喉癌4553.pptx

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1、保存喉功能的喉癌手术保存喉功能的喉癌手术合肥市第一人民医院耳鼻咽喉科 徐永田第一页，共四十五页。自从自从18621862年年SandaSanda施行了世界上第施行了世界上第1 1例喉例喉癌喉局部切除术以来，直到癌喉局部切除术以来，直到2020世纪世纪5050年代年代AlonsoAlonso、JacksonJackson及及OguraOgura等开展并倡导了喉等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术。随着头颈外科理论和癌的功能保全性手术。随着头颈外科理论和技术的不断完善和提高，喉癌的外科治疗已技术的不断完善和提高，喉癌的外科治疗已从过去强调根治为主，开展到当今以循证医从过去强调根治为主，开展到当今以循

2、证医学为根底，主张在根治肿瘤的前提下，更加学为根底，主张在根治肿瘤的前提下，更加强调微创手术和保存喉功能、修复与重建，强调微创手术和保存喉功能、修复与重建，从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者的生存质量。的生存质量。第二页，共四十五页。喉部由于胚胎发育时左右两侧分别发生以喉部由于胚胎发育时左右两侧分别发生以后才融合的，其淋巴引流在颈深部淋巴组织中后才融合的，其淋巴引流在颈深部淋巴组织中左右半喉除有小的交通外，彼此分开。随着对左右半喉除有小的交通外，彼此分开。随着对这些喉胚胎发育特点、淋巴引流特征和喉癌局这些喉胚胎发育特点、淋巴引流特征和喉癌局部扩散规律的

3、进一步认识以及喉外科技术的开部扩散规律的进一步认识以及喉外科技术的开展，这就使喉癌外科治疗的手术方式得以改进，展，这就使喉癌外科治疗的手术方式得以改进，局部喉切除喉功能重建术得以迅速开展。局部喉切除喉功能重建术得以迅速开展。第三页，共四十五页。目目前前国国内内外外大大量量临临床床研研究究证证实实，只只要要合合理理地地掌掌握握手手术术适适应应证证，在在保保证证手手术术平平安安切切缘缘的的情情况况下下，制制定定个个性性化化治治疗疗方方案案，喉喉局局部部切切除除术术疗疗效效好好，喉喉功功能能保保存存率率高高，喉喉局局部部切切除除术术与与喉喉全全切切除除术术治治疗疗喉喉癌癌的的术术后后复复发发率没有区

4、别。率没有区别。第四页，共四十五页。一、喉癌功能保全性手术一、喉癌功能保全性手术二、修复材料的选用二、修复材料的选用 三、喉癌手术的预后三、喉癌手术的预后四、激光在喉癌中的应用四、激光在喉癌中的应用五、颈侧清扫在喉癌手术中的应用五、颈侧清扫在喉癌手术中的应用第五页，共四十五页。一、喉癌功能保全性手术一、喉癌功能保全性手术 1.1.声门型喉癌声门型喉癌 对声门型喉癌，除了喉垂直局部切对声门型喉癌，除了喉垂直局部切除术外，喉环状软骨上局部切除术、喉额侧除术外，喉环状软骨上局部切除术、喉额侧局部切除术、喉扩大垂直局部切除术及喉垂局部切除术、喉扩大垂直局部切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来开展

5、并被直次全切除会厌修复术等是近年来开展并被逐渐广泛应用的术式。逐渐广泛应用的术式。在早期在早期T1T1、T2T2级声门型喉癌，采用级声门型喉癌，采用上述手术方法与激光、放疗具有相近的生存上述手术方法与激光、放疗具有相近的生存率，术者可根据自身的临床经验和所拥有的率，术者可根据自身的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。临床设备进行选择。第六页，共四十五页。对喉声门型癌对喉声门型癌T2T2级病变，目前级病变，目前采用喉垂直局部切除术取得比较满采用喉垂直局部切除术取得比较满意的疗效，意的疗效，5 5年生存率达年生存率达90%90%左右，左右，拔管率达拔管率达80%100%80%100%，发音功能多，

6、发音功能多比较满意。术后新声门重建的材料比较满意。术后新声门重建的材料和方法有多种，包括甲状软骨膜、和方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。其中将双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。其中将双蒂胸骨舌骨肌瓣经喉裂开处翻入双蒂胸骨舌骨肌瓣经喉裂开处翻入喉内进行修复，由于对侧半喉功能喉内进行修复，由于对侧半喉功能正常，往往能取得良好的功能恢复。正常，往往能取得良好的功能恢复。第七页，共四十五页。应用双蒂胸骨舌骨肌瓣还有另外一些优点：应用双蒂胸骨舌骨肌瓣还有另外一些优点：首先其可维持一定的肌张力，故在甲状软骨板小首先其可维持一定的肌张力，故

7、在甲状软骨板小范围的缺损时，也可起到一定的支撑作用，因而范围的缺损时，也可起到一定的支撑作用，因而不必再进行软骨结构的重建；其次在切除杓状软不必再进行软骨结构的重建；其次在切除杓状软骨或杓会厌皱襞的病例中，它同时还可起到加高骨或杓会厌皱襞的病例中，它同时还可起到加高杓会厌皱襞从而减轻误吸的作用杓会厌皱襞从而减轻误吸的作用 。第八页，共四十五页。对侵犯杓状软骨声带突，声带活对侵犯杓状软骨声带突，声带活动受限的动受限的T2T2声门型喉癌，采用喉扩大声门型喉癌，采用喉扩大垂直局部切除术，手术同时切除杓状垂直局部切除术，手术同时切除杓状软骨及局部环状软骨，用舌骨肌瓣来软骨及局部环状软骨，用舌骨肌瓣来修

8、复，用舌骨替代杓状软骨，用肌瓣修复，用舌骨替代杓状软骨，用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的功能效果。掩盖半喉腔，取得满意的功能效果。第九页，共四十五页。对累及双侧声带的喉声门型癌对累及双侧声带的喉声门型癌T2T2级病变级病变,环状软骨上喉次全切除术环状软骨上喉次全切除术(supracricoid partial(supracricoid partial laryngectomylaryngectomy，SCPLSCPL，简称环上喉局，简称环上喉局部切除部切除)是比较好的适应证。该术式是比较好的适应证。该术式近十年来在国内被逐渐推广和广泛应近十年来在国内被逐渐推广和广泛应用，已取得了令人鼓舞的长期生存

9、与用，已取得了令人鼓舞的长期生存与功能性结果。保存一侧完整的环杓单功能性结果。保存一侧完整的环杓单位和完整的环状软骨是成功施行这一位和完整的环状软骨是成功施行这一术式的前提。术式的前提。第十页，共四十五页。对声门型喉癌对声门型喉癌T3T3、T4T4级病变，本级病变，本来需要作全喉切除手术的一局部来需要作全喉切除手术的一局部T3T3、T4T4病变患者，可行喉局部切除手术，病变患者，可行喉局部切除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保存喉的在保证根治肿瘤的前提下，保存喉的功能。常规切除范围包括两侧的声带、功能。常规切除范围包括两侧的声带、喉室、室带、局部杓会厌襞、甲状软喉室、室带、局部杓会厌襞、甲状软骨

10、大部或全部，保存会厌软骨，保存骨大部或全部，保存会厌软骨，保存双侧或一侧杓状软骨。采用会厌双侧或一侧杓状软骨。采用会厌修复，取得满意疗效。修复，取得满意疗效。第十一页，共四十五页。2.2.声门上型喉癌声门上型喉癌 以往一般认为喉声门上水平局部切除术是以往一般认为喉声门上水平局部切除术是治疗治疗T1T1、T2T2声门上型喉癌的经典术式，近年来大声门上型喉癌的经典术式，近年来大量临床研究证实对一局部累及会厌前间隙的量临床研究证实对一局部累及会厌前间隙的T3T3病病变和一局部累及舌根、咽会厌襞的变和一局部累及舌根、咽会厌襞的T4T4病变，在彻病变，在彻底切除肿瘤的根底上，也可进行喉声门上局部除底切除

11、肿瘤的根底上，也可进行喉声门上局部除术，术，术中切除舌骨及会厌前间隙，完全可以彻术中切除舌骨及会厌前间隙，完全可以彻底切除肿瘤。底切除肿瘤。第十二页，共四十五页。将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面黏膜缝合，咽黏膜原位间喉室面黏膜缝合，咽黏膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。不做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合，做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组又可扩大切除舌

12、根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。该术织，而不必顾虑修复问题。该术式术后发音接近正常，术后虽有式术后发音接近正常，术后虽有误咽发生，但大局部病例经过练误咽发生，但大局部病例经过练习，一般几周后误咽逐步消失。习，一般几周后误咽逐步消失。第十三页，共四十五页。3 3声门下型喉癌。声门下型喉癌。声门下型喉癌仅占全部喉癌的声门下型喉癌仅占全部喉癌的1%-4%1%-4%。早期诊。早期诊断困难断困难,当出现病症时往往已属晚期，多需行喉全当出现病症时往往已属晚期，多需行喉全切除术。这是由于声门下型喉癌往往沿着管腔呈环切除术。这是由于声门下型喉癌往往沿着管腔呈环周生长。周生长。第十四页，共四十五页。但是在

13、局部早期病变，如原发于但是在局部早期病变，如原发于声门下区一个侧壁，向上侵及声门区，声门下区一个侧壁，向上侵及声门区，向下经环状软骨侵犯第向下经环状软骨侵犯第1212气管环，气管环，肿瘤局限在半周内肿瘤局限在半周内,未超过中线者，未超过中线者，或肿瘤位于声门下前壁，侵及双侧声或肿瘤位于声门下前壁，侵及双侧声带，声带突未受累，向下侵犯到第带，声带突未受累，向下侵犯到第1212气管环，但环状软骨及气管后壁气管环，但环状软骨及气管后壁正常者，可采用喉声门下扩大局部切正常者，可采用喉声门下扩大局部切除术，以保存患者的发音功能。但要除术，以保存患者的发音功能。但要在保证在保证0.5cm0.5cm平安界的

14、根底上切除病平安界的根底上切除病灶。灶。第十五页，共四十五页。总之，随着喉癌外科和手术技巧总之，随着喉癌外科和手术技巧的提高的提高,喉全切除术的适应证在逐渐喉全切除术的适应证在逐渐缩小。其适应证应为局部病变广泛缩小。其适应证应为局部病变广泛,已无行喉局部切除的可能已无行喉局部切除的可能,或心肺功或心肺功能不佳、高龄、体弱等全身状态不允能不佳、高龄、体弱等全身状态不允许许,估计无法耐受局部喉切除术后误估计无法耐受局部喉切除术后误咽等并发症的患者。咽等并发症的患者。第十六页，共四十五页。二、修复材料的选用二、修复材料的选用 修复材料的选用应该遵循如下原修复材料的选用应该遵循如下原那么：就近取材，组

15、织易于成活，方那么：就近取材，组织易于成活，方法简单，术后功能良好。在新喉的整法简单，术后功能良好。在新喉的整复和重建中复和重建中,术前无固定的修复模式术前无固定的修复模式,常根据术中喉部的缺损情况及可以利常根据术中喉部的缺损情况及可以利用的组织来确定。用的组织来确定。第十七页，共四十五页。带蒂的肌膜瓣、带蒂的皮瓣、室带及会带蒂的肌膜瓣、带蒂的皮瓣、室带及会厌软骨等在新喉的重建中，各具优势。厌软骨等在新喉的重建中，各具优势。带蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料，可带蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料，可塑性大，抗感染力强，取材方便，并可制作单蒂或塑性大，抗感染力强，取材方便，并可制作单蒂或双蒂，是

16、很易处理的修复材料，作为新喉腔衬里，双蒂，是很易处理的修复材料，作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的间充质，无再生能力，但具有新由于它来自胚胎的间充质，无再生能力，但具有新陈代谢作用，愈合后外表平整，不易长肉芽。陈代谢作用，愈合后外表平整，不易长肉芽。第十八页，共四十五页。带蒂的皮瓣适用于各型喉切除术的喉腔带蒂的皮瓣适用于各型喉切除术的喉腔缺损病例，可塑性大，抗感染力强，根据创面缺损病例，可塑性大，抗感染力强，根据创面的大小取材，不受张力的影响，但作为新喉腔的大小取材，不受张力的影响，但作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的外胚层，具有汗腺和衬里，由于它来自胚胎的外胚层，具有汗腺和毛囊，局部患者术后有异

17、物等不适感觉。毛囊，局部患者术后有异物等不适感觉。第十九页，共四十五页。室带原位转移，创伤小，且同为喉内粘膜，室带原位转移，创伤小，且同为喉内粘膜，喉功能恢复好，但由于取材局限，只适用于早期声喉功能恢复好，但由于取材局限，只适用于早期声带癌。带癌。第二十页，共四十五页。会厌软骨为一具有良好的软骨会厌软骨为一具有良好的软骨支架和丰富血运的复合组织瓣，与喉支架和丰富血运的复合组织瓣，与喉腔缺损邻近，具有双面粘膜，充分别腔缺损邻近，具有双面粘膜，充分别离粘膜后，可修复较大的缺损，同时离粘膜后，可修复较大的缺损，同时可起喉支架和扩大喉的左右径的作用；可起喉支架和扩大喉的左右径的作用；其完整的粘软骨膜作

18、为新喉腔衬里可其完整的粘软骨膜作为新喉腔衬里可减轻术后声门水肿，减少肉芽生长。减轻术后声门水肿，减少肉芽生长。第二十一页，共四十五页。三、喉癌手术的预后三、喉癌手术的预后 各种术式的喉局部切除术都有一定的适应证和各种术式的喉局部切除术都有一定的适应证和存在一定的复发率。喉癌最终主要死于局部复发、存在一定的复发率。喉癌最终主要死于局部复发、颈部和远处转移。局部复发和颈部转移的原因很多，颈部和远处转移。局部复发和颈部转移的原因很多，主要与各种类型喉癌生物学特征、机体免疫状态以主要与各种类型喉癌生物学特征、机体免疫状态以及手术技巧有关。及手术技巧有关。第二十二页，共四十五页。为此为此,在肿瘤切除时在

19、肿瘤切除时应保持应保持0.5-1.0cm0.5-1.0cm的平的平安界安界,并常规送切缘病检并常规送切缘病检,力图做到无肿瘤残留，力图做到无肿瘤残留，对有肿瘤深层浸润的病例要充分切除，不能过于对有肿瘤深层浸润的病例要充分切除，不能过于姑息；姑息；在手术过程中应严格遵守在手术过程中应严格遵守“无瘤操作无瘤操作的原那么，要保证手术在正常组织内进行，防止的原那么，要保证手术在正常组织内进行，防止切破肿瘤，肿瘤要完整切除，不要分次挖出；切破肿瘤，肿瘤要完整切除，不要分次挖出；对易转移类型的喉癌要作颈淋巴结处理即择区性对易转移类型的喉癌要作颈淋巴结处理即择区性颈清扫。颈清扫。第二十三页，共四十五页。我科

20、一组局部喉切除术的喉癌病例，共我科一组局部喉切除术的喉癌病例，共2121例。例。其中男性其中男性2020例，女性例，女性1 1例；年龄例；年龄46468282岁，平均年岁，平均年龄龄62.862.8岁。声门型岁。声门型1717例，其中例，其中T1N0M05T1N0M05例，例，T2N0M010T2N0M010例，例，T3N0M01T3N0M01例，例，T3N1M01T3N1M01例；声门上型例；声门上型4 4例，其中例，其中T2N0M03T2N0M03例，例，T3N1M01T3N1M01例。病理诊断均为鳞例。病理诊断均为鳞状细胞癌，其中高分化鳞癌状细胞癌，其中高分化鳞癌1010例声门型例声门型

21、9 9例、声例、声门上型门上型1 1例，中分化鳞癌例，中分化鳞癌8 8例声门型例声门型6 6例、声门例、声门上型上型2 2例，低分化鳞癌例，低分化鳞癌3 3例声门型例声门型2 2例、声门上例、声门上型型1 1例。例。第二十四页，共四十五页。声门型喉癌行喉裂开声带切除室带下移声门型喉癌行喉裂开声带切除室带下移修复修复3 3例，垂直局部喉切除例，垂直局部喉切除1414例，其中带蒂皮例，其中带蒂皮瓣修复瓣修复4 4例，带蒂肌膜瓣修复例，带蒂肌膜瓣修复5 5例，带蒂皮瓣例，带蒂皮瓣带蒂肌膜瓣修复带蒂肌膜瓣修复2 2例，带蒂肌膜瓣室带修例，带蒂肌膜瓣室带修复复3 3例；声门上型喉癌均采用声门上水平局部例

22、；声门上型喉癌均采用声门上水平局部喉切除，其中带蒂皮瓣修复喉切除，其中带蒂皮瓣修复1 1例，带蒂肌膜瓣例，带蒂肌膜瓣修复修复1 1例，带蒂肌膜瓣会厌修复例，带蒂肌膜瓣会厌修复2 2例。例。第二十五页，共四十五页。全部患者均恢复正常的呼吸、吞咽功能，全部患者均恢复正常的呼吸、吞咽功能，90.590.519/2119/21拔除气管套管获得发音功能。拔除气管套管获得发音功能。随访满随访满5 5年者年者4 4例，例，1 1例死于颈部转移；随访满例死于颈部转移；随访满3 3年年者者1010例，例，2 2例死亡，另例死亡，另1 1例死于局部复发例死于局部复发,。共。共1919例无瘤生存至今。例无瘤生存至今

23、。第二十六页，共四十五页。四、激光在喉癌中的应用四、激光在喉癌中的应用 激光手术治疗喉癌是近年来头颈激光手术治疗喉癌是近年来头颈部肿瘤微创外科的进展之一。在切除部肿瘤微创外科的进展之一。在切除病变的同时，最大程度的保存了喉功病变的同时，最大程度的保存了喉功能。能。1.CO21.CO2激光治疗声门型喉癌激光治疗声门型喉癌 CO2 CO2激光治疗声门型喉癌目前激光治疗声门型喉癌目前比较认同的适应证为声带原位癌、比较认同的适应证为声带原位癌、T1aT1a、局部、局部T1b(T1b(双侧声带膜部病变前双侧声带膜部病变前连合未受侵连合未受侵)。此类病变可在支撑喉。此类病变可在支撑喉镜下完全暴露，切除时保

24、存相对的平镜下完全暴露，切除时保存相对的平安界限。疗效已得到临床研究的认可安界限。疗效已得到临床研究的认可 第二十七页，共四十五页。CO2 CO2激光声带切除术治疗声门癌，防止了气管切激光声带切除术治疗声门癌，防止了气管切开和喉的开放性手术，保存了喉的根本框架。因其开和喉的开放性手术，保存了喉的根本框架。因其低的死亡率和复发后再处理手段的多样，效果优于低的死亡率和复发后再处理手段的多样，效果优于传统局部喉切除或放射治疗。传统局部喉切除或放射治疗。T2 T2、T3T3级病变的侵犯范围差异较大，能否选级病变的侵犯范围差异较大，能否选择激光手术应根据病变的侵犯范围来决定。术前择激光手术应根据病变的侵

25、犯范围来决定。术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，并评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，犯程度，并评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，对于对于T3T3病变应慎重选择，多数学者认为病变应慎重选择，多数学者认为T3T3病变是病变是手术禁忌证。手术禁忌证。第二十八页，共四十五页。2.CO22.CO2激光治疗声门上型喉癌激光治疗声门上型喉癌 目前国外已经将目前国外已经将CO2CO2激光用于声门上型喉癌的，激光用于声门上型喉癌的，认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜下的认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜下的暴露状况密切相关，只要能在支撑喉

26、镜下完全暴露暴露状况密切相关，只要能在支撑喉镜下完全暴露的肿瘤均可选用激光治疗。的肿瘤均可选用激光治疗。第二十九页，共四十五页。2022 2022年黄志刚等报道年黄志刚等报道3232例例CO2CO2激光治疗声激光治疗声门上型喉癌门上型喉癌T1 22T1 22例，例，T2 10T2 10例，例，5 5年的总年的总生存率为生存率为90.6%90.6%，其中，其中T1T1病变病变5 5年生存率为年生存率为95.6%95.6%，T2T2病变病变5 5年生存率为年生存率为78.2%78.2%，全部患者，全部患者激光手术后无需气管切开，不插胃管，术后激光手术后无需气管切开，不插胃管，术后当天即可经口进食，

27、除当天即可经口进食，除1 1例因局部复发行全喉例因局部复发行全喉切除外，其余存活患者喉的发音功能良好。切除外，其余存活患者喉的发音功能良好。第三十页，共四十五页。五、颈侧清扫在喉癌手术五、颈侧清扫在喉癌手术中的应用颈侧清扫术概念：颈侧清扫术概念：颈侧清扫术颈侧清扫术1ateral neck 1ateral neck dissectiondissection，LNDLND作为作为择区性清扫术的一种，清择区性清扫术的一种，清扫颈静脉链淋巴结扫颈静脉链淋巴结(II(II区区)及其范围内的脂肪及其范围内的脂肪结缔组织，保存颈内静脉、结缔组织，保存颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经和颈胸锁乳突肌、副神经和颈丛

28、神经。丛神经。第三十一页，共四十五页。第三十二页，共四十五页。20 20世纪世纪8080年代以后，提出了颈分区性清扫术概年代以后，提出了颈分区性清扫术概念，是基于对头颈部特定部位肿瘤的颈淋巴结转移念，是基于对头颈部特定部位肿瘤的颈淋巴结转移规律深入研究的结果。口腔癌一般转移到规律深入研究的结果。口腔癌一般转移到IIIIIIII区区区淋巴结。口咽癌转移为区淋巴结。口咽癌转移为IIII区。喉癌、下咽癌区。喉癌、下咽癌和颈段食管癌转移到和颈段食管癌转移到IIII区。颈侧清扫术是颈择区。颈侧清扫术是颈择区区(分区分区)性清扫术式之一，只清扫颈内静脉淋巴链，性清扫术式之一，只清扫颈内静脉淋巴链，即即II

29、II一一区淋巴结。特点是保存传统颈清扫手术要区淋巴结。特点是保存传统颈清扫手术要切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经及及I I区、区、V V区淋巴结，颈清扫范围缩小。肿瘤不因缩区淋巴结，颈清扫范围缩小。肿瘤不因缩小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改善。善。第三十三页，共四十五页。aa区是一个位于中央的三角形区域，包括区是一个位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结。颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇巴结。是

30、口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第三十四页，共四十五页。bb区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间。后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间。接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。瘤易发生这一区域淋巴结转移。第三十五页，共四十五页。区为颈内静脉淋巴

31、结上组，位于颈内静脉上区为颈内静脉淋巴结上组，位于颈内静脉上1/3/3和副神经上部周围。起自颅底至舌骨体下缘。和副神经上部周围。起自颅底至舌骨体下缘。前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，影像学角度采用颈内静脉后缘做为缘，影像学角度采用颈内静脉后缘做为a和和b的分界。的分界。第三十六页，共四十五页。区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口

32、腔、咽、喉和涎腺肿集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中瘤发生隐匿转移的高危区域，其中bb与口咽或与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。鼻咽的肿瘤关系更为密切。第三十七页，共四十五页。区为颈内静脉淋巴结中组区为颈内静脉淋巴结中组,位于颈内静脉中位于颈内静脉中1/3 1/3 周围周围,是是区向下的延续。自舌骨水平面至肩区向下的延续。自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。区。区所包含的淋巴结数目变化较大区所包含的淋巴结数目变化较大,主主要接受来自要接受来自区和区和区的淋巴管区的淋巴管,及一局部咽及一局部咽后、气管前和喉返淋

33、巴结的淋巴管后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液,因此是因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。性转移的高危区域。第三十八页，共四十五页。区为颈内静脉淋巴结下组区为颈内静脉淋巴结下组,位于颈内静位于颈内静脉下脉下1/3 1/3 周围周围,自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨水平，前后界同处至锁骨水平，前后界同区。区。区所包含淋巴结数目不尽相同区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收主要接收来自来自区和区和区的淋巴管区的淋巴管,来自咽后、

34、气管前和来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤发是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。生隐匿性转移的高危区域。第三十九页，共四十五页。区为颈后三角淋巴结群，包括锁骨上淋巴结。区为颈后三角淋巴结群，包括锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌,下界为锁下界为锁骨。骨。区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽鼻咽

35、和口咽(扁桃体和舌根扁桃体和舌根)的淋巴管的淋巴管,是鼻咽、是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区肿瘤发生隐匿性转移的高危区第四十页，共四十五页。区为颈前间隙淋巴结，包括喉前、气管区为颈前间隙淋巴结，包括喉前、气管周围淋巴结及甲状腺周围淋巴结。两侧界为颈周围淋巴结及甲状腺周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨总动脉，上界为舌骨,下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声门下是甲状腺、声门和声门

36、下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域的高危区域。第四十一页，共四十五页。2022 2022年年2 2月月20222022年年7 7月，我科应用颈侧月，我科应用颈侧清扫术治疗喉癌、下咽癌患者清扫术治疗喉癌、下咽癌患者5 5例，均为男性，例，均为男性，年龄年龄52527777岁，平均年龄岁，平均年龄64.464.4岁岁 。声门型喉。声门型喉癌癌1 1例，例，T4N0M0T4N0M0；声门上型喉癌；声门上型喉癌1 1例，例，T2N0M0T2N0M0；下咽癌；下咽癌3 3例，均为例，均为T3N0M0T3N0M0。病理诊断均为浸。病理诊断均为浸润性

37、鳞状细胞癌中度分化。润性鳞状细胞癌中度分化。3 3例行单侧颈例行单侧颈侧清扫术，其中侧清扫术，其中1 1例对侧行例对侧行IIII区择区性清扫术；区择区性清扫术；2 2例行双侧颈侧清扫术。共行例行双侧颈侧清扫术。共行7 7侧颈侧清扫术。侧颈侧清扫术。第四十二页，共四十五页。本组病例平均住院时间为本组病例平均住院时间为2323天，而根治性天，而根治性或改进根治性颈清扫术平均住院时间为或改进根治性颈清扫术平均住院时间为3939天，天，住院时间平均缩短了住院时间平均缩短了1616天，直接的原因是手天，直接的原因是手术并发症很少，患者均未发生与颈清扫有关术并发症很少，患者均未发生与颈清扫有关的并发症，如

38、：咽瘘、切口皮瓣坏死、切口的并发症，如：咽瘘、切口皮瓣坏死、切口感染、伤口出血等并发症。感染、伤口出血等并发症。本组病例随访本组病例随访1212月月-17-17月，未见颈部复发。月，未见颈部复发。第四十三页，共四十五页。谢谢！谢谢！第四十四页，共四十五页。内容总结保存喉功能的喉癌手术。对声门型喉癌T3、T4级病变，本来需要作全喉切除手术的一局部T3、T4病变患者，可行喉局部切除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保存喉的功能。声门型喉癌行喉裂开声带切除室带下移修复3例，垂直局部喉切除14例，其中带蒂皮瓣修复4例，带蒂肌膜瓣修复5例，带蒂皮瓣带蒂肌膜瓣修复2例，带蒂肌膜瓣室带修复3例第四十五页，共四十五页。