医学专题—社区感染性肺炎23394.ppt

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1、中国成人社区中国成人社区中国成人社区中国成人社区(sh q)(sh q)获得性获得性获得性获得性肺炎治疗肺炎治疗肺炎治疗肺炎治疗临床临床(ln chun)药学科药学科 马倩马倩第一页，共十七页。中国中国中国中国(zhn u)(zhn u)成人成人成人成人CAPCAP病原学特点病原学特点病原学特点病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致的重要致病原。其他病原

2、。其他(qt)常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎成人少见；肺炎成人少见；对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。克雷伯

3、菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。第二页，共十七页。中国中国中国中国(zhn u)(zhn u)成人成人成人成人CAPCAP病原学特点病原学特点病原学特点病原学特点我国成人我国成人CAP患者中病毒患者中病毒(bngd)检出率为检出率为15.0%34.9%，流感，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%65.7%可合可合并细菌或非典型病原体感染。并细菌或非典型病原体感染。我国成人我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯

4、类药物的高耐药率是有患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率88.1%91.3%，对，对口服青霉素的耐药率口服青霉素的耐药率24.5%36.5%，对二代头孢菌素耐药率，对二代头孢菌素耐药率39.9%50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为低（分别为1.9%和和13.4%）。）。第三页，共十七页。成人成人成人成人(chng rn)(chng rn)CAPCAP病原学特点病原学特点病原学特点病原学特点肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国肺炎支原

5、体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别病原学有别于其他于其他(qt)多数国家的另一个特点。多数国家的另一个特点。对阿奇霉素耐药率对阿奇霉素耐药率54.9%60.4%，耐药支原体感染使患者发，耐药支原体感染使患者发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。诺酮类抗菌药物敏感。第四页，共十七页。CAPCAP抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)一、一、CAP经验性经验性抗感染治疗抗感染治疗1首剂抗感染药物争取在诊断首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死

6、率，后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间缩短住院时间(shjin)。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早而忽早而忽略必要的鉴别诊断略必要的鉴别诊断2.对于门诊轻症对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服议口服阿莫西林阿莫西林或或阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服衣原体感染患者可口服多西环素多西环素或或米诺环素，米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大

7、环我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率内酯类药物耐药率高高，在耐药率，在耐药率较低较低地区可用于地区可用于经验性经验性抗感染治疗，抗感染治疗，呼吸喹诺呼吸喹诺酮类酮类可用于上述药物耐药率可用于上述药物耐药率较高地区较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗或药物过敏或不耐受患者的替代治疗第五页，共十七页。CAPCAP抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)3对于需要住院的对于需要住院的CAP患者，推荐单用患者，推荐单用一内酰胺类或联合多西环一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺

8、酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。4对于需要人住对于需要人住ICU的无基础的无基础(jch)疾病青壮年罹患重症疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用。础病患者推荐联合用。5对有误吸风险的对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克拉维

9、酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。或联合应用甲硝唑、克林霉素等。第六页，共十七页。CAPCAP抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)6.年龄年龄65岁或有基础疾病岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院的住院CAP患者，要考患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产ESBL菌感菌感

10、染风险有产染风险有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等)。高风。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢险患者经验性治疗可选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。哌酮舒巴坦或厄他培南等。7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐患者，推荐常规常规(chnggu)进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经神经氨酸酶抑制剂氨酸酶抑制剂抗

11、病毒治疗，抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果不必等待流感病原检查结果，即使，即使发病时间超过发病时间超过48 h也推荐应用，流感流行季节需注意流感继发也推荐应用，流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见嗜血杆菌较为常见第七页，共十七页。CAP初始初始(ch sh)经验性抗感染治性抗感染治疗的的建建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青青壮壮年年、无无基基础础疾疾病病患患者者肺肺炎炎链链球球菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、流流感感嗜嗜血

12、血杆杆菌菌、肺肺炎炎衣衣原原体体、流流感感病病毒毒、腺病毒、卡他莫拉菌腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨氨基基青青霉霉素素、青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物；(2)一一代代、二二代代头头孢孢菌菌素素；(3)多多西西环环素素或或米米诺诺环环素素；(4)呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类；(5)大大环环内内酯类酯类老老年年人人或或有有基基础础疾疾病病患患者者(年年龄龄65岁岁)肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌等等肠肠杆杆菌菌科科菌菌、肺肺炎炎衣衣原原体体、流流感感病病毒毒、RSV病病毒、卡他莫拉菌毒、卡他莫拉菌(1)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物；(

13、2)二二代代、三三代代头头孢孢菌菌素素(口口服服)；(3)呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类；(4)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、二二代代头头孢孢菌素、菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯需需人人院院治治疗疗、但但不不必必收收住住ICU分分青青壮壮年年和和大大于于65岁的患者岁的患者肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体、流流感感病病毒毒、炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌等等肠肠杆杆菌菌科科菌

14、菌、流流感病毒厌氧菌、军团菌感病毒厌氧菌、军团菌青青壮壮年年组组(1)青青霉霉素素G、氨氨基基青青霉霉素素、青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物；(2)二二代代、三三代代头头孢孢菌菌素素、头头霉霉素素类类、氧氧头头孢孢烯烯类类；(3)上上述述药药物物联联合合多多西西环环素素、米米诺诺环环素素或或大大环环内内酯酯类类；(4)呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类；(5)大环内酯大环内酯65岁岁(1)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物；(2)三三代代头头孢孢菌菌素素或或其其酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、头头霉霉素素类类、氧氧头头孢孢烯烯类类、厄厄他他培培南南等等碳碳青青霉霉烯烯类；类；(3)上

15、述药物单用或联合大环内酯类；上述药物单用或联合大环内酯类；(4）呼吸喹诺酮类；）呼吸喹诺酮类；需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A A组组无无基基础础疾病青壮年疾病青壮年肺肺炎炎链链球球菌菌、金金黄黄色色萄萄球菌流感病毒、军团菌球菌流感病毒、军团菌(1)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、三三代代头头孢孢菌菌素素、头头霉霉素素类类、氧氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类B B组组：有有基基础础疾疾病病或或老老年人、肺炎年人、肺炎有有铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染年年龄龄65岁岁)炎炎链链球球菌菌、军军团团菌菌、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌等等肠肠杆杆菌

16、菌科科菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、厌氧菌、厌氧菌、RSVRSV病毒病毒(1)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、三三代代头头孢孢菌菌素素或或其其酶酶抑抑制制剂剂的的复复合合物物、厄厄他他培培南南等等碳碳青青霉霉烯烯类类联联合合大大环环内内酯酯类类；(2)青青霉霉素素类类酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、三三代代头头孢孢菌菌素素或或其其酶酶抑抑制制剂剂复复合合物物、厄厄他他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类(1)具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的一一内内酰酰胺胺类类(2)有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的喹喹诺诺酮酮类类；(3)具具有有抗抗假假

17、单单胞胞菌菌活活性性的的一一内内酰酰胺胺类类联联合合有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类；(4)具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合第八页，共十七页。抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)疗程疗程疗程疗程一般可于热退一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用

18、抗菌药物的指征。而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度通常轻、中度CAP患者患者(hunzh)疗程疗程57 d，重症以及伴有肺外，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至延长至1421天天第九页，共十七页。CAPCAP目标性抗感染治疗目标性抗感染治疗目标性抗感染治疗目标性

19、抗感染治疗(zhlio)(zhlio)一旦获得一旦获得CAP病原学结果，就可以参考病原学结果，就可以参考(cnko)体外药敏试验结果进行目标性治疗。体外药敏试验结果进行目标性治疗。第十页，共十七页。糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松氢化可的松200 mgd，感染性休克纠正后应及时停药，用药，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过一般不超过7 d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身应用

20、糖皮质激素可能导致患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要需要(xyo)胰岛素干预的高血糖发生。胰岛素干预的高血糖发生。第十一页，共十七页。CAPCAP治疗后的评价治疗后的评价治疗后的评价治疗后的评价(pngji)(pngji)、处理和出院、处理和出院、处理和出院、处理和出院一、初始治疗后评价的内容一、初始治疗后评价的内容大多数大多数CAP患者在初始治疗后患者在初始治疗后72 h临床症状改善临床症状改善(gishn)，但影像，但影像学改善学改善(gishn)滞后于临床症状。应在初始治疗后滞后于临床症状。应在初始治疗后72 h对病情进对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，

21、只要临床表现无恶化，行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。第十二页，共十七页。二、初始治疗二、初始治疗二、初始治疗二、初始治疗(ZHLIO)(ZHLIO)有效的定义及处有效的定义及处有效的定义及处有效的定义及处理理理理1初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定定(rndng)为初始治疗有效。为初始治疗有效。临床稳定标准临床稳定标准需符合下列所有需符合下列所有5项指标：项指标：(1)体温体温378；(2)心率心率100次次min；(3)呼吸频率

22、呼吸频率24次次min；(4)收缩压收缩压90 mmHg；(5)氧饱氧饱和度和度90(或者动脉氧分压或者动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下，吸空气条件下)CAPCAP治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理(chl)(chl)和出院和出院和出院和出院第十三页，共十七页。CAPCAP治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理治疗后的评价、处理(chl)(chl)和出院和出院和出院和出院2初始治疗有效的处理：初始治疗有效的处理：(1)经初始治疗后症状明显改善者可继续经初始治疗后症状明显改善者可继续(jx)原有抗感染原有抗感染药物治疗；药物治疗；(2)

23、对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。进行序贯治疗。第十四页，共十七页。出院出院出院出院(ch yun)(ch yun)标准标准标准标准患者诊断明确，经有效患者诊断明确，经有效(yuxio)治疗后病情明显好转，治疗后病情明显好转，体温正常超过体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他且满足临床稳定的其他4项指标，可项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院障碍等情况时，可以考虑出院第十五页，共十七页。第十六页，共十七页。内容(nirng)总结中国成人社区获得性肺炎治疗。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。(4)具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物(yow)疗程可延长至1421天。一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。Thanks第十七页，共十七页。