医学专题—急性肺栓塞与急性右心衰竭13407.ppt

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1、急性急性(jxng)(jxng)肺栓塞与急性肺栓塞与急性(jxng)(jxng)右心衰竭右心衰竭阜外心血管病医院(yyun)肺血管病诊治中心熊长明2012.6.02第一页，共三十七页。长时间卧床(w chun)下肢(xizh)静脉曲张手术(shush),创伤,肿瘤血液高凝状态右心或周围静脉系统内栓子脱落突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张急性右心衰竭第二页，共三十七页。TimeResting PAPPVR Resting cardiac output急性肺栓塞的发生(fshng)与发展Pulmonary EmbolusDeathPartial resol

2、utionRemodelling of Right Ventricle第三页，共三十七页。TimeResting PAPPVR Resting cardiac output急性肺栓塞的发生(fshng)与发展Disease stability第四页，共三十七页。TimeResting PAPPVR Resting cardiac output第五页，共三十七页。急性急性(jxng)肺栓塞肺栓塞 急性急性(jxng)右心右心衰竭衰竭第六页，共三十七页。急性肺栓塞急性肺栓塞 急性右心衰竭急性右心衰竭(shuiji)血清血清标志物标志物第七页，共三十七页。急性急性(jxng)肺栓塞合并急性肺栓塞合并

3、急性(jxng)右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）合并急性右心衰竭往往病情较重，表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生(fshng)急性右心室扩张，急性右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。第八页，共三十七页。急性急性(jxng)肺栓塞合并急性肺栓塞合并急性(jxng)右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现当急性肺栓塞面积达50%60%时可导致肺动脉压明显增高，肺动脉压持续增高者多伴有急性右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现心悸(xnj)、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、心悸(xnj)、发绀、出冷汗及血压下降等休克表现。常见的体征有呼吸变快（20次/分）、

4、心率增加（100次/分）、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第2音亢进及三尖瓣区反流性杂音等。第九页，共三十七页。患者男性(nnxng)，29岁，因活动后胸闷半月，胸痛2天入院。一月前曾出现右下肢肿胀疼痛。查体：血压100/80mmHg，心率115次/分，右下肢肿胀。心电图示右束支传导阻滞，窦性心动过速；超声心动图提示右房右室扩大，肺动脉收缩压56mmHg；NT-PROBNP：570.8pg/ml；D-二聚体：4.71g/ml；血气分析示：PH 7.43，PCO2 27.40mmHg,PO2 70.10mmHg；肺动脉增强CT提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干，右心扩大。下肢血管多普纳超声提示

5、右下肢股静脉血栓形成。第十页，共三十七页。患者心电图表现：患者心电图表现：SIQIIITIII；不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞(z zh)；窦性心动过速；顺钟向转位。窦性心动过速；顺钟向转位。第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。急性急性(jxng)肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层-2009AHA大面积肺栓塞大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压90mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍所致）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）。次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞：急性肺栓塞没有体循环低血压

6、（收缩压90mmHg）但合并(hbng)右室功能障碍或心肌坏死。低危肺栓塞：低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。第十三页，共三十七页。急性急性(jxng)肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层-2009AHA有下列一项即有右室功能障碍超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.9）或右室收缩障碍CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比0.9）BNP升高（90pg/ml）NT-proBNP升高（500pg/ml）心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置出现(chxin)下列一种情况即

7、为心肌坏死TnI升高（0.4ng/ml）或TnT升高（0.1ng/ml）第十四页，共三十七页。可疑大面积急性肺栓塞患者诊断可疑大面积急性肺栓塞患者诊断(zhndun)流程流程可疑高危急性肺栓塞患者可疑高危急性肺栓塞患者(hunzh)（伴低血压或休克）（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行(jnxng)肺动脉增强肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷不增加不增加 寻找其他原寻找其他原因因 增加增加 缺乏其他检查或缺乏其他检查或病情不稳定病情不稳定 增强增强CT检查检查具备增强具备增强CT检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定阳性阳性 阴性阴性按肺栓塞治疗按

8、肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除寻找其他原因寻找其他原因第十五页，共三十七页。可疑非大面积急性可疑非大面积急性(jxng)肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程可疑可疑(ky)非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估评估(pn)肺栓塞临床可能肺栓塞临床可能性性低度或中度可能低度或中度可能 D二聚体二聚体 阴性阴性 阳性阳性 不治疗不治疗 增强增强CT 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗 治疗治疗高度可能高度可能 增强增强CT无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗或进一步寻找或进一步寻找其他原因其他原因 治疗治疗第十六页，共三

9、十七页。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗(zhlio)策略策略-2009AHA低危肺栓塞患者溶栓治疗的风险远大于获益。肺栓塞引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积肺栓塞的溶栓治疗需权衡患者的获益与风险，需临床医师根据病情(bngqng)作出决断。第十七页，共三十七页。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗(zhlio)策略策略-2009AHA 两项标准可用于帮助判断次大面积肺栓塞患者是否能从溶栓治疗中获益：（1）是否存在进行性呼吸或循环功能(gngnng)不全的证据；（2）是否存在中到重度右心室损伤的证据。第十八页，共三十七页。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗(zhlio)策略策略-2009AHA循环衰

10、竭的证据包括：发作低血压或休克指数（心率/收缩压）持续大于1。呼吸功能不全的证据可有低氧血症，即室内标准大气压下患者动脉血氧饱和度（SaO2）8分。第十九页，共三十七页。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗(zhlio)策略策略-2009AHA中至重度右心室损伤的证据:包括心脏多普勒超声证实的任意程度的右心室运动功能减退、McConnell征（即右室游离(yul)壁运动减弱，右室心尖部运动正常）、室间隔左移或弓形突出、或估计右心室收缩压（RVSP）40mmHg。中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或利钠肽(BNP)明显升高。第二十页，共三十七页。急性肺栓塞危险急性肺栓塞危险(wixin)分层及治疗流

11、程分层及治疗流程2011AHA第二十一页，共三十七页。第二十二页，共三十七页。急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗(zhlio)策略策略2011AHA给予溶栓治疗之前最好先从影像学上确诊肺栓塞。若患者病情不稳定，行影像学检查(jinch)不安全或无条件做检查(jinch)，临床上高度怀疑急性肺栓塞以及床旁超声提示的右心室功能障碍或持续性低血压（收缩压10分钟）u近期内出血（2-4周内）u长期控制不良的严重高血压u严重的未经控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）u痴呆u远期(yun q)有缺血性脑卒中史（3个月）u3周内进行过大手术第二十九页，共三十七页。急性肺栓塞的抗凝治

12、疗急性肺栓塞的抗凝治疗(zhlio)策略策略1，初始抗凝治疗，初始抗凝治疗静脉普通肝素皮下注射低分子量肝素皮下注射磺达肝癸钠口服维生素K拮抗剂2，长期抗凝治疗，长期抗凝治疗口服维生素K拮抗剂（大部分患者，使INR维持(wich)在2.5左右（2.0-3.0）皮下注射低分子量肝素（肿瘤患者）第三十页，共三十七页。根据体重调整普通肝素(n s)用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 35 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药第三十一页，共三十七页。低分子量肝素低分子量肝素(n s)和磺

13、达肝癸钠给药方案（和磺达肝癸钠给药方案（ESC2009)药物 剂量 给药时间(shjin)EnoxaparinEnoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）（克赛）或 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux Fondaparinux 5 mg(体重100 kg)每天一次第三十二页，共三十七页。急性急性(jxng)(jxng)肺栓塞合并急性肺栓塞合并急性(jxng)(jxng)右心衰竭的处理右心衰竭的处理 急性大面积肺栓塞所致急性右心衰竭和低心排出量是死亡的主要原因，因此

14、(ync)呼吸和循环支持治疗尤其重要，其治疗主要包括：呼吸支持治疗呼吸支持治疗循环支持治疗循环支持治疗溶栓和（或）抗凝治疗溶栓和（或）抗凝治疗第三十三页，共三十七页。呼吸支持呼吸支持(zhch)治疗治疗吸氧吸氧如果出现低氧血症（PaO26065 mmHg），尤其有心排血量降低(jingd)者，应予持续吸氧通常采用面罩或鼻导管，吸入氧浓度应维持PaO2 和动脉血氧饱和度（SaO2）分别升至正常（PaO2为8595mmHg和SaO2为95%98%），或尽可能接近正常水平（PaO260mmHg）必要时可以采取机械通气第三十四页，共三十七页。循环支持循环支持(zhch)治疗治疗急性肺栓塞伴心源性休克患

15、者推荐使用缩血管药物肾上腺素，起始剂量为1g/min，根据血压调整剂量。伴低心排量而血压正常患者可使用多巴酚丁胺（25g.kg-1.min-1）和多巴胺（25g.kg-1.min-1）。对于急性肺栓塞伴心源性休克患者不推荐大量补液，有研究(ynji)表明如果患者低心排出量伴血压正常时可谨慎补液。第三十五页，共三十七页。感谢(gnxi)邀请！第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结急性肺栓塞与急性右心衰竭。手术,创伤,肿瘤。下肢血管多普纳超声提示右下肢股静脉血栓形成。呼吸窘迫可以用Borg评分定量评估，其评估呼吸困难程度分为0到10（0=没有呼吸困难和10=窒息死亡的感觉）。经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌证的大面积肺栓塞患者(证据类别 IIa。经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍不稳定(wndng)的大面积肺栓塞患者(证据类别 IIa。感谢邀请第三十七页，共三十七页。