迅迅速速建建立立两两条条以以上上静静脉脉通通路路(tngl)(tngl),可可行行深深静静脉脉穿穿刺置管术刺置管术,便

43、于输液和监测。便于输液和监测。n迅速扩张血浆容量。迅速扩张血浆容量。n血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。第五十八页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则3 3、进一步处理：进一步处理：进一步处理：进一步处理：(1)(1)颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的处处处处理理理理：多多多多发发发发伤伤伤伤中中中中颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的发发发发生生生生率率率率很很很很高高高高，仅仅仅仅次次次次于于于于四四四四肢肢肢肢损损损损伤伤伤伤，是是是是导导导导致致致致病病病病人人人人死死死死亡亡亡亡的的的的首首首首要要要要因因因因素。素。

44、素。素。n n关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致关键要防止因颅内高压导致脑疝脑疝脑疝脑疝。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑应尽可能争取行颅脑CTCT检检检检 查。查。查。查。n n昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。防止呼吸道误吸。防止呼吸道误吸。防止呼吸道误吸。n n根据病人检查根据病人检查根据病人检查根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显判断脑受压情况。如脑受压明显判断脑受压情况

45、。如脑受压明显判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和应即刻行开颅血肿清除和应即刻行开颅血肿清除和应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如或减压术。如或减压术。如或减压术。如n n 同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术只要病人能耐受手术，可同时进行可同时进行可同时进行可同时进行(jnxng)(jnxng)手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。n n 应应应应注注注注意意意意抗抗抗抗休休休休克克克克和和和和降降降降颅颅颅颅压压压压的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾。

46、优优优优先先先先考考考考虑虑虑虑抗抗抗抗休休休休克克克克，但但但但在在在在休休休休克克克克纠纠纠纠正正正正后后后后不不不不要要要要一一一一味味味味加加加加快快快快补补补补液液液液，而而而而忽忽忽忽视视视视颅颅颅颅内内内内高高高高压压压压，最终导致脑最终导致脑最终导致脑最终导致脑疝疝疝疝。第五十九页，共九十四页。第六十页，共九十四页。第六十一页，共九十四页。第六十二页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则(2)(2)胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：n n先行胸腔闭式引流术先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢(szh)(szh)开放性损伤。n n根据胸腔引流血量的多少引流

47、血量根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml1000-1500ml以上以上，或引流3 3小时内引流速度仍在每小时小时内引流速度仍在每小时20Oml20Oml以上以上，应应行剖胸探查行剖胸探查。n n有反常呼吸者有反常呼吸者，用棉垫加压固定用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。吸行气道内固定。第六十三页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则(3)(3)腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：n n关关键键是是尽尽早早明明确确有有否否剖剖腹腹探探查查指指征征，争争争争取取取取早早早早期期期期、快快快快速手术。速手术。速手术。速手术。n n进进进进腹

48、腹腹腹后后后后首首首首先先先先探探探探查查查查主主主主要要要要损损损损伤伤伤伤器器器器官官官官，迅迅迅迅速速速速止止止止血血血血，有有有有顺顺顺顺序序序序地地地地逐逐逐逐一探查腹内脏器一探查腹内脏器一探查腹内脏器一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。不应遗漏损伤器官。n n对对对对腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后血血血血肿肿肿肿的的的的处处处处理理理理，应应应应个个个个体体体体化化化化决决决决定定定定(judng)(judng)是是是是否否否否切切切切开开开开后后后后腹腹腹腹膜膜膜膜进进进进行行行行探探探探查查查查。如如如如有有有有腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后十十十十二二二

49、二指指指指肠肠肠肠损损损损伤伤伤伤、肾肾肾肾粉粉粉粉碎碎碎碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。性破裂均应切开后腹膜探查处理。性破裂均应切开后腹膜探查处理。性破裂均应切开后腹膜探查处理。第六十四页，共九十四页。第六十五页，共九十四页。第六十六页，共九十四页。第六十七页，共九十四页。第六十八页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则(4)四肢四肢(szh)(szh)骨盆、脊柱损伤的处理：骨盆、脊柱损伤的处理：n n应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。n对对合合并并多多脏脏器器损损伤伤的的骨骨折折进进行行保保守守治治疗疗非非但但不不能能降降低低风

50、风险险，反反而而增增加加了了并并发发症症的的发发生生率率、死死亡率和致残率。亡率和致残率。第六十九页，共九十四页。六、治疗(zhlio)(zhlio)原则随着急诊抢救随着急诊抢救随着急诊抢救随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高麻醉手术技术的提高麻醉手术技术的提高麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛骨折早期内固定的研究日益广泛骨折早期内固定的研究日益广泛骨折早期内固定的研究日益广泛。骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点骨折早期内固定具有下列优点：符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间缩短