医学专题—急性动脉栓塞剖析13381.ppt

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1、急性急性(jxng)(jxng)动脉栓塞动脉栓塞第一页，共三十五页。一.急性动脉栓塞(shuns)(shuns)的概念n n动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理(bngl)(bngl)过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。第二页，共三十五页。二.急性动脉(dngmi)(dngmi)栓塞的病因n n动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉硬化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、导管尖，以至羊水等组成(zchn)(zchn)，但以血以血栓最

2、为常见栓最为常见。特别是左心。继发栓塞引起的动脉栓塞是急性动脉栓塞缺血的首要原因。第三页，共三十五页。血栓(xushun)(xushun)的来源有下列几方面：n n（一）心源性为血栓最常见的来源，以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤动和心肌梗死(xnjns)(xnjns)占多数。n n（二）血管源性动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤时。n n（三）医源性n n（四）原因不明第四页，共三十五页。三.急性(jxng)(jxng)动脉栓塞的病理解剖和病理生理n n(一)栓塞动脉的变化动脉分叉部管腔突然狭窄，加上解剖上由鞍状构成。在周围动脉栓塞中，下肢的发生率明显高于上肢。下肢动脉栓塞发病(fbng)(

3、fbng)顺序的部位是：股总髂总腹主膕动脉。在上肢动脉的发病顺序是肱腋锁骨下动脉。病变多发生在下肢。第五页，共三十五页。外周动脉(dngmi)(dngmi)急性栓塞发生频度第六页，共三十五页。n n(二)受累肢体的变化疼痛和感觉异常（麻木）最早最早肌肉水肿僵硬感觉消失组织坏死（严重缺血后612小时）。n n(三)心血管系统和全身的影响造成血压下降甚至休克和心跳骤停。此外(cwi)(cwi)，肢体坏疽、继发感染、毒素吸收和剧烈的疼痛，均对全身造成不良影响。第七页，共三十五页。动脉栓塞(shuns)(shuns)病理生理第八页，共三十五页。四.急性动脉(dngmi)(dngmi)栓塞的临床表现：n

4、 n动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5p”征：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、感觉异常（parasthesia）和运动障碍（paralysls）。n n（一）疼痛疼痛是肢体动脉栓塞的最常见最常见表现(bioxin)(bioxin)，发生突然而剧烈，并不断加重。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远处伸延。第九页，共三十五页。n n（二）动脉搏动消失或减弱动脉搏动消失或减弱发生在栓塞部位的远端动脉。栓塞部位的动脉有压痛。n n（三）皮肤苍白皮肤苍白是急性动脉栓塞的早期症状。肢体皮肤呈蜡样苍白，也可出现散在青紫斑块。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为

5、明显(mngxin)(mngxin)，皮温可降低35。第十页，共三十五页。典型(dinxng)(dinxng)图片第十一页，共三十五页。n n（四）感觉异常感觉异常发生在急性动脉栓塞的早期。感觉异常和减退区域常呈袜套样或手套样分布。n n（五）运动障碍时肢体严重缺血的晚期表现。早期触诊(chzhn)(chzhn)肌肉压痛僵硬压痛不明显肌肉坏死。第十二页，共三十五页。五.诊断(zhndun)(zhndun)n n凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人，如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“5p”征者，急性动脉栓塞的诊断基本(jbn)(jb

6、n)成立。第十三页，共三十五页。体格检查确定动脉(dngmi)(dngmi)栓塞的部位第十四页，共三十五页。六辅助(fzh)(fzh)检查n n1.超声波检查多普勒超声检查可以判断动脉栓塞的确切部位。n n2.动脉造影是测定(cdng)(cdng)血栓位置的最准确方法，但具有创伤性。第十五页，共三十五页。七.治疗(zhlio)(zhlio)护理n n治疗周围动脉栓塞的早晚与肢体的存活有密切关系。n n手术禁忌证包括趾或指动脉以及颅内动脉的微栓塞；病情(bngqng)(bngqng)重危失却手术意义者；肢体已坏疽，即使取栓也不能使其复生者；无手术条件者。第十六页，共三十五页。n n（一）非手术疗

7、法n n1.一般护理绝对卧床或减少活动，患肢安置在心脏平面以下的位置，一般下垂15左右。下肢动脉栓塞病人将床头抬高15，上肢栓塞和腹主动脉栓塞病人则应采取半卧位。室温保持在27左右。密切观察患肢血运及生命体征，作好(zuho)(zuho)记录，加强保暖，忌冷敷、热敷，注意监测心率及心律。第十七页，共三十五页。n n2.抗凝治疗治疗动脉栓塞后应用肝素和双香豆素类衍化等抗凝剂。最常使用的药物是肝素。在急性期应用全身肝素化35天（首次剂量50100u/kg），随后(suhu)(suhu)改用双香豆素类衍生物维持36个月。第十八页，共三十五页。n n3.溶栓治疗(zhlio)(zhlio)：适应症：所

8、有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞3日内效果最佳；禁忌症：胃肠或脑损伤，妊娠初3个月或产后3-5天内，严重肝肾功能不良等。溶栓剂（链激酶或尿激酶等）给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂，也可经静脉滴注给药。n n抗凝与溶栓不可同时给予，两者的疗效常不能预断，疗效显然较正规取栓术为差。第十九页，共三十五页。n n4.抗血小板疗法抗常用(chnyn)(chnyn)药物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。n n5.解除血管痉挛的治疗血管扩张药，如罂粟碱、利血平。n n5.其他高压氧舱。第二十页，共三十五页。n n(二二)手术治疗手术治疗n n栓子和血栓摘除术栓子和

9、血栓摘除术 1.1.适应证(1)栓塞部位栓塞部位(bwi)(bwi)：如栓塞在尺或桡动脉；：如栓塞在尺或桡动脉；胫前或胫后或腓动脉，主要供应动脉之一无明显症状可胫前或胫后或腓动脉，主要供应动脉之一无明显症状可考虑不作手术取栓。位于大、中动脉的栓塞，应手术取考虑不作手术取栓。位于大、中动脉的栓塞，应手术取栓。栓。(2)栓塞的时间栓塞的时间:发病46h最佳，68h最好。(3(3）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股动脉时，）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股动脉时，在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢，不仅可促进残端在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢，不仅可促进残端的愈合，尚可降低截肢平面。的愈合，尚

10、可降低截肢平面。第二十一页，共三十五页。n n2.禁忌证：受累(shuli)(shuli)肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体；病人因全身疾病处于濒死状态，不能忍受手术；肢体或脏器内的微小动脉栓塞。第二十二页，共三十五页。n n3 3麻醉麻醉多数多数(dush)(dush)采用局麻。但估计采用局麻。但估计手术困难或有可能行血管旁路移植手术困难或有可能行血管旁路移植时，可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻时，可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。醉或全麻。n n4.4.栓子摘除术栓子摘除术（1)1)股动脉栓子摘除术股动脉栓子摘除术；（2)2)主动脉分叉处栓子摘除术；主动脉分叉处栓子摘除术；（3)3)腘动脉

11、栓子摘除术；腘动脉栓子摘除术；（4)4)上肢动脉栓子摘除术。上肢动脉栓子摘除术。左图为栓子摘除术切口的选择左图为栓子摘除术切口的选择第二十三页，共三十五页。术中用动脉(dngmi)(dngmi)取栓导管第二十四页，共三十五页。手术切口(qiku)(qiku)及过程。第二十五页，共三十五页。术中取出的血栓(xushun)(xushun)第二十六页，共三十五页。n n5.术前护理（1 1）完善、术前检查：检查血、尿常规、肾功全项、凝血四项、完善、术前检查：检查血、尿常规、肾功全项、凝血四项、心电图、心脏超声检查及病变血管的超声检查，以明确栓塞的部心电图、心脏超声检查及病变血管的超声检查，以明确栓塞

12、的部位和程度。位和程度。（2 2）术前备皮：整个下肢，下腹及会阴部。上肢动脉栓塞时）术前备皮：整个下肢，下腹及会阴部。上肢动脉栓塞时备患侧上肢；备患侧上肢；（3 3）术前应用抗生素预防感染，应用肝素，低分子右旋糖酐）术前应用抗生素预防感染，应用肝素，低分子右旋糖酐预防血栓繁衍预防血栓繁衍(fnyn)(fnyn)；（4 4）明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛；）明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛；（5 5）密切观察生命体征，警惕肠系膜动脉的栓塞；）密切观察生命体征，警惕肠系膜动脉的栓塞；第二十七页，共三十五页。n n6.6.术后护理：术后护理：一般护理一般护理：n n（1 1）监测主要为

13、生命体征和尿量的观察；监测主要为生命体征和尿量的观察；（2 2）维持电解质的平衡及时纠正水电解质）维持电解质的平衡及时纠正水电解质;（3 3）严密观察患者血供情况、颜色、温度、动脉搏动、感觉异常。）严密观察患者血供情况、颜色、温度、动脉搏动、感觉异常。（4 4）注意保护患者，防止外伤。忌冷敷、热敷。）注意保护患者，防止外伤。忌冷敷、热敷。n n（5 5）抗凝治疗与术后）抗凝治疗与术后12241224小时开始，防血栓再发生。小时开始，防血栓再发生。（6 6）做好皮肤护理，协助变动体外，定时予病人挤压腓肠肌及足背伸做好皮肤护理，协助变动体外，定时予病人挤压腓肠肌及足背伸屈运动，每小时屈运动，每小时

14、1 1次，每次不少于次，每次不少于1515分钟；分钟；（7 7）排气后可进清淡，富含丰富维生素及纤维的饮食，保持大便）排气后可进清淡，富含丰富维生素及纤维的饮食，保持大便(dbin)(dbin)通畅。通畅。（8 8）术后口服华法林和拜阿司匹林）术后口服华法林和拜阿司匹林第二十八页，共三十五页。n n术后并发症的预防及护理：术后并发症的预防及护理：A.血管再通综合征的护理：临床常出现重度酸中毒、高钾血症、低血压休克及肾功能衰竭，密切观察病人：（1 1）全身状况、精神状态、呼吸情况；全身状况、精神状态、呼吸情况；（2 2）注意尿量，每小时观察记录尿量及酸碱度，尿量应30ml/h;30ml/h;（3

15、）注意监测电解质、血气及）注意监测电解质、血气及BUN、CrCr和尿常规情况；和尿常规情况；（4 4）注意酸中毒发生）注意酸中毒发生(fshng)(fshng)（病人躁动、呼吸深大、尿（病人躁动、呼吸深大、尿量减少）时，应及时报告医生给予相应处理。量减少）时，应及时报告医生给予相应处理。第二十九页，共三十五页。n nB.术后出血(chxi)(chxi)的监护：n n（1）切口局部有无肿胀、敷料渗血，同时注意监测血压、脉搏。（2 2）少量渗血可采取局部轻度压迫及减少抗凝药物剂量加以控制；（3）大量出血者，则应在肢体近端上止血带；大量出血者，则应在肢体近端上止血带；（4）给予输血、输液、抗休克治疗

16、，同时做好手术探查的准备工作，第三十页，共三十五页。n nC.C.术后再栓塞的监护：术后再栓塞的监护：肤色和温度最先恢复，疼痛明显肤色和温度最先恢复，疼痛明显减轻，动脉搏动较弱，减轻，动脉搏动较弱，1-2日后才能恢复正常。n nD.骨筋膜室综合征的护理：急性动脉栓塞中一种严重并骨筋膜室综合征的护理：急性动脉栓塞中一种严重并发症，表现为小腿前方发症，表现为小腿前方(qinfng)(qinfng)骤然剧痛，局部水肿，皮骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早胫前神经麻痹，第

17、一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢第三十一页，共三十五页。术后再灌注(gunzh)(gunzh)损伤图片第三十二页，共三十五页。n n7.7.健康(jinkng)(jinkng)教育n n(1)(1)力劝病人戒烟，戒酒。力劝病人戒烟，戒酒。n n(2)协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动。对协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动。对能行走的病人，可靠拐仗行走。每日能行走的病人，可靠拐仗行走。每日1-2次，每次，每次不少于次不少于1515分钟，以后可逐渐离拐行走，并增加分钟，以后可逐渐离拐行走，并增加锻炼次数。锻炼次数。n n(3)避免长时间同一体位，避免久坐。n n(4)终身服用抗凝药物，按时服药，定期复查出凝血时间，调整用药量。第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结急性动脉栓塞。在急性期应用全身肝素化35天（首次剂量(jling)50100u/kg），随后改用双香豆素类衍生物维持36个月。(2)栓塞的时间:发病46h最佳，68h最好。上肢动脉栓塞时备患侧上肢。（2）维持电解质的平衡及时纠正水电解质。对能行走的病人，可靠拐仗行走。(3)避免长时间同一体位，避免久坐。谢谢第三十五页，共三十五页。