北方医院迎接等级医院评审方法243.pptx

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1、等级等级医院评审临床组医院评审临床组检查方法检查方法第一页，共五十四页。检查人员及检查范围检查人员及检查范围临床组：内外科专家五人检查 检查时间为三天检查范围：内科系统含儿科、外科系统含妇 产科、手术治疗管理、麻醉科、急诊 科、感染性疾病科、重症医学科、中医 科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、血液净化、放疗科可选、精神科可 选、医用氧舱可选、门诊部、病案 科室、质管科、医务处科。第二页，共五十四页。检查人员分工安排检查人员分工安排一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复医学、中医科；二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿科室、介入诊疗；三：外科系统随机两个科、重症医学

2、科、急诊科、介入诊疗；四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、镇痛治疗；五：医务处科、质管办科、病案科室、门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。第三页，共五十四页。检查时间安排检查时间安排一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后 组织三基考试1小时，其他分头临床检查。二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技 术指标达标和相关统计指标包括病历评分统 计甲级病历率；对未完成的指标补缺补差。四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评 分，撰写检查总结。第四页，共五十四页。检查内容一检查内容一第二章 医院效劳第五

3、节根本医疗保障效劳一管理组第一节：预约诊疗效劳3项第二节：门诊流程管理6项第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心工程2项第四节：住院、转诊、转科效劳流程管理5项第六节：患者的合法权益5项，其中核心工程1项第七节：投诉管理5项，其中核心工程2项第八节：就诊环境管理6项第五页，共五十四页。检查内容二第三章 患者平安第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中核心项 目1项第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节：确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部 位及术式发生错误3项、其中核心工程1项第六节：临床“危急值报告制度2项、其中核

4、心工程1项第九节：妥善处理医疗平安不良事件3项、其中核心 工程1项第十节：患者参与医疗平安2项第六页，共五十四页。检查内容三第四章 医疗质量管理与持续改进：第一节：质量与平安管理组织5项第二节：医疗质量管理与持续改进13项第三节：医疗技术管理9项、其中核心工程3项第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项第五节：住院诊疗管理与持续改进26项第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心工程2项第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心工程2项第七页，共五十四页。检查内容四第四章 医疗质量管理与持续改进：第八节：急诊科管理与持续改进16项 其中核心工程1项第九节：重症医学科管理与持续改进8项

5、 其中核心工程3项第十节：感染性疾病管理与持续改进9项第十一节：中医管理与持续改进5项第十二节：康复治疗管理与持续改进10项第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节：精神病管理可选8项第八页，共五十四页。检查内容五第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节：血液净化管理与持续改进19项第二十四节：医用氧舱管理可选11项第二十五节：放射治疗管理与持续改进 可选14项第二十七节：病历案管理与持续改进16项、其中核 心工程2项 共281个工程，其中核心条款21项第九页，共五十四页。检查方法一检查方法一 临床科室：临床科室：1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。2.检查以下记录本：交接班

6、记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。第十页，共五十四页。检查方法二检查方法二3.检查科室相关管理制度有些制度各科不同、诊疗常规、技术标准、危急重病例的急救流程、各种预案包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案。4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊

7、疗操作等。第十一页，共五十四页。检查方法三检查方法三5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗方案的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理根本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术标准、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行病历5份了解制度、标准落实情况。第十二页，共五十四页。检查方法四检查方法四7.追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实

8、情况医师有无培训是否考核合格和授权有无监管记录。追踪检查之二：手术病人平安管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。第十三页，共五十四页。检查方法五检查方法五追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5 5个病例个病例医务处医患纠医务处医患纠纷管理档案纷管理档案询问管理程序和相关知识询问管

9、理程序和相关知识调阅该调阅该5 5个病人的归档个病人的归档病例病例检查讨论、整改意见检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值工程值工程查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关追问值班医师对相关制度的知晓率制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问追问报告科室有无相应的记录报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。职能部门有无监管记录

10、。第十四页，共五十四页。检查方法六检查方法六追踪检查之五追踪检查之五：不良事件登记与上报：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。追踪检查之六追踪检查之六：临床路径管理：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年

11、出院病例数，统计入径率。第十五页，共五十四页。检查方法七检查方法七 门诊：门诊：1.1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.2.诊疗质量：抽查门诊病历诊疗质量：抽查门诊病历5050份评分；多学科会诊份评分；多学科会诊制度落实情况。制度落实情况。3.3.病人平安：有无各种突发事件的预案、医护人员病人平安：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室平安管理等。况、输液室平安管理等。4.

12、4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.5.方便病人的相关措施。方便病人的相关措施。6.6.感染性疾病综合门诊设置情况。感染性疾病综合门诊设置情况。7.7.健康教育资料。健康教育资料。8.8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.9.门诊分诊与导诊情况。门诊分诊与导诊情况。10.10.无假日门诊和夜间门诊无假日门诊和夜间门诊第十六页，共五十四页。检查方法八检查方法八11预约诊疗效劳1开展两种以上形式的预约诊疗效劳，实行分时段预约诊疗效劳，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院及门诊

13、复诊。对出院复诊患者、慢性病患者有预约效劳管理、流程和完整资料。2有预约诊疗工作制度和标准流程，有职能部门负责统一预约管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约效劳公开的医疗信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率到达门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行分析评价，持续改进预约工作，预约率到达门诊量50%以上。3与基层医疗机构合作开展预约转诊效劳，有标准，有流程。并有预约转诊协议，标准开展基层医疗机构预约转诊工作。第十七页，共五十四页。检查方法九检查方

14、法九追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号三长一短取一门诊病人，追踪其排号三长一短分分诊与导诊岗位职责知晓诊与导诊岗位职责知晓候诊环境与健候诊环境与健康教育康教育就诊诊疗质量就诊诊疗质量检验时间与检验时间与质量质量收款收款取药等全过程，询问该病人就取药等全过程，询问该病人就医感受。医感受。第十八页，共五十四页。检查方法十检查方法十 急诊科：急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救急诊与急救流程、相关急救知识、院前

15、急救120联系协联系协作情况、急诊病人转运、多学科协作等情况。作情况、急诊病人转运、多学科协作等情况。2.现场查看：急诊科布局、诊室分布至少设置内外儿妇等，现场查看：急诊科布局、诊室分布至少设置内外儿妇等，相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待，急救设备及其相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待，急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源，完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源，急诊监护室急诊监护室EICU、观察室设置。、观察室设置。3.文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种

16、的急救流程、专科诊疗标准、与处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗标准、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本统计抢多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本统计抢救成功率、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、救成功率、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。4.其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例本、统计急诊病人占住院病人的比例(85)。第十九页，共五十四页。检查方法十一检查方法十一5.追踪检查之八：

17、急诊急救流程与绿色通道夜查：随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查急会诊多学科、时限、资质取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。6.模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。第二十页，共五十四页。检查方法十二检查方法十二 重症医学科：重症医学科：1.1.文字材料：管理制度含院感管理制度、岗位文字材料：管理制度含院感管理制度、岗位职责、技术标准，收住病人的范围、转入和转出职责、技术标准，收住病人的范围、转入和转出的标准与流程，工作人员的培训证书与执业资格的标准与流程，工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。证

18、书等，其他记录本参照临床科室。2.2.现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率，对院感相关知识的知晓率，及相关流程的知晓率，对院感相关知识的知晓率，危重病人诊疗标准的掌握情况。危重病人诊疗标准的掌握情况。ICUICU的人员配备、的人员配备、职称结构、床位设置等。职称结构、床位设置等。3.3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储藏情况、医护人员应急电源和气源、急救药品储藏情况、医护人员使用急救设备情况。使用急救设备情况。4.4.检查病历：了解多学科联合查房与管理

19、病人情况、检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。理诊断与合理治疗等情况。第二十一页，共五十四页。检查方法十三检查方法十三5.追踪检查之九：重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人平安的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。第二十二页，共五十四页。检查方法十四检查方法十四

20、 介入诊疗管理：介入诊疗管理：1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储藏、工作人员健康档案备与监护设备、药品储藏、工作人员健康档案佩戴剂量计。佩戴剂量计。2.现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗标准和操作技术标准的熟悉程度、心肺复入诊疗标准和操作技术标准的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备

21、及值班情协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。控知识知晓率等。3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与

22、培训记录等。活动记录与培训记录等。第二十三页，共五十四页。检查方法十五检查方法十五4.追踪检查之十：介入诊疗管理：随机选取各科介入诊疗的病历各二份选一份急诊介入检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结知情同意告知术手者资质授权管理高值耗材来源、标识医、患防护抗菌药物的使用手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。第二十四页，共五十四页。检查方法十六检查方法十六 血液净化管理：血液净化管理：1.现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是

23、否符合要求等。配备和水处理设施等是否符合要求等。2.现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术标准以及医院感染等知识的了解情况、岗位技术标准以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。职责履职情况等。3.文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术标准、血液透控制和管理制度。诊疗常规和技术标准、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记

24、录本、质控小组活动记录本、设备维护与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。况与并发症处理的预案和记录等。4.抽抽5份病历：查血液净化适应症、禁忌症及管理份病历：查血液净化适应症、禁忌症及管理情况。情况。第二十五页，共五十四页。检查方法十七检查方法十七5.追踪检查之十一追踪检查之十一：血液净化管理：血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况

25、以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。第二十六页，共五十四页。检查方法十八检查方法十八病案管理：病案管理：1现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；印室等；2现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对医护人员对?病案书写标准病案书写标准?的知晓率、保障病案的知晓率、保障病案平

26、安及可获得性的措施等。平安及可获得性的措施等。3文字材料：管理制度病历书写、质量考评、文字材料：管理制度病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等制度、岗位归档、保管、借阅、复印、查询等制度、岗位职责、防止病历丧失的措施以及催还职责、防止病历丧失的措施以及催还 询记录、询记录、?病历书写标准病历书写标准?培训记录、病历质量监控与考评培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。记录、医疗信息报表及分析记录等。4病历检查：抽查病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标份归档病历，按照卫生厅标

27、准进行评分，统计甲级病案率。准进行评分，统计甲级病案率。第二十七页，共五十四页。检查方法十九检查方法十九5追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调二病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考核书写医师?病案书写标准?掌握情况 询问培训情况查看培训记录。第二十八页，共五十四页。检查方法十九检查方法十九 手术治疗管理与持续改进医务处材料：手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序；手术、麻醉医师能力评价与再授权制度与程序；手术患者病情评估制度、术前讨论制度、手术分级管理制度及培训材料；知情同意管理制度与程序手术、重大手术、高值

28、耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求及相关培训材料；重大、急诊手术报告审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、标准及培训材料；手术标本病理学检查规定与流程包括快速冰冻切片、围手术期患者管理制度包括手术前、中、后治疗检查等；手术科室质量与平安指标及建立科室质量管理数据库的规定；非方案再手术管理制度与流程包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据及培训材料；手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作标准及培训材料；上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。第二十九页，共

29、五十四页。检查方法二十检查方法二十2科室现场检查：手术分级授权管理与再授权管理落实材料，科室质控小组组成及质量与平安管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作标准，定期手术质量评价把手术并发症作为重要的评价内容。有无定期自查评估分析整改措施。科室手术质量数据库的建立住院重点手术总例数、死亡例数、术后非方案重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评估表的要求分类。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程核心质量管理的病种。有无分析科室质量与平安指数的变化趋势分析手术治疗能力与质量水平影响。第三十页，共五十四页。检查方法二十一检查方法二十一3 3各级医师了解以下知晓度

30、，要求各级医师了解以下知晓度，要求100%100%达标：达标：医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序手术医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序手术权限与其资格、能力相符，医院有手术医师能力评价与权限与其资格、能力相符，医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；再授权的制度程序；重大手术报告审批管理制度与流程、重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程；急诊手术管理制度与流程；手术预防性抗菌药物临床应手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、标准；用管理制度、标准；手术记录和术后首程完成时间；手术记录和术后首程完成时间；手术后标本病理学检查的规定与流程；手术后标本病理学检查的规定与流程

31、；术后管理制度与术后管理制度与流程。流程。第三十一页，共五十四页。检查方法二十二检查方法二十二追踪检查之十三：抽四个科室病历各5份，4级手术2例其中1例是内植物为高值耗材、重大手术1例、急诊手术1例，非方案再手术1例主刀医师的授权资格、能力相符证明材料患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗方案方案及实施记录知情同意手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱术者、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗方案安排及指导术后特殊治疗指征并发症防、治“骨关节、“脊柱手术的风险评估中有无预防“深静脉栓

32、塞、“肺栓塞常规与措施。第三十二页，共五十四页。检查方法二十三检查方法二十三麻醉管理与持续改进1现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理平均日手术台次按上1:1护2:1计算。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度含4项内容，麻醉术前讨论制度高风险、新手术等，麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理标准与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作方案、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作标准，有无定期自查、评估分析、整改如有再按4个内容查。科室质量与平安

33、培训方案及培训材料，定期开展麻醉质量评价 评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与平安的重点内容的材料，“手术平安检查与手术风险评估制度定期评价，执行情况。麻醉质量数据库的建立、麻醉质量平安相关数据各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。第三十三页，共五十四页。检查方法二十四检查方法二十四现场检查之二：麻醉手术后复苏室手术台与复苏室床位3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护

34、设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。第三十四页，共五十四页。检查方法二十五检查方法二十五现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗标准。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作标准与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。第三十五页，共五十四页。检查方法二十六检查方法二十六

35、抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求100%达标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别麻醉师岗位职责；对麻醉过程中的意外与并发症处理标准和流程；术中用血的制度与流程；科室定期质量考核与平安培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作标准。第三十六页，共五十四页。检查方法二十七检查方法二十七追踪检查之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力中级以上麻醉前访视病人并有完整的病情评估麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施

36、手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价重大手术的麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉方案包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。麻醉中、麻醉前的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情记录在病历中如追踪病历中无变更麻醉，那么另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料麻醉前知情同意执行情况麻醉方案、术后镇痛及风险等、签署知情同意书执行手术平安核查完整标准填写麻醉单，充分表达过程麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案防治措施及处理标准与流程在方案中表达术中输血指针PACU镇痛治疗的标准执行。第三十七页，共五十四页。检查方法二十八检查方法二十八中医管理与持续改进：1现

37、场检查：中医科为一级临床科室人事科资料+医疗信息报表有无独立病区床位数病床使用率及中医治疗率有中医门诊专业设置。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗标准及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作标准。标准的中药房、中药煎药室如实行外包需提供有质量保证的合同书。中药质量管理制度采购、验收、调剂、煎煮等质检，中药不良反响监测报告制度。中医医疗质量与平安控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否表达质控持续改进。2抽查医生护士知晓率达100%。中医科工作制度、岗位职责及诊疗标准、护理常规、技术操作标准

38、。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。3抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。第三十八页，共五十四页。检查方法二十九检查方法二十九康复科治疗管理与持续改进1现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和标准，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度会诊记录本可表达根据病情与主管医师共同商定治疗方案。康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录标准，诊断标准与

39、流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序四个方面。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗平安管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与平安小组及工作方案和工作记录、工作职责。康复医学科质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作标准及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与平安培训方案及培训材料。第三十九页，共五十四页。检查方法三十检查方法三十2以下知晓度100%达标。康复治疗方案方案制定与实施的标准与程序，康复治

40、疗训练 人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写标准和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录标准、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序4个方面。康复医学科质量与平安培训方案、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作标准。第四十页，共五十四页。检查方法三十检查方法三十3追踪检查之十五：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估制定康复治疗方案，表达临床早期康复介入效劳康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复方案康复方案的各种程

41、序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录标准的医疗文书诊疗标准与标准、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录标准康复治疗与治疗效果评定4个方面记录患者及家属评价记录。第四十一页，共五十四页。检查方法三十一检查方法三十一疼痛治疗管理与持续改进1医院疼痛治疗的执业许可执业许可证，医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。2疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作标准、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原那么标准及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的标准与程序。疼痛治疗风险与处置预案

42、包括常见并发症、药物不良反响的预防，高风险操作及各类风险的处置预案以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意标准有创镇痛有书面同意书。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。3科室质量与平安管理小组及活动记录。质量与平安管理制度和质控指标。第四十二页，共五十四页。检查方法三十二检查方法三十二医用氧舱管理与持续改建可选1设置：具备省级卫生行政部门颁发?医用氧舱设置批准书?、?医用氧舱使用证?、?医用氧舱备宗表?在有效期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内，有防火墙与其它部位分隔不许在地下室，布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况舱体结构、供

43、排氧及供排气系统；原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩建筑与原设计文档保存完整。2制度：根据?医用氧舱使用平安技术规定?、?运用氧舱平安管理规定?、?医用氧舱操作规程?制定的医院相关医疗护理常规管理制度、平安操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员平安教育制度2个方面。控制氧流度制度与流程2个方面，高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定一年和三年期。医用氧舱内发生“紧急意外制度的定义，紧急情况处理措施、方案和相关

44、人员的职责、协调机制。第四十三页，共五十四页。检查方法三十三检查方法三十三3人员资质和配置：医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型婴儿、单人、双人及大、中、小舱配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。以下知晓度达100%：各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱平安管理制度，平安操作规程，进舱平安教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况及处理措施和方案及履行程序。5。科室质量与平安管理小组及活动记录，质量与平安管理制度，岗位职责，诊疗标准，

45、质量平安指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与平安管理培训方案及培训材料包括质量改进和患者平安知识培训。第四十四页，共五十四页。检查方法三十四检查方法三十四 放射治疗管理与持续改进可选1。设置：卫生行政部门核准的“放射治疗诊疗科目执业许可证。机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有?放射诊疗许可证?、?大型医用设备配制许可证?，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。根本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维方案治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。根本技术：三维造

46、形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。根本技术管理符合?医疗技术临床应用管理方法?要求。人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员根本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。第四十五页，共五十四页。检查方法三十五检查方法三十五 2各项规章制度：放射治疗效果评价的标准与流程，放疗毒副作用的评价标各项规章制度：放射治疗效果评价的标准与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具

47、体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、标准的程序及必要联动设维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、标准的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序具体材放射防护培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序具体材料、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教方案及料、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教方案及具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

48、讨论制定放射治疗具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。讨论制定放射治疗方案的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位方案的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗方案的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访据患者情况及时调整放疗方案的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作标准和流程及相应的培训方案和培训资料。资料。各项医疗管理制度、操作标准和流程及相应的培训方案和

49、培训资料。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、标准与流程及培训资料。医放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、标准与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的平安管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位放射科在同位素储存场所的平安管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。第四十六页，共五十四页。检查方法三十六检查方法三十六3以下知晓度达100%：相关人员掌握相应放射根

50、本技术，相关人员对本岗位职责和履行，对治疗过程中调整放疗方案程序与内容以及如何履行“知情同意程序、记录，对各项医疗管理制度、操作标准。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南标准等知识，放射治疗意外应急预案及预防意外的措施，心肺复苏功能掌握。4调取2份肿瘤放射治疗病历采取的治疗符合技术工程规定治疗及操作人员资质符合授权资质知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整如有调整治疗方案符合规定和程序不良反响监测记录、处置疗效评价。第四十七页，共五十四页。检查方法三十七检查方法三十七医务处科、质控办科医务处科、质控办科1 1文字材料：文字材料：相关制度：医疗质量管理制度、相关制