医学专题—演示文稿上消化道出血31467.ppt

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1、 屈氏韧带屈氏韧带位于横结肠系膜根部位于横结肠系膜根部,及第二及第二腰椎左侧。它像一条绳索腰椎左侧。它像一条绳索,将小肠提起并固将小肠提起并固定在腹后壁。屈氏韧带由平滑肌纤维（十定在腹后壁。屈氏韧带由平滑肌纤维（十二指肠悬肌）和结缔组织二指肠悬肌）和结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)构成。由构成。由于此韧带的存在，使空，回肠的内容物不于此韧带的存在，使空，回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔。易返流入十二指肠或胃腔。第一页，共二十九页。屈氏韧带以上的部分称屈氏韧带以上的部分称上消化上消化道道，包括食管、胃、十二指肠、上，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰腺、胆道等；段空肠、胰腺、胆

2、道等；下消化道下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、回肠、结肠、直肠空肠、回肠、结肠、直肠(zhchng)(zhchng)和和肛门。肛门。第二页，共二十九页。消消化化系系统统(xiohu xtng)示示意意图图第三页，共二十九页。一、上消化道疾病一、上消化道疾病(jbng)病病 因因食管疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤（如食管食管炎、食管癌、食管损伤（如食管贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂(s li)综合）综合）胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病消化性溃疡胃、十二指肠疾病消化性溃疡(kuyng)、急急慢性胃炎慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃血管异

3、常、胃粘（包括药物性胃炎）、胃血管异常、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃溃疡胃溃疡或癌、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。还有淋巴瘤、或癌、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等转、憩室炎、钩虫病等。第四页，共二十九页。门静脉高压，食管胃底门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂静脉曲线破裂(pli)出血、门出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、

4、肝静脉阻塞（塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。综合征）。二、门脉高压引起的食管二、门脉高压引起的食管(shgun)胃胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。病。第五页，共二十九页。(1)胆道出血胆道出血：胆管：胆管(dngun)或胆囊结石、胆或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管道蛔虫病、胆囊或胆管(dngun)病、肝癌、肝病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。脓肿或肝血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破

5、入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。三、上消化道邻近器官三、上消化道邻近器官(qgun)或组织或组织的疾病的疾病 第六页，共二十九页。(1)血管性疾病：血管性疾病：白血病白血病、再生不良性贫血、血、再生不良性贫血、血友病等。友病等。(2)尿毒症尿毒症。(3)结缔组织病：结缔组织病：血管炎血管炎。(4)应激性溃疡：应激性溃疡：严重感染、手术、创伤严重感染、手术、创伤(chungshng)、休克、休克、肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。重症心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：

6、急性感染性疾病：流行性出血热、流行性出血热、钩端螺旋钩端螺旋体病体病。四、全身性疾病四、全身性疾病(jbng)第七页，共二十九页。临床常见临床常见(chn jin)四大病四大病因因消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)肝硬化门脉高压引起的食管胃肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂消化道肿瘤消化道肿瘤第八页，共二十九页。临床表现临床表现一、呕血一、呕血(u xu)与黑便与黑便 一般来说，上消化道出血一般来说，上消化道出血(ch xi)必有黑便，多必有黑便，多为柏油便。大量出血为柏油便。大量出血(ch xi)时，也可排出暗红色大时

7、，也可排出暗红色大便，甚至呈鲜红色大便。还可伴有呕血，多呈咖啡便，甚至呈鲜红色大便。还可伴有呕血，多呈咖啡色或黑褐色，出血色或黑褐色，出血(ch xi)量较大时，血液在胃内滞量较大时，血液在胃内滞留时间短，则呈暗红色血块或鲜血，酷似下消化道留时间短，则呈暗红色血块或鲜血，酷似下消化道出血出血(ch xi)，如肝硬化食管静脉曲张破裂出血，如肝硬化食管静脉曲张破裂出血(ch xi)。呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性。第九页，共二十九页。二、失血性周围二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭一般表现：一般表现：头昏、心慌、乏力头昏、心慌、乏力(f l)、突然起立时昏厥、

8、口渴、肢体冷感、突然起立时昏厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态严重者呈休克状态(zhungti)：烦烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄、心率加快等。降、脉压差变窄、心率加快等。第十页，共二十九页。三、贫血三、贫血(pnxu)和血象变化和血象变化慢性出血慢性出血(ch xi)可表现为贫血可表现为贫血小细小细胞低色素性贫血胞低色素性贫血急性大量急性大量(dling)出血后均为急性失血后出血后均为急性失血后贫血一般须经贫血一般须经3-4小时以上才

9、出现贫血小时以上才出现贫血出血后骨髓代偿性增生出血后骨髓代偿性增生大细胞大细胞性贫血性贫血白细胞在出血后白细胞在出血后2-5小时增高小时增高1-2万，万，血止后血止后2-3天恢复正常天恢复正常第十一页，共二十九页。四、发热四、发热(f r)多数病人在多数病人在2424小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般(ybn)(ybn)不超过不超过38.538.5，持续，持续3-53-5天降至正常。天降至正常。五、氮质血症五、氮质血症 肠性氮质血症：肠性氮质血症：消化道大出血后，大量血液消化道大出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮暂蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮暂时增高

10、。约时增高。约24-28小时达到小时达到(d do)高峰，大多高峰，大多6.7mmol/L，三四天正常。，三四天正常。一过性氮质血症：一过性氮质血症：血容量减少导致肾血流血容量减少导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降。量减少，肾小球滤过率下降。第十二页，共二十九页。诊诊 断断上消化道出血诊断上消化道出血诊断(zhndun)的确的确立立 出血严重程度的估计和周围循环状态出血严重程度的估计和周围循环状态(zhungti)的判断的判断出血的病因出血的病因(bngyn)诊断诊断出血是否停止的判断出血是否停止的判断预后估计预后估计第十三页，共二十九页。一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)诊断的确

11、诊断的确立立临床表现：呕血临床表现：呕血(u xu)、黑便和失血性周、黑便和失血性周围循环衰竭围循环衰竭呕吐物及黑便隐血呕吐物及黑便隐血(ynxu)试验呈强阳性。试验呈强阳性。血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降。下降。第十四页，共二十九页。（一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血(ch xi)因素因素 排除进食引起的黑便：动物排除进食引起的黑便：动物(dngw)血、炭粉、血、炭粉、含铁剂和某些中药等含铁剂和某些中药等 排除来自呼吸道出血：呼吸道出血在医学上排除来自呼吸道出血：呼吸道出血在医学上被称为咯血，此时血液呈鲜红色，或是伴有痰被称为咯

12、血，此时血液呈鲜红色，或是伴有痰中带有血丝中带有血丝(xu s)或有气泡和痰液，常呈碱性，或有气泡和痰液，常呈碱性，病人有呼吸道病史和呼吸道症状。而呕血多数病人有呼吸道病史和呼吸道症状。而呕血多数呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道病史和症状。病史和症状。排除由于鼻衄、拔牙或扁桃体切等口腔疾排除由于鼻衄、拔牙或扁桃体切等口腔疾病所致者：根据有无口腔和鼻咽部疾病病史病所致者：根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别加以识别第十五页，共二十九页。（二）判断上消化道还是（二）判断上消化道还是(hi shi)下消下消化道出血化道出血临床症状：临床症状：病变病变(

13、bngbin)位置越低，位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血出血量越大，出血速度越快，便血颜色越鲜红颜色越鲜红急诊急诊(jzhn)胃镜胃镜检查检查下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查第十六页，共二十九页。二、出血严重程度的估计和周二、出血严重程度的估计和周围循环围循环(xnhun)状态的判断状态的判断成人出血成人出血5-10ml/5-10ml/天天 粪便隐血粪便隐血(ynxu)(ynxu)试验阳性试验阳性出血量出血量50-100 ml/50-100 ml/天可出现天可出现(chxin)(chxin)黑便黑便胃内储积血量胃内储积血量250-300 ml250-300 ml可引起呕可引

14、起呕血血出血量超过出血量超过400-500ml400-500ml，可出现全身症状，可出现全身症状短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml1000ml，可出现周围循，可出现周围循环衰竭表现环衰竭表现第十七页，共二十九页。急性大出血严重程度的估计急性大出血严重程度的估计最有最有价值的标准价值的标准是血容量减少是血容量减少(jinsho)所导致所导致周围循环衰竭的临床表现。周围循环衰竭的临床表现。呕血与黑便的频度与量对出血量的估呕血与黑便的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不能据此对出血量作出计有一定帮助，但不能据此对出血量作出精确的估计。精确的估计。注注意意第十八页，共二十九页。三、出血

15、三、出血(ch xi)的病因诊断的病因诊断伴随伴随(bn su)症状：症状：腹痛、呕吐、消瘦等腹痛、呕吐、消瘦等诱因诱因(yuyn)既往史：既往史：肝炎、血吸虫、酗酒等肝炎、血吸虫、酗酒等辅助检查：辅助检查：胃镜检查、胃镜检查、X线钡餐检查、选择性线钡餐检查、选择性动脉造影动脉造影第十九页，共二十九页。1 1、胃镜检查、胃镜检查(jinch)(jinch)第二十页，共二十九页。2 2、X X线钡餐线钡餐(bicn)(bicn)检查检查第二十一页，共二十九页。3 3、其他、其他(qt)(qt)检查检查第二十二页，共二十九页。四、出现是否停止四、出现是否停止(tngzh)的判断的判断生命体征（心率

16、、血压生命体征（心率、血压(xuy)）大便情况大便情况肠鸣音肠鸣音全血分析全血分析血尿素氮血尿素氮第二十三页，共二十九页。考虑继续考虑继续(jx)出血或再出血：出血或再出血：反复反复(fnf)呕血、或黑便次数增多、粪质稀呕血、或黑便次数增多、粪质稀薄、色泽黑亮、或伴有肠鸣音亢进；薄、色泽黑亮、或伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿

17、量足够的情况下，血尿素氮持续或补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。再次增高。第二十四页，共二十九页。慢性隐性出血患者因无明显呕血或黑便而不易慢性隐性出血患者因无明显呕血或黑便而不易被识别，有些患者因慢性隐性失血出现头晕、乏力、被识别，有些患者因慢性隐性失血出现头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状，而长期被误诊为心、脑血心悸和面色苍白等症状，而长期被误诊为心、脑血管疾病或血液系统疾病，被错误治疗。急性大量消管疾病或血液系统疾病，被错误治疗。急性大量消化道出血患者有典型的呕血、黑便或便血症状，一化道出血患者有典型的呕血、黑便或便血症状，一般般(ybn)容易识别。但对未出现呕血和黑便的病人突

18、容易识别。但对未出现呕血和黑便的病人突然出现的头晕、无力、口渴、虚汗、心慌、恶心等然出现的头晕、无力、口渴、虚汗、心慌、恶心等症状时，应警惕有急性消化道大出血的可能，应立症状时，应警惕有急性消化道大出血的可能，应立即到医院就诊，以免贻误最佳治疗时间即到医院就诊，以免贻误最佳治疗时间。探究探究第二十五页，共二十九页。治疗原则治疗原则1.积极控制出血积极控制出血;2.治疗治疗(zhlio)原发病原发病;3.必要时输血及手术治疗。必要时输血及手术治疗。第二十六页，共二十九页。卧床休息：保持呼吸道通畅，必要卧床休息：保持呼吸道通畅，必要时吸氧；时吸氧；监测生命体征：记录血压、脉搏、出监测生命体征：记录

19、血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。大量出血者宜禁食，测定中心静脉压。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需在出血后常有发热，一般毋需(w x)(w x)使使用抗生素。用抗生素。一般急救一般急救第二十七页，共二十九页。补充血容量补充血容量 当血红蛋白低于当血红蛋白低于9g/dl9g/dl，收缩血压，收缩血压低于低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的时，应立即输入足够量的全血。改善急性失血性周围循环全血。改善急性失血性周围循环(x

20、nhun)(xnhun)衰竭的衰竭的关键是关键是输足全血输足全血。遇血源缺乏，可先输平衡液。遇血源缺乏，可先输平衡液或葡萄糖盐水。对肝硬化门静脉高压的患者要或葡萄糖盐水。对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。水肿或诱发再次出血。补充血容量补充血容量第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结屈氏韧带位于横结肠系膜根部,及第二腰椎左侧。二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。出血后骨髓代偿性增生大细胞性贫血。一过性氮质血症：血容量减少(jinsho)导致肾血流量减少(jinsho)，肾小球滤过率下降。血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。保持静脉能路并测定中心静脉压第二十九页，共二十九页。