北京国康医院：缺血性心脏病266.pptx

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1、北京国康医院北京国康医院缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病第一页，共三十六页。一、概述一、概述一、概述一、概述 缺血性心脏病是由于冠状动脉血流与心肌缺血性心脏病是由于冠状动脉血流与心肌需求不平衡而导致的心肌缺血性损伤，需求不平衡而导致的心肌缺血性损伤，又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病简又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。本病多发生在称冠心病。本病多发生在40岁以上，岁以上，男性多于女性，脑力劳动者居多。男性多于女性，脑力劳动者居多。第二页，共三十六页。二、心绞痛二、心绞痛二、心绞痛二、心绞痛概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗第三页，

2、共三十六页。概述及发病机制概述及发病机制概述及发病机制概述及发病机制 心绞痛是冠状动脉供血缺乏，心肌一过性缺心绞痛是冠状动脉供血缺乏，心肌一过性缺血缺氧所诱发的以发作性胸痛为主要表现的临床血缺氧所诱发的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。综合征。冠状动脉发生粥样硬化后，管腔变窄而冠状动脉发生粥样硬化后，管腔变窄而使供血量减少。平时对心肌供血尚能满足需使供血量减少。平时对心肌供血尚能满足需要。留神肌负荷增加、耗氧量增多时，或者要。留神肌负荷增加、耗氧量增多时，或者冠状动脉发生痉挛而供血减少时，心肌因缺冠状动脉发生痉挛而供血减少时，心肌因缺氧而积累了大量的代谢产物，刺激了神经末氧而积累了大量的代谢

3、产物，刺激了神经末梢，传入大脑，产生疼痛感觉。梢，传入大脑，产生疼痛感觉。第四页，共三十六页。临床表现临床表现临床表现临床表现典型心绞痛典型心绞痛 突然发作的胸痛，多位于胸骨中上段的突然发作的胸痛，多位于胸骨中上段的前方，可向左上肢放射。前方，可向左上肢放射。疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧握性疼痛的性质为压迫性、缩窄性、紧握性的钝性疼痛。的钝性疼痛。常有一定的诱因，如精神紧张、劳累过常有一定的诱因，如精神紧张、劳累过度、饱餐、寒冷刺激等少数为自发性的。度、饱餐、寒冷刺激等少数为自发性的。历时短暂，常为历时短暂，常为15分钟，很少超过分钟，很少超过1015分钟。分钟。休息或含用硝酸甘油片休息或含

4、用硝酸甘油片13分钟，偶分钟，偶尔尔5分钟后，迅速缓解。分钟后，迅速缓解。第五页，共三十六页。不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛在典型心绞痛在典型心绞痛5个特点中，某些表现个特点中，某些表现不典型。如部位不典型，可在上腹部左或不典型。如部位不典型，可在上腹部左或右胸、下颌及牙齿等部位；性质不典型，右胸、下颌及牙齿等部位；性质不典型，可表现为烧灼感，、闷胀感等。但必须有可表现为烧灼感，、闷胀感等。但必须有数个特点是典型的，否那么很难称为心绞数个特点是典型的，否那么很难称为心绞痛。痛。第六页，共三十六页。心绞痛的分类心绞痛的分类心绞痛的分类心绞痛的分类劳累性心

5、绞痛劳累性心绞痛指因活动量增加，心肌耗氧量增多而诱发的心绞痛。又可分指因活动量增加，心肌耗氧量增多而诱发的心绞痛。又可分为三型：为三型：稳定型；稳定型；初发型；初发型；恶化型。恶化型。自发性心绞痛自发性心绞痛无明显诱因或在休息、夜间发作，持续时间较长，程度较重，无明显诱因或在休息、夜间发作，持续时间较长，程度较重，含用硝酸甘油不易缓解。发作时常出现含用硝酸甘油不易缓解。发作时常出现ST段下移和段下移和T波改变。还波改变。还有一种特殊类型的自发性心绞痛，有定时发作每天同一时间发有一种特殊类型的自发性心绞痛，有定时发作每天同一时间发作倾向，以夜间或凌晨发作较多见，历时长，程度重，发作时作倾向，以夜

6、间或凌晨发作较多见，历时长，程度重，发作时ST段抬高，但含用硝酸甘油有效，常称为变异型心绞痛。初发型段抬高，但含用硝酸甘油有效，常称为变异型心绞痛。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛和自发性心绞痛常统称为劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛和自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛，病情较稳定型为重。不稳定型心绞痛，病情较稳定型为重。第七页，共三十六页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断具有典型心绞痛发作史者不难诊断。如具有典型心绞痛发作史者不难诊断。如能获得心肌缺血的客观证据，那么诊断更加能获得心肌缺血的客观证据，那么诊断更加明确。心电图目前仍是发现心肌缺血最常用明

7、确。心电图目前仍是发现心肌缺血最常用而又有一定价值的无创性检查手段。结合心而又有一定价值的无创性检查手段。结合心电图负荷试验或连续记录电图负荷试验或连续记录24小时动态心电图，小时动态心电图，有助于病症不典型者的诊断。有条件者可选有助于病症不典型者的诊断。有条件者可选用放射同位素扫描或冠状动脉造影。用放射同位素扫描或冠状动脉造影。鉴别诊断鉴别诊断主要应与急性心肌堵塞相鉴别。主要应与急性心肌堵塞相鉴别。第八页，共三十六页。治疗治疗治疗治疗一般治疗一般治疗防止诱发因素，如精神紧张、过劳、饱防止诱发因素，如精神紧张、过劳、饱餐、情绪波动等，积极治疗可能加重心绞痛餐、情绪波动等，积极治疗可能加重心绞痛

8、的疾患，如高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、的疾患，如高血压、高血脂、糖尿病、甲亢、贫血等。贫血等。药物治疗药物治疗目的是终止心绞痛发作和预防发作，常目的是终止心绞痛发作和预防发作，常用抗心绞痛药物如下：用抗心绞痛药物如下：硝酸酯类硝酸酯类-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子阻滞钙离子阻滞剂剂 血小板聚集抑制剂血小板聚集抑制剂第九页，共三十六页。硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 为最有效的抗心绞痛药物之一，作用迅速，为最有效的抗心绞痛药物之一，作用迅速，通过扩张全身的小静脉和小动脉，减少心脏的通过扩张全身的小静脉和小动脉，减少心脏的前、后负荷，降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。前、后负荷，降低心肌的耗氧量而

9、缓解心绞痛。而对于已经硬化而狭窄的冠状动脉，硝酸酯类而对于已经硬化而狭窄的冠状动脉，硝酸酯类的扩张血管作用很弱。急性发作时，可用硝酸的扩张血管作用很弱。急性发作时，可用硝酸甘油片甘油片0.3mg0.6mg舌下含服，如出现头痛、舌下含服，如出现头痛、脸热等副作用，可减量使用。预防发作可用硝脸热等副作用，可减量使用。预防发作可用硝酸异山梨醇酯消心痛酸异山梨醇酯消心痛5mg10mg口服，口服，每日每日34次，其作用时间较长。或服用长效硝次，其作用时间较长。或服用长效硝酸甘油酸甘油第十页，共三十六页。-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 其抗心绞痛作用主要是通过降低心率其抗心绞痛作用主要是通过降

10、低心率及减弱心肌收缩强度，而使耗氧量减少而及减弱心肌收缩强度，而使耗氧量减少而实现的。尤适用于发作时心率增快、血压实现的。尤适用于发作时心率增快、血压升高及伴交感神经功能亢进者。一般用普升高及伴交感神经功能亢进者。一般用普萘洛尔心得安萘洛尔心得安10mg40mg口服，口服，亦可选用美托洛尔美多心安、阿替洛亦可选用美托洛尔美多心安、阿替洛尔氨酰心安等。副作用是心动过缓、尔氨酰心安等。副作用是心动过缓、支气管痉挛等，故有心功能不全、低血压支气管痉挛等，故有心功能不全、低血压、支气管哮喘、阻塞性肺气肿者忌用。、支气管哮喘、阻塞性肺气肿者忌用。第十一页，共三十六页。钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂

11、钙离子阻滞剂 能阻滞能阻滞Ca2+流入动脉平滑肌细胞，从流入动脉平滑肌细胞，从而扩张血管而发挥抗心绞痛作用，尤其适用而扩张血管而发挥抗心绞痛作用，尤其适用于控制自发性心绞痛。一般用硝苯地平心于控制自发性心绞痛。一般用硝苯地平心痛定痛定10mg口服，每日口服，每日34次。亦可选用次。亦可选用维拉帕米异搏定、硫氮酮。维拉帕米异搏定、硫氮酮。第十二页，共三十六页。三、急性心梗三、急性心梗三、急性心梗三、急性心梗概述概述临床表现临床表现并发症并发症实验室检查及其他实验室检查及其他诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第十三页，共三十六页。概述概述概述概述 急性心肌堵塞是由于冠状动脉急性闭塞，急性心肌堵塞

12、是由于冠状动脉急性闭塞，使局部心肌因严重的持久性缺血而发生局部使局部心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上出现突发胸痛、急性循环功能坏死。临床上出现突发胸痛、急性循环功能障碍、坏死心肌的全身性反响等症候以及反障碍、坏死心肌的全身性反响等症候以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性的心电图动态改变性的心电图动态改变第十四页，共三十六页。临床表现临床表现临床表现临床表现先兆病症先兆病症 疼痛疼痛心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭低血压和休克低血压和休克消化道病症消化道病症全身病症全身病症第十五页，共三十六页。先兆病症先兆病症先兆病症先兆病症 约约1/

13、22/3的患者在起病前的患者在起病前12日至日至12周或更长时间有先兆表现。其中最常周或更长时间有先兆表现。其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁、程度较重、持续时间较长。频繁、程度较重、持续时间较长。第十六页，共三十六页。痛疼痛疼痛疼痛疼 为最早出现最突出的病症。其性质和部位与为最早出现最突出的病症。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息，甚至伴濒死感，常有大汗及烦躁不安，榨、窒息，甚至伴濒死感，常有

14、大汗及烦躁不安，持续时间可长达持续时间可长达12小时至小时至10小时余，或时重小时余，或时重时轻达数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性时轻达数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，常涉及整个心前区，约较广，常涉及整个心前区，约10的病例涉及的病例涉及剑突下及上腹部，可放射到左前肢、颈、背部，剑突下及上腹部，可放射到左前肢、颈、背部，偶尔到下颌、咽部等处偶尔到下颌、咽部等处第十七页，共三十六页。心律失常心律失常心律失常心律失常 极常见，起病日内，其发生率达极常见，起病日内，其发生率达90以上，且为急性期引起死亡

15、的主要原因以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。严重的心律失常是室性异位心律之一。严重的心律失常是室性异位心律包括频发性室性早搏、阵发性室性心动过包括频发性室性早搏、阵发性室性心动过速和心室颤抖，在发病后速和心室颤抖，在发病后24小时内最易小时内最易出现。频发的每分钟次、多源性出现。频发的每分钟次、多源性的、成对出现的，或波落在波上的室的、成对出现的，或波落在波上的室性早搏可能为心室颤抖的先兆。性早搏可能为心室颤抖的先兆。第十八页，共三十六页。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心室衰竭，为大面积心主要是急性左心室衰竭，为大面积心肌堵塞后收缩力减弱所致，可出现呼吸困肌堵塞后收缩力减

16、弱所致，可出现呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等病症。严重时两难、咳嗽、烦躁及紫绀等病症。严重时两肺满布湿啰音，形成肺水肿，进一步可导肺满布湿啰音，形成肺水肿，进一步可导致右心衰竭。右心室心肌堵塞可一开始就致右心衰竭。右心室心肌堵塞可一开始就出现右心衰竭出现右心衰竭 第十九页，共三十六页。低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克 疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于80mmHg，伴有血流灌注缺乏的表现，如，伴有血流灌注缺乏的表现，如烦躁不安，脸色苍白，皮肤湿冷，大汗淋漓，烦躁不安，脸色苍白，皮肤湿

17、冷，大汗淋漓，脉搏细快，尿量减少每小时脉搏细快，尿量减少每小时20ml，神志恍惚甚至昏厥时，那么常为心源性休克，神志恍惚甚至昏厥时，那么常为心源性休克，系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所致。致。第二十页，共三十六页。消化道病症消化道病症消化道病症消化道病症 疼痛剧烈时常伴有明显的恶心、呕吐及上腹胀痛，肠疼痛剧烈时常伴有明显的恶心、呕吐及上腹胀痛，肠胀气、重症者可发生呃逆，多见于下壁心肌堵塞。胀气、重症者可发生呃逆，多见于下壁心肌堵塞。第二十一页，共三十六页。全身病症全身病症全身病症全身病症 有发热体温一般在有发热体温一般在38左右，很左右，很少超过少超

18、过39，心动过速，白细胞增高，心动过速，白细胞增高，血沉增快等。常可听到第四心音、奔马血沉增快等。常可听到第四心音、奔马律、心律失常等。如心尖部闻及收缩期律、心律失常等。如心尖部闻及收缩期杂音，多为乳头肌功能紊乱所致杂音，多为乳头肌功能紊乱所致 第二十二页，共三十六页。并发症并发症并发症并发症 最常见的三大并发症为心律失常、心最常见的三大并发症为心律失常、心力衰竭及心源性休克，已在临床表现中论力衰竭及心源性休克，已在临床表现中论述。其次，还可见到乳头肌功能失调、室述。其次，还可见到乳头肌功能失调、室壁膨胀瘤、动脉栓塞、肩手综合征等。壁膨胀瘤、动脉栓塞、肩手综合征等。第二十三页，共三十六页。实验

19、室检查及其他实验室检查及其他实验室检查及其他实验室检查及其他血象和血沉血象和血沉白细胞于发病次日升高，中性粒细胞增白细胞于发病次日升高，中性粒细胞增至至0.750.90，通常持续，通常持续37天。血沉天。血沉一般在数日后开始增快，持续一般在数日后开始增快，持续23周，周，多能反映坏死组织的吸收过程多能反映坏死组织的吸收过程第二十四页，共三十六页。实验室检查及其他实验室检查及其他实验室检查及其他实验室检查及其他血清酶血清酶测定坏死心肌组织释放到血清中的酶有诊断测定坏死心肌组织释放到血清中的酶有诊断意义。目前常测定：天门冬氨酸转氨酶意义。目前常测定：天门冬氨酸转氨酶AST即谷草转氨酶即谷草转氨酶G

20、OT、肌酸激酶、肌酸激酶CPK和和乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH。酶的升高程度大致同心肌。酶的升高程度大致同心肌堵塞的范围成正比。特异性较高的酶有堵塞的范围成正比。特异性较高的酶有CPK的的同工酶同工酶CPK-MB和和LDH的同工酶的同工酶LDH1，尤以前，尤以前者更具心肌特异性，因为心肌是唯一含有实在水者更具心肌特异性，因为心肌是唯一含有实在水平平CPK-MB的组织。其增高程度可准确反映心肌的组织。其增高程度可准确反映心肌梗死的范围梗死的范围第二十五页，共三十六页。心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查 急性心肌梗搴的心电图检查常有特征性改变，急性心肌梗搴的心电图检查常有特征性改变，在面向堵塞

21、区的导联上可以出现：在面向堵塞区的导联上可以出现：段明显抬高，呈弓背向上的单向曲段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，在发病后数小时到线，在发病后数小时到10余小时出现，于数天余小时出现，于数天内恢复，反映了心肌的急性损伤；内恢复，反映了心肌的急性损伤；深而宽的异常波或波，于深而宽的异常波或波，于2448小时内出现，反映了心肌坏死；小时内出现，反映了心肌坏死；波倒置，反映了心肌缺血，随着波倒置，反映了心肌缺血，随着段抬高的恢复，波逐渐倒置，由浅至深，以后段抬高的恢复，波逐渐倒置，由浅至深，以后数周或数年倒置的波才可逐渐转为正常数周或数年倒置的波才可逐渐转为正常第二十六页，共三十六页。诊断与鉴别诊断

22、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 根据典型临床表现，特征性的心电图根据典型临床表现，特征性的心电图改变和血清酶变化，一般不难作出急性心改变和血清酶变化，一般不难作出急性心肌梗死的诊断。肌梗死的诊断。鉴别诊断鉴别诊断主要与心绞痛鉴别。可通过临床表现主要与心绞痛鉴别。可通过临床表现、心电图、血清酶等相鉴别。、心电图、血清酶等相鉴别。第二十七页，共三十六页。治疗治疗治疗治疗 一般治疗与监护一般治疗与监护监测监测止痛止痛消除心律失常消除心律失常治疗心力衰竭治疗心力衰竭控制休克控制休克溶栓疗法溶栓疗法极化液疗法极化液疗法第二十八页，共三十六页。一般治疗与监护、监测一般治疗与监护、监测一

23、般治疗与监护、监测一般治疗与监护、监测1、休息与护理、休息与护理完全卧床休息两周左右。给予镇静剂如地西泮完全卧床休息两周左右。给予镇静剂如地西泮安定、苯巴比妥等解除患者的焦虑、紧张。加强护安定、苯巴比妥等解除患者的焦虑、紧张。加强护理。理。2、吸氧、吸氧在发病初期给予在发病初期给予3L5L/分的氧流量，以鼻导分的氧流量，以鼻导管吸入，有利于提高氧张力，改善心肌缺氧，减轻管吸入，有利于提高氧张力，改善心肌缺氧，减轻疼痛，并有助于缩小心肌坏死范围疼痛，并有助于缩小心肌坏死范围3、监测、监测 在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸监测，以便及时处理各种并发症。监

24、测，以便及时处理各种并发症。第二十九页，共三十六页。止痛止痛剧烈疼痛常使患者极度不安，甚至剧烈疼痛常使患者极度不安，甚至发生休克、严重心律失常、心脏破裂等，发生休克、严重心律失常、心脏破裂等，故应尽快止痛。可选用吗啡故应尽快止痛。可选用吗啡5mg10mg或度冷丁或度冷丁50mg75mg皮下或肌内皮下或肌内注射，必要时注射，必要时12小时后重复次。小时后重复次。第三十页，共三十六页。消除心律失常消除心律失常消除心律失常消除心律失常 室性心律失常必须及时消除，以免开展成为严室性心律失常必须及时消除，以免开展成为严重的心律失常甚至猝死。重的心律失常甚至猝死。当发现室性早搏或室性心动过速时，立即用当发

25、现室性早搏或室性心动过速时，立即用利多卡因利多卡因50mg静注，每静注，每1015分钟重复次，分钟重复次，至早搏消失或总量已达至早搏消失或总量已达300mg，继之以每分，继之以每分1mg3mg的速度静滴，情况稳定后改用慢心律的速度静滴，情况稳定后改用慢心律150mg口服，每小时次。患者发生心室颤抖口服，每小时次。患者发生心室颤抖时，尽快采用非同步直流电除颤。发生缓慢性心时，尽快采用非同步直流电除颤。发生缓慢性心律失常可用阿托品律失常可用阿托品0.5mg1.0mg肌肉注射或静肌肉注射或静脉注射，亦可选用山茛菪碱等药物脉注射，亦可选用山茛菪碱等药物第三十一页，共三十六页。治疗心力衰竭治疗心力衰竭治

26、疗心力衰竭治疗心力衰竭 主要是控制左心衰竭，对伴有轻、中度主要是控制左心衰竭，对伴有轻、中度心力衰竭者可予利尿剂和血管扩张剂治疗。心力衰竭者可予利尿剂和血管扩张剂治疗。在急性心肌梗死最初在急性心肌梗死最初2448小时内宜尽量小时内宜尽量防止使用洋地黄类强心甙防止使用洋地黄类强心甙第三十二页，共三十六页。控制休克控制休克控制休克控制休克 低血压或轻型休克者，如无肺淤血和心低血压或轻型休克者，如无肺淤血和心律失常的证据，可适当补充血容量。补充血律失常的证据，可适当补充血容量。补充血容量后血压仍偏低和较重的休克，那么宜酌容量后血压仍偏低和较重的休克，那么宜酌情使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、情使

27、用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等第三十三页，共三十六页。溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法 处于坏死区边缘濒危状态的急性缺血处于坏死区边缘濒危状态的急性缺血心肌，如在发病最初心肌，如在发病最初46小时给予溶栓小时给予溶栓治疗，尚有可能得到挽救而恢复，以缩治疗，尚有可能得到挽救而恢复，以缩小或限制心肌梗死的范围。目前多用尿小或限制心肌梗死的范围。目前多用尿激酶激酶1万万u2万万ukg参加参加100ml生理盐水中，生理盐水中，3060分内滴完。分内滴完。第三十四页，共三十六页。极化液疗法极化液疗法极化液疗法极化液疗法 以以10氯化钾氯化钾15ml，普通胰岛素，普通胰岛素8u10u，10葡萄糖液葡萄糖液500ml，静脉滴注，每，静脉滴注，每日日12次，次，714日为一疗程日为一疗程第三十五页，共三十六页。内容总结北京国康医院。如部位不典型，可在上腹部左或右胸、下颌及牙齿等部位。结合心电图负荷试验或连续记录24小时动态心电图，有助于病症不典型者的诊断。其抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减弱心肌收缩强度，而使耗氧量减少而实现的。严重的心律失常是室性异位心律包括频发性室性早搏、阵发性室性心动过速和心室颤抖，在发病后24小时内最易出现。极化液疗法第三十六页，共三十六页。