医学专题—创伤性凝血病1839.ppt

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1、创伤性凝血病创伤性凝血病第一页，共三十七页。创伤性凝血病创伤性凝血病 (Coagulopathy of Trauma)Coagulopathy of Trauma)是由于严重创伤是由于严重创伤(chungshng)(chungshng)导致组织损伤，引起机体出现以凝血导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。功能障碍为主要表现的临床病症。是一种是一种(y zhn)(y zhn)多元性的凝血障碍性疾病。多元性的凝血障碍性疾病。亦称为亦称为“非外科非外科(wik)(wik)性出血性出血”或或“微血管出血微血管出血”。第二页，共三十七页。创伤性凝血功能障碍的发病(f bng)机制

2、 组织损伤组织损伤(snshng)(snshng)休克休克 血液稀释血液稀释 酸中毒酸中毒 低体温低体温 炎症反应炎症反应六大关键启动因素第三页，共三十七页。1.组织(zzh)损伤 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础组织损伤是创伤性凝血病发生的基础,创伤创伤(chungshng)(chungshng)性凝血病的发生性凝血病的发生与创伤与创伤(chungshng)(chungshng)程度明显相关。程度明显相关。Karim Brohi.J Trauma.2003;54:1127-30第四页，共三十七页。很多时候，创伤是一场很多时候，创伤是一场(y chn)(y chn)灾难。灾难。第五页，共三十七

3、页。创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起(ynq)内皮细胞损伤，内皮下的型胶原和组织因子暴露，通过与vWF、血小板及因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原(mi yun)激活物t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致(dozh)了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。第六页，共三十七页。p 休克导致(dozh)的组织低灌注是创伤性凝血病的主要驱动因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤维蛋白溶解的环境。2.休克(xik)p 休克导致(dozh)的酸中毒可以干扰凝血酶的功能

4、。p 休克过程中,活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝,导致纤溶亢进。第七页，共三十七页。3.血液(xuy)的稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移(zhuny)、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释。大容量液体复苏(f s)增大静水压力，破坏软血栓的形成，稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢性酸中毒（最明显的用0.9盐水输注）。第八页，共三十七页。4.低体温(twn)低体温(twn)导致凝血因子活性下降reprinted form Spiess B

5、et al.eds.Perioperative Transfusion Medicine Beltimore,MD;Lippicott Williams&Wilkins;1997,with permission of Lippicott Williams&Wilkins.第九页，共三十七页。低体温时APTT和PT均明显(mngxin)延长HT组在90min时出现APTT延长(ynchng)(P=0.02)，持续至120min(P=0.0046)。HT组在90min时出现(chxin)PT延长(P=0.003)，持续至210min(P=0.012)。Kevin R Krause.Hypother

6、mia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock/Discussion.The American Surgeon;Apr 2000;66,4;348-354第十页，共三十七页。u代谢性酸中毒在创伤患者中很常见 组织低灌注 大量高氯的液体(yt)复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。5.酸中毒第十一页，共三十七页。当当pHpH由由7.47.4下降到下降到7.07.0时，时，TF/FaTF/Fa复合物和复合物和FXa/FVaFXa/FVa复合物的活复合物的活性分别下降性分别下降55%55%和和70%70%，纤维蛋白原浓度下降，纤维蛋

7、白原浓度下降20%20%，凝血酶的生成明显，凝血酶的生成明显(mngxin)(mngxin)延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大的危害性。的危害性。第十二页，共三十七页。6.炎症(ynzhng)反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发(yn f)内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。第十三页，共三十七页。创伤性凝血病的危害(wihi)研究研究(ynji)(yn

8、ji)表明，表明，1/41/31/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。第十四页，共三十七页。合并合并(hbng)(hbng)创伤性凝血病患者死亡率高创伤性凝血病患者死亡率高第十五页，共三十七页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)创伤的创伤的“致死三联症致死三联症”低体温低体温(twn)(twn)死亡(s(swng)wng)酸中毒酸中毒凝血功能紊乱凝血功能紊乱第十六页，共三十七页。创伤性凝血病的诊断(zhndun)及治疗第十七页，共三十七页。一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液

9、体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。二、二、临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括(boku)(boku)血血PTPT、PTTPTT、TTTT、纤维蛋白原、血小板计数、纤维蛋白原、血小板计数、D D二聚体、二聚体、TEGTEG等等，根据病情必要时等等，根据病情必要时每每2 24 h4

10、 h重复检查。重复检查。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病的诊断(zhndun)第十八页，共三十七页。创伤性凝血病的高危创伤性凝血病的高危(o wi)(o wi)因素因素ISS25(RR=7.7)T34(RR=8.7)pH7.1(RR=12.3)SBP70 mmHg(RR=5.8)凝血病凝血病发生风险发生风险1%+10%+39%+49%+58%+98%有研究有研究(ynji)(ynji)显示显示ISSISS评分评分2525分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达发生凝血病的概率高达98

11、%98%，值得注意的是，值得注意的是ISSISS评分评分2525分合并分合并T34T34的患者凝血病的发的患者凝血病的发病率虽然只有病率虽然只有49%49%，但死亡率高达，但死亡率高达90%90%以上。以上。第十九页，共三十七页。创伤性凝血病的临床表现创伤性凝血病的临床表现出血(ch xi)倾向特点特点自发性多发性表现表现皮肤黏膜伤口(shngku)出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血第二十页，共三十七页。创伤性凝血病的临床(ln chun)监测国际国际(guj)(guj)标准化比值标准化比值（INRINR）凝血酶原时间凝血酶原时间(shjin)(shjin)（prothrombin time

12、，PT）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTTAPTT）纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（thrombin time，TT）D-2聚体聚体第二十一页，共三十七页。u 血红蛋白进行性下降，血小板明显降低血红蛋白进行性下降，血小板明显降低501050109 9/L/L以下以下 u PT PT1818秒，秒，APTTAPTT6060秒，秒，TTTT1515秒，秒，FIBFIB浓度降低浓度降低(jingd)(jingd)1 1 g/Lg/Lu D-D-二聚体明显增高二聚体明显增高相关诊断(zhndun)标准：第二十二页，共三十七页。凝血、纤溶相关监测(jin c)指标的评价 实验室检查通

13、常需要实验室检查通常需要202060min60min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pHpH值、血小板水平与体内环境不值、血小板水平与体内环境不同同(b tn)(b tn)，不能真实反映体内的凝血功能。，不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数

14、值，不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。第二十三页，共三十七页。2013年指南(zhnn)第二十四页，共三十七页。凝血弹性凝血弹性(tnxng)(tnxng)图（图（Thrombelastography,TEGThrombelastography,TEG）一种能够动态监测整个凝一种能够动态监测整个凝血过程血过程(guchng)(guchng)的分析仪。的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全主要用于对凝血和纤溶全过程过程(guchng)(guchng)及血小板功能及血小板功

15、能进行全面检测。进行全面检测。第二十五页，共三十七页。TEG效果图效果图第二十六页，共三十七页。创伤性凝血病救治创伤性凝血病救治(jizh)(jizh)策略策略 DCRDCR 传统的传统的“损伤控制外科（损伤控制外科（damage controlsurger,DCSdamage controlsurger,DCS）”理论强调：理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入ICUICU积极救积极救治治“致死性三联征致死性三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。随着对创伤后凝血病认识的加

16、深随着对创伤后凝血病认识的加深(jishn)(jishn)，近年来在相应的处理上也，近年来在相应的处理上也 较以往更为积极和时间提前，并提出了较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏（损伤控制复苏（damage damage control resuscitation,DCRcontrol resuscitation,DCR）”的概念。的概念。第二十七页，共三十七页。损伤控制损伤控制(kngzh)(kngzh)复苏（复苏（DCRDCR）是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压(dy)、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能 第二十八页，共三十七页

17、。损伤控制损伤控制(kngzh)(kngzh)复苏（复苏（DCRDCR）主要包括三部分：主要包括三部分：u 允许(ynx)性低血压复苏 u 止血复苏(f s)u 损伤控制手术焦点：焦点：致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量、多用血 制品、纠正酸中毒、防止低体温。第二十九页，共三十七页。损伤(snshng)控制性复苏相关具体措施允许允许(ynx)(ynx)性低血压复苏性低血压复苏 是一种延迟的限制性的液体复苏是一种延迟的限制性的液体复苏(f s)(f s)，应持续到出血控制，并，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注。在此期间内保证终末

18、器官灌注。早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。第三十页，共三十七页。补充补充(bchng)(bchng)凝血因子凝血因子 早期积极补充凝血因子，恰当使用早期积极补充凝血因子，恰当使用(shyng)(shyng)止血药物。止血药物。新鲜冷冻血浆与浓缩新鲜冷冻血浆与浓缩(nn su)(nn su)红细胞按红细胞按1:11:1提高血小板与红提高血小板与红细胞的比例，达到细胞的比例，达到1:11:1时有利于提高患者生存率。时

19、有利于提高患者生存率。血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩时可以给予冷沉淀或浓缩 纤维蛋白原进行治疗。纤维蛋白原进行治疗。第三十一页，共三十七页。合理选择(xunz)(xunz)液体复苏宜使用宜使用(shyng)(shyng)氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。避免使用避免使用(shyng)(shyng)高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。第三十二页，共三十七页。推荐意见推荐意见1818 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主纠正代谢性酸中毒，强调积极病

20、因处理与容量复苏；不主张张(zhzhng)(zhzhng)常规使用碳酸氢钠。（常规使用碳酸氢钠。（B B级）级）低血容量休克复低血容量休克复苏指南苏指南 （中华医学会重症（中华医学会重症医学分会）医学分会）纠正纠正(jizhng)(jizhng)酸中毒酸中毒碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低(jingd)(jingd)CaCa2+2+的浓度，不利于凝血以及心脏的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的收缩 。输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出C CO O2 2，增加呼吸负荷。，增加呼吸负荷。第三十三页，共三十七页。防治防治(fngzh)(fngzh)低体温低体温u 保证体温不低于保证体温不

21、低于3535度。度。u 去除患者身上潮湿的衣物。去除患者身上潮湿的衣物。u 减少非损伤部位的暴露。减少非损伤部位的暴露。u 躯体保暖，使用升温装置。躯体保暖，使用升温装置。u 室内加温。室内加温。u 血制品和静脉输液血制品和静脉输液(shy)(shy)加温输注。加温输注。u 动静脉转流体外加温装置。动静脉转流体外加温装置。第三十四页，共三十七页。Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:f

22、ourth edition Critical Care，2016，20(1):100 2016-04-12第三十五页，共三十七页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)观看！观看！第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结创伤性凝血病。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝,导致纤溶亢进。研究表明，1/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。创伤性凝血病救治策略 DCR。目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量、多用血。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。新鲜冷冻血浆与浓缩(nn su)红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率。谢谢观看第三十七页，共三十七页。