血气及酸碱平衡失调素材38578.ppt

《血气及酸碱平衡失调素材38578.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血气及酸碱平衡失调素材38578.ppt（41页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、血气分析及酸碱平衡血气分析及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失失调调n n王凤胜医生王凤胜医生(yshng)第一页，共四十一页。血气血气(xuq)(xuq)分析的概念分析的概念 n n血血气气分分析析：是是用用血血气气分分析析仪仪对对动动脉脉血血氧氧分分压压PaO2PaO2和和二二氧氧化化碳碳分分压压PaCO2PaCO2的的测测定定，但但PaCO2PaCO2与与PaO2PaO2、酸酸碱碱成成份份及及电电解解质质有有关关，是是机机体体内内环环境境稳稳定定(wndng)(wndng)的的重重要要因因素素。因因此此，它它包包含含了了血血液液气气体体，酸碱平衡和电解质代谢三局部的综合诊断。酸碱

2、平衡和电解质代谢三局部的综合诊断。n n血血气气分分析析的的各各项项参参数数对对各各危危急急重重症症诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断与指导治疗都是十分重要的。与指导治疗都是十分重要的。第二页，共四十一页。血气血气(xuq)(xuq)分析常用指标分析常用指标一动脉血一动脉血pH值值 pH值即酸碱度，表示体液氢离子的负对值即酸碱度，表示体液氢离子的负对数，即氢离子为数，即氢离子为40 nmolL时，时，pH为为7.4。动脉血正常动脉血正常pH值为值为7.357.45，故，故H的参考值为的参考值为3545 nmolL。pH值是酸碱平值是酸碱平衡中最重要的参数，它反响了体内呼吸因素衡中最重要的参数，它反响了

3、体内呼吸因素(yn s)与代谢因素与代谢因素(yn s)综合作用的结果。综合作用的结果。PH7.35表示酸中毒；表示酸中毒；pH7.45表示碱中毒。表示碱中毒。即使在即使在7.357.45之间时，也不能排除体内之间时，也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合无代谢和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合作用结果。作用结果。第三页，共四十一页。二动脉血氧分压二动脉血氧分压PaO2 指指溶溶于于动动脉脉血血中中的的氧氧分分子子所所产产生生的的压压力力。氧氧气气是是血血中中有有生生理理效效应应(xioyng)的的气气体体，根根据据亨亨利利定定律律，血血中中O2的的溶溶解解量量与与其其分分压压的的

4、大大小小成成正正比比，因因此此测测定定PaO2就就有有可可能能进进一一步步了了解解血血中中氧氧含含量量，从从而而分分析析体体内组织代谢情况。内组织代谢情况。第四页，共四十一页。血氧分压正常值血氧分压正常值血氧分压正常值血氧分压正常值 在在在在海海海海平平平平面面面面大大大大气气气气压压压压时时时时健健健健康康康康人人人人动动动动脉脉脉脉血血血血PaO2PaO2PaO2PaO2的的的的正正正正常常常常值值值值为为为为10.710.710.710.713.3 kPa13.3 kPa13.3 kPa13.3 kPa。PaO2 PaO2 PaO2 PaO2 还受体位因素等影响。还受体位因素等影响。还受

5、体位因素等影响。还受体位因素等影响。PaO2PaO2PaO2PaO2可可可可随随随随年年年年龄龄龄龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)的的的的增增增增长长长长而而而而下下下下降降降降，成成成成年年年年人人人人不同年龄不同年龄不同年龄不同年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)的的的的PaO2PaO2PaO2PaO2可按以下公式计算：可按以下公式计算：可按以下公式计算：可按以下公式计算：PaO2PaO2PaO2PaO2102-102-102-102-0.330.330.330.33年龄年龄年龄年龄0.133kPa0.133kPa0.133

6、kPa0.133kPa 轻度低氧血症轻度低氧血症轻度低氧血症轻度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症8 810.7 kPa10.7 kPa5.35.38kPa8kPa5.3kPa5.3kPa第五页，共四十一页。三动脉血氧饱和度三动脉血氧饱和度SaO2 SaO2 是是单单位位血血红红蛋蛋白白的的含含氧氧%，正正常常值值为为963%。SaO2和和PaO2的的关关系系，即即氧氧血血红红蛋蛋白白离离解解曲曲线线呈呈S形形态态，当当PaO28 kPa，SaO290%时时，曲曲线线处处于于平平坦坦段段。当当PaO28 kPa时时曲曲线线变

7、变得得陡陡直直，PaO2稍稍下下降降，SaO2就就很很快快下下降，此曲线变化有重要生理降，此曲线变化有重要生理(shngl)意义。意义。第六页，共四十一页。n nP50P50：n n P50 P50是指是指pHpH7.407.40，PaCO2PaCO25.3 kPa5.3 kPa情况情况下下SaO2SaO2为为50%50%时的时的PaO2PaO2，正常值为，正常值为3.5kPa3.5kPa26mmHg26mmHg，P50P50增加时说明氧解离曲线增加时说明氧解离曲线(qxin)(qxin)右移，反之，氧解离曲线右移，反之，氧解离曲线(qxin)(qxin)左移。左移。P50P50增增加有利于氧

8、的释放和组织摄取。加有利于氧的释放和组织摄取。第七页，共四十一页。四氧含量四氧含量CaO2 氧氧含含量量是是指指血血液液(xuy)实实际际结结合合O2总总量量，包包括括血血红红蛋蛋白白结结合合氧氧和和物物理理溶溶解解O2的的含含量量之之和和。每每克克血血红红蛋蛋白白可可结结合合O2 1.34 ml，故故CaO2的的计计算算公式为：公式为：CaO21.34HbSaO2%+PaO20.003 mlL 0.003为为氧氧溶溶解解系系数数，氧氧含含量量可可用用ml%或或mmolL表示。表示。第八页，共四十一页。五动脉血二氧化碳五动脉血二氧化碳(r yng hu tn)分压分压PaCO2 指指指指动动动

9、动脉脉脉脉血血血血中中中中溶溶溶溶解解解解的的的的CO2CO2所所所所产产产产生生生生的的的的压压压压力力力力，反反反反映映映映了了了了肺肺肺肺泡泡泡泡(fipo)(fipo)的的的的通通通通气气气气功功功功能能能能。CO2CO2弥弥弥弥散散散散力力力力强强强强，相相相相当当当当于于于于氧氧氧氧弥弥弥弥散散散散系系系系数数数数的的的的2020倍倍倍倍，故故故故当当当当血血血血液液液液透透透透过过过过肺肺肺肺泡泡泡泡壁壁壁壁毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管时时时时，肺肺肺肺泡泡泡泡中中中中的的的的CO2CO2与与与与PaCO2PaCO2之之之之间间间间很很很很快快快快到到到到达达达达平平平平衡衡

10、衡衡，肺肺肺肺泡泡泡泡气气气气的的的的PaCO2PaCO2等等等等于于于于动动动动脉脉脉脉血血血血中中中中的的的的PaCO2PaCO2，故故故故它它它它可可可可反反反反映映映映肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气效效效效果果果果，正正正正常常常常值值值值为为为为4.74.76.06.0平平平平均均均均5.35.3kPakPa353545 45 mmHgmmHg。PaCO2PaCO2是是是是判判判判断断断断酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡的的的的重重重重要要要要指指指指标标标标，当当当当PaCO2PaCO2升升升升高高高高时时时时，可能是原发性呼吸性酸中毒，亦可能是代谢性碱中毒。可能是原发性呼吸性酸

11、中毒，亦可能是代谢性碱中毒。可能是原发性呼吸性酸中毒，亦可能是代谢性碱中毒。可能是原发性呼吸性酸中毒，亦可能是代谢性碱中毒。第九页，共四十一页。(六六AB-实际碳酸氢根实际碳酸氢根HCO3 AB是是直直接接从从血血浆浆中中测测定定的的HCO3的的含含量量，它它反反映映了了机机体体(jt)对对酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，但但也也受受呼呼吸吸因因素素影影响响，当当PaCO2增增加加时时，HCO3相相应应有有增增高高。其其正正常常值值为为2127mmolL，平均为，平均为24mmolL。第十页，共四十一页。七七SB-标准标准(biozhn)碳酸氢盐碳酸氢盐 是是是是指指指指隔隔隔隔绝绝绝绝

12、空空空空气气气气的的的的全全全全血血血血标标标标本本本本在在在在3838，PaCO2PaCO2在在在在5.3 5.3 kPakPa，SaO2SaO2在在在在100%100%的的的的情情情情况况况况下下下下测测测测得得得得的的的的HCO3HCO3含含含含量量量量，故故故故不不不不受受受受呼呼呼呼吸吸吸吸因因因因素素素素影影影影响响响响。正正正正常常常常值值值值21-27mmol21-27mmolL L平平平平均均均均2424，它它它它反反反反映映映映了了了了体体体体内内内内HCO3HCO3储储储储藏藏藏藏量量量量，因因因因此此此此SBSB比比比比ABAB更更更更能能能能准准准准确确确确(zhnq

13、u)(zhnqu)反反反反响响响响代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡。正正正正常常常常SBSBABAB，SBSB增增增增高高高高表表表表示示示示代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒；降降降降低低低低那那那那么么么么为为为为代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒。当当当当ABABSBSB时时时时表表表表示示示示有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒存在。存在。存在。存在。第十一页，共四十一页。八八BE-剩余碱剩余碱 是是在在标标准准条条件件下下，即即血血红红蛋蛋白白充充分分氧氧合合，温温度度(wnd)在在38，PaCO2为为5.3 k

14、Pa，将将1升升全全血血用用酸酸或或碱碱滴滴定定使使pH=7.4时时所所需需酸酸或或碱碱的的量量，滴滴酸酸为为正正，滴滴碱碱为为负负。BE正正常常值值为为33mmolL。-3mmolL为为代代谢谢性性酸酸中中毒毒，3mmolL为为碱碱中毒。其意义与中毒。其意义与SB根本相同。根本相同。第十二页，共四十一页。九九BB-缓冲缓冲(hunchng)硷硷 BB BB 是是是是指指指指一一一一升升升升全全全全血血血血BBbBBb或或或或血血血血浆浆浆浆BBpBBp中中中中所所所所具具具具有有有有缓缓缓缓冲冲冲冲作作作作用用用用的的的的阳阳阳阳离离离离子子子子总总总总和和和和。血血血血浆浆浆浆中中中中缓缓

15、缓缓冲冲冲冲硷硷硷硷主主主主要要要要是是是是HCO3HCO3和和和和血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白，正正正正常常常常值值值值为为为为454555mmol55mmolL L平平平平均均均均5050。全全全全血血血血中中中中缓缓缓缓冲冲冲冲体体体体系系系系还还还还包包包包括括括括有有有有血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和少少少少量量量量的的的的磷磷磷磷酸酸酸酸盐盐盐盐，BBBB反反反反映映映映了了了了机机机机体体体体在在在在酸酸酸酸碱碱碱碱失失失失衡衡衡衡时时时时总总总总的的的的缓缓缓缓冲冲冲冲能能能能力力力力。增增增增高高高高：常常常常见见见见于于于于代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中

16、中中毒毒毒毒。减减减减低低低低：常常常常见见见见于于于于代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，假假假假设设设设此此此此时时时时实实实实际际际际碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢盐盐盐盐(AB)(AB)正正正正常常常常，有有有有可可可可能能能能为为为为贫血贫血贫血贫血(pnxu)(pnxu)或血浆蛋白低下。或血浆蛋白低下。或血浆蛋白低下。或血浆蛋白低下。第十三页，共四十一页。血清血清(xuqng)主要电解质及阴离子间隙主要电解质及阴离子间隙AG 血血血血清清清清Na+Na+：细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液最最最最重重重重要要要要的的的的阳阳阳阳离离离离子子子子，44%44%在在在在细细细细胞

17、胞胞胞外外外外液液液液，9%9%在在在在细细细细胞胞胞胞内内内内液液液液，47%47%在在在在骨骨骨骨骼骼骼骼中中中中，正正正正常常常常血血血血Na+Na+为为为为135135145mmol145mmolL L，钠钠钠钠主主主主要要要要(zhyo)(zhyo)由由由由肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排出出出出，少少少少量量量量由由由由皮皮皮皮肤肤肤肤和和和和粪粪粪粪便便便便中中中中排排排排出出出出，体体体体内低钠时，血内低钠时，血内低钠时，血内低钠时，血Na+Na+排出减少。排出减少。排出减少。排出减少。血血血血清清清清K+K+：细细细细胞胞胞胞内内内内主主主主要要要要阳阳阳阳离离离离子子子子，98%9

18、8%在在在在细细细细胞胞胞胞内内内内，正正正正常常常常人人人人血血血血清清清清K+K+浓浓浓浓度度度度3.53.55.5mmol5.5mmolL L，成成成成人人人人每每每每日日日日钾钾钾钾由由由由食食食食物物物物中中中中摄摄摄摄取取取取80mmol80mmolL L，约约约约858590%90%的的的的钾钾钾钾由由由由肾肾肾肾排排排排出出出出。当当当当钾钾钾钾摄摄摄摄入入入入缺缺缺缺乏乏乏乏时时时时，钾钾钾钾仍仍仍仍以以以以303050mmol50mmolL L日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。肾肾肾肾脏脏

19、脏脏对对对对K+K+、Na+Na+的的的的排排排排泄泄泄泄和和和和再再再再吸吸吸吸收收收收，对对对对调调调调节节节节体体体体内内内内的的的的酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡起起起起着着着着重要作用。重要作用。重要作用。重要作用。第十四页，共四十一页。血清血清Cl 是细胞外液主要阴离子，正常为是细胞外液主要阴离子，正常为95106 mmolL，成人，成人(chng rn)每日需要量相当于每日需要量相当于NaCl约约3.55g，大量胃液丧失时，大量胃液丧失时，Cl大量丧失，机体便通过大量丧失，机体便通过HCO3来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清当

20、血清ClHCO3便代偿性减少，这种代偿是靠肾便代偿性减少，这种代偿是靠肾小管选择性重吸收与排泄来调节的。小管选择性重吸收与排泄来调节的。第十五页，共四十一页。阴离子间隙阴离子间隙(jin x)AG 是指血清中所测定的阴阳是指血清中所测定的阴阳(yn yn)(yn yn)离子总数之差。根据电中性原理，离子总数之差。根据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为148 mmol148 mmolL L，在阳离子中在阳离子中Na+Na+为可测定阳离子占为可测定阳离子占94.6%94.6%；K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+为未

21、为未测定阳离子测定阳离子UCUC。因此阳离子总量。因此阳离子总量Na+Na+UCUC。在阴离子中。在阴离子中ClCl和和HCO3HCO3为可测定阴离子占为可测定阴离子占86.5%86.5%，而，而SO42-SO42-、HPO42-HPO42-，有机酸带，有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子有负电荷的蛋白质为未测定阴离子UAUA、故阴离子总量、故阴离子总量=Cl=ClHCO3HCO3UAUA。第十六页，共四十一页。临临床床上上可可通通过过(tnggu)同同步步测测定定血血清清中中Na+、Cl 、HCO3的的值值来来计计算算AG正正常常范范围围是是124mmolL，AG16mmolL，称称高高A

22、G代代谢谢性性酸酸中中毒毒，说说明明机机体体内内有有机机酸酸如如乳乳酸酸、丙酮酸浓度升高。丙酮酸浓度升高。AG升升高高对对判判断断代代谢谢性性酸酸中中毒毒特特别别是是三三重重酸酸碱碱失失衡衡有有十十分分重重要要价价值值，但但由由于于影影响响AG因因素素较较多多，故故需需结结合合病病因因，临临床床表表现现，同同步步血血气分析和血中乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。气分析和血中乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。第十七页，共四十一页。四体内酸碱平衡的调节机制：四体内酸碱平衡的调节机制：酸酸碱碱失失衡衡时时，机机体体调调节节功功能能：缓缓冲冲(hunchng)(hunchng)系系

23、统统；细细胞胞内内外外液液间间的的离离子子交交换换；肺肺的的调调节节；肾肾的的调调节节。众众多多因因素素中中，PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-是是最最重重要要的的参参数数，HCOHCO3 3-是是由由肾肾调调节节，是是酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，PaCOPaCO2 2是是由由肺肺调调节节，是是酸酸碱碱调节的呼吸因素。调节的呼吸因素。第十八页，共四十一页。缓缓冲冲系系统统作作用用机机制制是是化化学学反反响响，对对酸酸碱碱调调节节为为立立即即反反响响，不不作作为为酸酸碱碱失失衡衡的的最最终终调调节节。而而肺肺调调节节的的方方式式为为排排出出体体内内CO2，需需23天

24、天时时间间；肾肾脏脏调调节节方方式式是是排排出出H+而而回回收收HCO3，完成酸碱调节，需要一周左右。，完成酸碱调节，需要一周左右。临临床床(ln chun)上上常常用用的的血血气气分分析析中中评评价价酸酸碱碱代代谢谢紊紊乱乱的的主主要要指指标标有有pH、PaCO2、HCO3 及及BE。在在我我国国HCO3常作为代偿公式中常用的参数，比常作为代偿公式中常用的参数，比BE值应用普遍。值应用普遍。第十九页，共四十一页。五五.酸碱失衡的类型：酸碱失衡的类型：单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡有有：呼呼酸酸、呼呼碱碱、代代酸酸、代代碱碱4 4种种情情况况。为为保保持持pHpH正正常常范范围围，机机体体必必然

25、然进进行行代代偿偿，称称代代偿偿性性酸酸碱碱失失衡衡。临临床床上上分分清清原原发发失失衡衡和和继继发发代代偿偿十十分分重重要要，在在单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡中中，原原发发失失衡衡取取决决于于pHpH值值，pHpH7.457.45时时为为碱碱中中毒毒，pHpH7.357.35时时为为酸酸中中毒毒。还还可可根根据据pHpH与与PaCOPaCO2 2变化来判断变化来判断(pndun)(pndun)原发失衡，例如：原发失衡，例如：1.pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒；2.pH，PaCO2，提示呼吸性碱中毒；，提示呼吸性碱中毒；3.pH，PaCO2，提示代谢性酸中毒；，提示代谢

26、性酸中毒；4.pH，PaCO2，提示代谢性碱中毒。，提示代谢性碱中毒。第二十页，共四十一页。第二十一页，共四十一页。单纯性酸碱失衡实例分析：单纯性酸碱失衡实例分析：实实例例1:慢慢性性肺肺心心病病患患者者测测定定血血气气分分析析如如下下：pH7.35，PaCO27.32kPa(58mmHg)，HCO332mmolL。分析：分析：确定原发失衡：呼吸系统慢性病确定原发失衡：呼吸系统慢性病;pH在正常范围偏低，在正常范围偏低，PaCO2提示呼酸提示呼酸;根根据据慢慢性性呼呼酸酸代代偿偿公公式式，测测定定HCO3代代偿偿范范围围：HCO3240.3558-405.58246.35.5824.7235.

27、88 mmolL 实测实测HCO3为为32mmolL，在预计代偿范围之内。，在预计代偿范围之内。结论结论(jiln)：慢性呼吸性酸中毒：慢性呼吸性酸中毒第二十二页，共四十一页。实例实例2 严重腹泻患者，动脉血气分析严重腹泻患者，动脉血气分析(fnx)如下：如下：pH 7.45，PaCO2 6.26kPa(47 mmHg)，HCO3 37mmolL，Na+130mmolL，K+2.5mmolL，Cl92mmolL 分析：分析：因严重腹泻导致低钾，低氯血症；因严重腹泻导致低钾，低氯血症；pH在正常范围偏高值，在正常范围偏高值，HCO3，两者变化一致，两者变化一致 也提示代谢性碱中毒；也提示代谢性碱

28、中毒；根据代碱代偿公式测定根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围：代偿范围：PaCO2400.937-24546.756.7 mmHg 因为实测因为实测PaCO2为为6.26 kPa(47 mmHg),在预计代偿范围内在预计代偿范围内.结论：代谢性碱中毒结论：代谢性碱中毒第二十三页，共四十一页。混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡 二二重重酸酸碱碱失失衡衡：包包括括呼呼酸酸并并代代碱碱、呼呼酸酸并并代代酸酸、呼呼碱碱并并代代碱碱及及呼呼碱碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点如下：并代酸四种类型，其临床血气分析的特点如下：酸碱状态失衡类型酸碱状态失衡类型 pH PaCO2 HCO3 呼酸并代碱呼酸并代

29、碱 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼碱并代酸呼碱并代酸 注注：正正常常(zhngchng)范范围围，高高于于正正常常(zhngchng)，低低于于正正常常(zhngchng)。尚尚有有以以下下几几种种类类型型酸酸碱碱失失衡衡可可识识别别：混混合合性性代代酸酸高高AG代代酸酸高高Cl性性代代酸酸;代代碱碱并并代代酸酸代代碱碱高高Cl性性代代酸酸，代代碱碱高高AG代代酸酸第二十四页，共四十一页。二重二重(r zhn)酸碱失衡实例分析：酸碱失衡实例分析：实实例例1：一一慢慢性性肺肺心心病病患患者者，因因呼呼吸吸困困难难伴伴双双下下肢肢浮浮肿肿住住院院，住住院院后后经经 抗抗感感染染，

30、强强心心，利利尿尿以以后后双双下下肢肢浮浮肿肿减减轻轻，但但出出现现恶恶心心，烦烦躁躁。血血气气结结果果示示：pH 7.41，PaCO2 9.67kPa67mmHg，HCO3 42mmolL，血，血Na+140mmolL,Cl 90 mmolL。分析：分析：PaCO2 9.67 kPa(67mmHg),示呼吸性酸中毒。示呼吸性酸中毒。根根据据代代偿偿公公式式：HCO3240.3567-405.5827.8739.03 实实际际HCO342mmolL39.03mmolL 示示合合并并代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。AG8mmolL，在正常范围。，在正常范围。结论为：呼酸合并代碱。结论为：呼酸合并代碱

31、。第二十五页，共四十一页。实实例例2：支支气气管管哮哮喘喘急急性性发发作作，喘喘息息8小小时时(xiosh)，神神志志恍恍惚惚。血血气气所所示示：pH 7.30，PaO2 7.33kPa55mmHg，PaCO2 3.73kPa 28mmHg，HCO316mmolL，血，血Na+140mmolL，Cl106 mmolL。分分析析：支支气气管管哮哮喘喘病病史史，PaCO2 示示呼呼碱碱，换换气气过过度度，pH示示酸酸中中毒毒，两两者变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：者变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：HCO324PaCO20.22.524(28-

32、40)0.22.5 21.62.5mmolL HCO3代代偿偿范范围围19.124.1mmolL，实实测测HCO316mmolL19.1mmol L低于代偿范围。低于代偿范围。计算计算AG:AGNa+-HCO3Cl140-106+1618mmolL16mmolL 的范围，故考虑高的范围，故考虑高AG代酸存在代酸存在.结论为：呼碱并高结论为：呼碱并高AG代酸。代酸。第二十六页，共四十一页。三重酸碱失衡三重酸碱失衡TABDTABD：现现认认为为TABDTABD可可分分为为二二型型：呼呼酸酸型型：呼呼酸酸代代碱碱代代酸酸；呼呼碱碱型型：呼呼碱碱代代碱碱代代酸酸。因因呼呼酸酸和和呼呼碱碱不不可可能能同

33、同时时存存在在，故故判判断断(pndun)TABD(pndun)TABD关关键键问问题题是是代酸与代碱共存时的鉴别。代酸与代碱共存时的鉴别。TABDTABD中中的的代代酸酸可可以以是是高高AGAG、或或高高ClCl和和正正常常AGAG性性代代酸酸，这这两两种种情情况况在在理理论论上上都都应应存存在在。然然而而高高AGAG代代酸酸与与呼呼酸酸、呼呼碱碱及及代代碱碱并并存存时时，其其增增高高的的AGAG值值不不变变，因因而而可可做做为为判判断断高高AGAG代代酸酸的的理理论论依依据据。ClCl值值易易受受影影响响而而改改变变，高高ClCl性性代代酸酸与与单单纯纯型型酸酸碱碱失失衡衡并并存存时时诊诊

34、断断高高ClCl性性TABDTABD不可靠。不可靠。第二十七页，共四十一页。混合性酸碱失衡的判断步骤：混合性酸碱失衡的判断步骤：1.先先测测动动脉脉血血pH、PaO2、PaCO2 和和HCO3四四个个根根本本参参数数，并并测测定定Na+，K+，Cl，结结合合临临床床确确定定原原发发失衡；失衡；2.根据原发失衡选用适宜预计代偿公式；根据原发失衡选用适宜预计代偿公式；3.计计算算代代偿偿值值在在公公式式代代偿偿的的允允许许范范围围内内判判断断为为单单纯纯性性酸酸碱失衡或混合性酸碱失衡；碱失衡或混合性酸碱失衡；4.当当考考虑虑(kol)有有无无TABD存存在在时时，尚尚应应使使用用公公式式测测定定A

35、G的的升升高高，并并应应排排除除假假性性AG升升高高。因因AG是是揭揭示示高高AG代酸存在的唯一线索；代酸存在的唯一线索；5.假假设设考考虑虑TABD代代碱碱存存在在与与否否，那那么么应应计计算算潜潜在在HCO3，假假设设潜潜在在HCO3HCO3的的代代尝尝极极限限时时可判断代碱的存在。可判断代碱的存在。第二十八页，共四十一页。实实例例3：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病患患者者，血血气气分分析析：pH 7.34，PaCO2 8.67kPa65mmHg，HCO336mmolL，Na+140mmolL,Cl 84mmolL。分析：分析：aCO2，pH示呼酸示呼酸 2根根P据呼酸预计代偿公式计算据

36、呼酸预计代偿公式计算HCO3 HCO3240.3565-405.58 248.755.58 HCO3的代偿范围应是的代偿范围应是7.1738.33 计算计算AGNa+-ClHCO3140-84362016mmolL 故考虑存在有高故考虑存在有高AG代酸存在。代酸存在。计计算算潜潜在在(qinzi)HCO3实实测测HCO3 AG3620164038.33mmolL 提示代碱。提示代碱。结论：呼酸代酸高结论：呼酸代酸高AG代碱代碱 呼酸型呼酸型TABD 如果不计算潜在如果不计算潜在HCO3很可能被认为是呼酸并代酸。很可能被认为是呼酸并代酸。第二十九页，共四十一页。酸碱平衡紊乱常见病因：酸碱平衡紊乱

37、常见病因：一单纯型：一单纯型：1、呼呼吸吸(hx)性性酸酸中中毒毒：各各种种造造成成CO2排排出出障障碍碍性性疾疾病病，如如慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，肺肺心心病病，气气管管内内异异物物，胸胸廓廓畸形，呼吸肌疲劳等。畸形，呼吸肌疲劳等。2、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒：支支气气管管哮哮喘喘，癔癔病病，高高通通气气综综合合症症，机械通气潮气量过大等。机械通气潮气量过大等。3、代代谢谢性性酸酸中中毒毒：休休克克，糖糖尿尿病病，饥饥饿饿性性酮酮症症，慢慢性性肝肝、肾肾功功能能损损害害及及衰衰竭竭，白白血血病病，重重度度腹腹泻泻，肠肠瘘瘘失失硷性代酸。硷性代酸。4、代代谢谢性性碱碱中中毒毒：急急性性

38、胃胃肠肠炎炎，高高位位肠肠梗梗阻阻，碱碱性性药药物过量。物过量。二复杂型三重酸碱失衡二复杂型三重酸碱失衡TABD常见的原因：呼酸型常见的原因：呼酸型TABD和呼碱型和呼碱型TABD第三十页，共四十一页。纠正酸碱失衡和电解质紊乱：纠正酸碱失衡和电解质紊乱：首先结合临床，积极治疗原发病。首先结合临床，积极治疗原发病。单纯性酸碱失衡的治疗单纯性酸碱失衡的治疗1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒：主主要要(zhyo)改改善善肺肺泡泡通通气气，重重点点在在于于积积极极控控制制下下呼呼吸吸道道感感染染，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，降降低低PaCO2，使使用用祛祛痰痰和和舒舒张张支支气气管管药药物物，促促进进

39、CO2排排出出，原原那那么么上上不不补补硷硷，因因NaHCO3进进入入入入机机体体后后生生成成二二氧氧化化碳碳和和水水，在在通通气气不不佳佳的情况可加重二氧化碳潴留，使的情况可加重二氧化碳潴留，使PH进一步下降。进一步下降。第三十一页，共四十一页。1 1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒：如如PHPH7.27.2时时，考考虑虑短短期期内内不不能能改改善善通通气气阻阻塞塞并并合合并并有有代代酸酸时时，可可给给予予碱碱性性药药物，一般可根据物，一般可根据PHPH降低情况，每次给予：降低情况，每次给予：5%NaHCO3 100ml5%NaHCO3 100ml；三三羧羧基基氨氨基基(nj)(nj)甲甲烷烷

40、THAMTHAM，该该药药为为一一种种有有机机氨氨缓缓冲冲剂剂，与与二二氧氧化化碳碳结合形成结合形成HCO3HCO3，使，使PaCO2PaCO2下降。用下降。用3.6%3.6%溶液溶液200 ml200 ml参加参加5%GS 300 ml5%GS 300 ml静点。静点。快快速速大大量量输输入入缺缺点点：A.A.致致低低血血压压，B.B.低低血血糖糖，C.C.呼呼吸吸抑抑制制，D.D.重重者者可可诱诱发室颤。发室颤。E.E.溢出血管外造成组织坏死，溢出血管外造成组织坏死，F.F.长时间输入易引起静脉炎。长时间输入易引起静脉炎。乳乳酸酸钠钠：在在低低氧氧和和肝肝功功能能损损害害时时不不应应使使用

41、用。因因须须经经肝肝乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶作作用用转转化化为丙酮酸，再经三羧循环生成为丙酮酸，再经三羧循环生成CO2CO2并转化为并转化为HCO3-HCO3-。第三十二页，共四十一页。病例一：患者，女，岁病例一：患者，女，岁诊断：诊断：COPD急性急性(jxng)发作，发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病第三十三页，共四十一页。病例病例(bngl)二：患者，男，岁二：患者，男，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病第三十四页，共四十一页。2、呼吸性碱中毒：、呼吸性碱中毒：主主要要因因为为通通气气过过度度造造成成。故故对对癔癔病病患患者者应应耐耐心心解

42、解释释，解解除除紧紧张张，烦烦躁躁情情绪绪，必必要要时时可可使使用用肌肌注注或或口口服服镇镇静静剂剂。对对手手足足抽抽搐搐者者可可静静推推10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml,10ml,可可使使用用面面罩罩重重复复呼呼吸吸或或吸吸入入5%5%COCO2 2，减减少少COCO2 2从体内排出。从体内排出。3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：多多因因糖糖尿尿病病，肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭和和长长期期缺缺氧氧引引起起，治治疗疗应应针针对对原原发发病病。如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒应应积积极极纠纠正正水水电电和和用用短短效效胰胰岛岛素素治治疗疗，控控制制全全身身感感染染。如如果果PHPH7.

43、27.2时时，应应给给予予碱碱性性药药物物，治治疗疗参参照照呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，并并应及时复查血气应及时复查血气(xuq)(xuq)分析和电解质。如有低分析和电解质。如有低K K情况应予补充。情况应予补充。第三十五页，共四十一页。4、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：对对机机体体危危害害极极大大，由由于于可可使使氧氧解解离离曲曲线线左左移移，使使血血红红蛋蛋白白结结合合氧氧不不易易向向组组织织内内释释放放在在相相同同PaCO2条条件件下下造造成成组组织织进进一一步步缺缺氧氧，增增加加了了机机械械通通气气患患者者撤撤机机的的难难度度。代代碱碱主主要要是是低低钾钾低低钠钠低低氯氯所所致致，故故应

44、应积积极极补补充充氯氯化化钾钾，谷谷氨氨酸酸钾钾，盐盐酸酸精精氨氨酸酸等等。20g的的精精氨氨酸酸在在5%葡葡萄萄糖糖液液中中滴滴注注可可补补充充96mmol的的H及及Cl。血血钾钾低低于于2.5mmol应应每每日日补补充充氯氯化化钾钾68g.并并应应注注意意每每日日尿尿量量情情况况。严严重重的的低低钠钠血血症症可可按按以以下下公公式式计计算算补补充充：正正常常血血清清Na-实实测测血血清清Na体体重重g，使使用用Na盐盐时应注意输液速度，防止心功能不全损害。时应注意输液速度，防止心功能不全损害。对对于于二二重重或或三三重重复复杂杂型型酸酸碱碱失失衡衡，病病理理生生理理变变化化很很复复杂杂，尤

45、尤其其三三重重酸酸碱碱失失衡衡常常常常发发生生在在器器官官多多脏脏器器损损害害的的根根底底上上，甚甚至至发发生生在在疾疾病病晚晚期期，病病死死率率很很高高，故故在在处处理理时时应应慎慎重重，全全面面兼兼顾顾各各方方面面的的情情况况，切切勿勿顾顾此此失失彼彼，力力争争使使复复杂杂的的酸酸碱碱失失衡衡转转化化为为单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡，使使矛矛盾盾简简单单化化。要要作作到到这这一一点点，应应密密切切结结合合临临床床，动动态态观观察察(gunch)血气分析和电解质的改变，运用补硷，补充电解质原那么进行。血气分析和电解质的改变，运用补硷，补充电解质原那么进行。第三十六页，共四十一页。近近年年来来

46、，许许多多学学者者对对TABD的的判判断断发发表表了了不不少少看看法法和和意意见见，并并提提出出了了潜潜在在HCO3的的概概念念(ginin)在在TABD的的意意义义等等，总总之之随随着着时时间间的的推推移移和和不不断断深深入入的的研研究究，会会使使得得酸酸碱碱失失衡衡的的判判断断更更趋趋准准确确与与完完善善。血血气气分析和酸碱失衡在临床中的应用会越来越广泛。分析和酸碱失衡在临床中的应用会越来越广泛。问题：问题：混合性酸碱失衡包括哪些类型？混合性酸碱失衡包括哪些类型？阴离子隙阴离子隙AG和潜在和潜在HCO3的概念及临床意义？的概念及临床意义？三重酸碱状态失衡应如何判断？三重酸碱状态失衡应如何判

47、断？第三十七页，共四十一页。第三十八页，共四十一页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大(jd)的精神力量，鼓舞我们前进。第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结血气分析及酸碱平衡失调。正常值21-27mmolL平均(pngjn)24，它反映了体内HCO3储藏量，因此SB比AB更能准确反响代谢性酸碱平衡。正常SBAB，SB增高表示代谢性碱中毒。血浆中缓冲硷主要是HCO3和血浆蛋白，正常值为4555mmolL平均(pngjn)50。实例1:慢性肺心病患者测定血气分析如下：pH7.35，PaCO27.32kPa(58mmHg)，HCO332mmolL。鼓舞我们前进第四十一页，共四十一页。