医学专题—脑血管病的研究进展19283.ppt
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1、脑血管病的研究进展脑血管病的研究进展第三军医大学第三军医大学第一页,共三十三页。一、脑出血研究的新进展一、脑出血研究的新进展血肿血肿(xuzhng)周围也有半暗带(缺血周围也有半暗带(缺血+水肿)。水肿)。血肿在血肿在24h内多进行性扩大(发生率内多进行性扩大(发生率15%40%),体积增加),体积增加33%(不能静止(不能静止看问题)。看问题)。血肿周围水肿形成的因素:血肿周围水肿形成的因素:血肿周围水肿形成的因素:血肿周围水肿形成的因素:缺血性(机械压迫、缺血性(机械压迫、血管活性物质增加)、渗透性、代谢性、神经血管活性物质增加)、渗透性、代谢性、神经内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近,
2、水内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近,水肿越重,远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。肿越重,远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。第二页,共三十三页。脑水肿持续时间:脑水肿持续时间:可延长至可延长至1个月。个月。血肿周围组织缺血可长达血肿周围组织缺血可长达16周。周。血肿周围神经元损害血肿周围神经元损害(snhi)(snhi):原因有机械压原因有机械压迫、迫、缺血、细胞毒性物质增加有关。缺血、细胞毒性物质增加有关。第三页,共三十三页。脑出血脱水治疗的认识:脑出血脱水治疗的认识:出血停止后才开始脱水,不是越早出血停止后才开始脱水,不是越早(yuzo)越好越好(防促防促进出血进出血)。因为:。因为:a
3、.降颅压解除了对出血的压迫;降颅压解除了对出血的压迫;b.短期血容量增加可促进出血。短期血容量增加可促进出血。甘露醇应用:甘露醇应用:a.不宜过强,每次不宜过强,每次20%125ml与与250ml脱水效果相当。脱水效果相当。b.不宜过长,不宜不宜过长,不宜5天天(有人建议(有人建议9次次)。MRI证实过长不但不脱水,证实过长不但不脱水,反而潴留于细胞间隙,加重脑水肿。反而潴留于细胞间隙,加重脑水肿。第四页,共三十三页。抑肽酶可减轻脑水肿:抑肽酶(抑肽酶可减轻脑水肿:抑肽酶(Aprotinin)是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂,原应用于急是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂,原应用于急性胰腺炎的治疗,及心脏
4、外科手术(减少出性胰腺炎的治疗,及心脏外科手术(减少出血)。新近发现血)。新近发现(fxin)抑肽酶抑肽酶+甘露醇脱水效果优于甘露醇脱水效果优于单用甘露醇或甘露醇单用甘露醇或甘露醇+地米。地米。白蛋白、血浆应用提高胶渗压。白蛋白、血浆应用提高胶渗压。第五页,共三十三页。脑血肿手术治疗:脑血肿手术治疗:脑血肿手术治疗:脑血肿手术治疗:24h内血肿扩大。血肿清除可降低病死率和致内血肿扩大。血肿清除可降低病死率和致残率(保守治疗死亡率残率(保守治疗死亡率43%70%,手术则,手术则20%50%)。)。手术指征:手术指征:a.单纯形态学指征筛选手术有一定局单纯形态学指征筛选手术有一定局限性。限性。b.
5、症状学和演变趋势症状学和演变趋势(qsh)的重要性。的重要性。体感、运动诱发电位检查有帮助,通过内体感、运动诱发电位检查有帮助,通过内囊,囊,帮助判断内囊、脑干的完整性。帮助判断内囊、脑干的完整性。第六页,共三十三页。二、脑白质疏松(二、脑白质疏松(LA)定义:定义:LA是影像学中用来描述脑白质病损的一是影像学中用来描述脑白质病损的一个名称。指中央半卵圆中心和个名称。指中央半卵圆中心和/或脑室周围所出或脑室周围所出现的白质改变。现的白质改变。CT上显示上显示(xinsh)边缘模糊的斑边缘模糊的斑点状或斑片状低密度影。点状或斑片状低密度影。MRI的的T2加权像和水加权像和水抑制像上显现相同特征的
6、高信号。抑制像上显现相同特征的高信号。第七页,共三十三页。临床临床LA的疾病有:的疾病有:(一)皮质下动脉硬化性白质脑病:又称(一)皮质下动脉硬化性白质脑病:又称Binswanger氏病。氏病。临床特征:临床特征:进行性痴呆。进行性痴呆。有血管有血管(xugun)系统疾病征象。系统疾病征象。有某些神经定位征进而出现假性球麻痹征。有某些神经定位征进而出现假性球麻痹征。无梅毒病因。无梅毒病因。PET显示白质血流量减少,氧代谢降低。显示白质血流量减少,氧代谢降低。第八页,共三十三页。病理学改变为:病理学改变为:脑白质脑白质(bizh)弥漫性脱髓鞘。弥漫性脱髓鞘。明显动脉硬化征象。明显动脉硬化征象。多
7、部位发生的小的脑梗塞灶。多部位发生的小的脑梗塞灶。第九页,共三十三页。(二)(二)AlzheimerAlzheimer病(病(病(病(ADAD):):):):30%出现出现LA,除与年,除与年龄因素相关外,还与白质部位的血供不足龄因素相关外,还与白质部位的血供不足(bz)有关。有关。AD患者多有淀粉样脑血管病变。患者多有淀粉样脑血管病变。(三)(三)脑梗塞:脑梗塞:脑梗塞:脑梗塞:各型脑梗塞包括常见的腔隙性梗各型脑梗塞包括常见的腔隙性梗塞和多发性脑梗塞性痴呆均可出现塞和多发性脑梗塞性痴呆均可出现LA现象。现象。(四)(四)其他脑的疾病:其他脑的疾病:其他脑的疾病:其他脑的疾病:多发性硬化,某些
8、类型脑多发性硬化,某些类型脑炎,炎,CO中毒等。中毒等。第十页,共三十三页。(五)正常老年人:(五)正常老年人:1发病机理:发病机理:中央半卵圆中心及脑室中央半卵圆中心及脑室(nosh)周围区域白周围区域白质的血供相对较差,此区域处于大脑皮质支系质的血供相对较差,此区域处于大脑皮质支系统和脑底深穿支系统的交界区(分水岭区)。统和脑底深穿支系统的交界区(分水岭区)。第十一页,共三十三页。老年人动脉硬化发生率高,可影响终末微小老年人动脉硬化发生率高,可影响终末微小动脉对白质的灌注量;加上高血压性小动脉透明性动脉对白质的灌注量;加上高血压性小动脉透明性变,血液灌注量可处于长期临界状态或轻微血供不变,
9、血液灌注量可处于长期临界状态或轻微血供不足状态。足状态。老年人因动脉硬化及脑白质部位血管自动调老年人因动脉硬化及脑白质部位血管自动调节的反应灵敏性不如皮质。节的反应灵敏性不如皮质。老龄因素使脑白质中神经纤维髓鞘中磷脂浓老龄因素使脑白质中神经纤维髓鞘中磷脂浓度度(nngd)减少,间质中水分增加,减少,间质中水分增加,MRI显现显现T2加权像加权像上的高信号。上的高信号。第十二页,共三十三页。2常见临床常见临床(lnchun)(lnchun)征象:征象:部分出现认知功能有一定范围和程度部分出现认知功能有一定范围和程度的受损,以及步态不稳。的受损,以及步态不稳。第十三页,共三十三页。三、缺血性脑卒中
10、治疗进展:三、缺血性脑卒中治疗进展:(一)高质量临床试验的几个条件:(一)高质量临床试验的几个条件:严格的设计;严格的设计;多中心、大样本(多中心、大样本(1万例);万例);随机、双盲、对照试验;随机、双盲、对照试验;选择合适的观测指标:选择合适的观测指标:ADL(生活(生活(shnghu)能力量表)、死亡率、神能力量表)、死亡率、神经功能缺损程度积分,重视生存质量。经功能缺损程度积分,重视生存质量。第十四页,共三十三页。(二)(二)(二)(二)缺血性卒中的处理:缺血性卒中的处理:缺血性卒中的处理:缺血性卒中的处理:1抗血小板聚集抗血小板聚集(jj)(jj):ASA150300mg/d(二级预
11、防(二级预防75300mg/d)。)。Clopidogre,潘生丁。潘生丁。2抗凝治疗:抗凝治疗:抗凝治疗:抗凝治疗:(肝素治疗)(肝素治疗)无证据支持抗凝治疗对缺血性卒中有效无证据支持抗凝治疗对缺血性卒中有效.可降可降低再发率低再发率,但被出血性卒中抵消但被出血性卒中抵消,且增加颅外出且增加颅外出血。血。已有已有TIA或缺血性卒中史及有或缺血性卒中史及有AF的病人应考虑的病人应考虑Warfarin或或ASA长期治疗,以降低脑栓塞发生长期治疗,以降低脑栓塞发生的危险性,二药不宜联合应用。的危险性,二药不宜联合应用。第十五页,共三十三页。3溶栓治疗:溶栓治疗:强调早期强调早期(zoq)应用(应用
12、(6h):有并发脑出):有并发脑出血血的危险性。的危险性。病例数仍有限(病例数仍有限(400例),何为最佳例),何为最佳药物,药物,最佳剂量,缺乏足够证据。最佳剂量,缺乏足够证据。利与弊尚不明确,目前仅限临床研究,利与弊尚不明确,目前仅限临床研究,不宜临床常规治疗。不宜临床常规治疗。第十六页,共三十三页。4严重严重(ynzhng)颈动脉狭窄,并在颈动脉狭窄,并在6个月内出现狭窄个月内出现狭窄同侧神经症状者,施行颈动脉内膜切除术,同侧神经症状者,施行颈动脉内膜切除术,对预防脑卒中有益。对预防脑卒中有益。5细胞保护治疗:细胞保护治疗:细胞保护治疗:细胞保护治疗:(表一、二)(表一、二)多动物实验有
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