危重病人讨论9583.ppt

《危重病人讨论9583.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人讨论9583.ppt（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、危重病人讨论危重病人讨论第一页，共三十页。继往史继往史唐新容唐新容 女女 77 77岁岁 于于24/10 11:3024/10 11:30因突发左因突发左侧肢体无力侧肢体无力2h2h，门诊急查头部，门诊急查头部CTCT示：未见示：未见出血。以出血。以“急性脑堵塞收治入院。急性脑堵塞收治入院。既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠状既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠状动脉支架植入术后、房颤，近期未使用抗凝动脉支架植入术后、房颤，近期未使用抗凝药物。药物。过敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、环丙沙星、过敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、环丙沙星、丹参、布洛芬、萘普生、昔康。丹参、布洛芬、萘普生、昔康。第二页，共三

2、十页。查体查体入院查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆入院查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆D=3mmD=3mm，对光反响灵敏，言语欠清晰，构音，对光反响灵敏，言语欠清晰，构音障碍，左侧肢体肌力障碍，左侧肢体肌力0 0级，右侧肢体肌力正级，右侧肢体肌力正常。常。诊断：诊断：1 1脑栓塞脑栓塞 2 2高血压病高血压病 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心冠心病病 5 5心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 6 6肺部感染肺部感染 7 7泌泌尿系感染尿系感染 8 8败血症败血症第三页，共三十页。现病史现病史24/10 12:00 告病重，家属沟通告病重，家属沟通签签字同意予字同意予以静脉溶栓以静脉溶栓 阿替

3、普阿替普酶酶，血，血压压高高iv泵乌泵乌拉地拉地尔尔，留置尿管。，留置尿管。24/10 13:00 溶栓完溶栓完毕毕，左，左侧侧肢体肌力恢复，肢体肌力恢复，左上肢肌力左上肢肌力2级级，左下肢肌力，左下肢肌力3级级，牙，牙龈龈出血，出血，给给予凝血予凝血酶酶止血。止血。25/10 停病重告病危，停病重告病危，头颅头颅CT示：右示：右侧侧基底基底节节区区脑脑出血，出血，暂暂不加抗栓治不加抗栓治疗疗；病人房；病人房颤颤，防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治疗疗。第四页，共三十页。现病史现病史26/10 意意识识水平下降，呈嗜睡状，水平下降，呈嗜睡状，诉诉心慌、心慌、胸胸闷

4、闷，球，球结结膜水膜水肿肿，无牙，无牙龈龈出血，出血，发热发热，冰，冰毯毯亚亚低温治低温治疗疗；MRI:右右侧颞顶岛额侧颞顶岛额叶及基底叶及基底节节区大面区大面积脑积脑堵塞，并堵塞，并侧脑侧脑室体部受室体部受压变压变形形，中，中线线左移。左移。27/10 意意识识未恢复，未恢复，诉诉胸胸闷闷，右，右锁锁骨下置深骨下置深静脉。静脉。28/10 脑脑水水肿肿未达未达顶顶峰，建峰，建议议行骨瓣减行骨瓣减压术压术，家属拒家属拒绝绝。第五页，共三十页。现病史现病史29/10 病人胸闷、呼吸困难，考虑心衰。病人胸闷、呼吸困难，考虑心衰。30/10 病人意识恢复清楚。病人意识恢复清楚。1/11 复查复查CT

5、：脑出血吸收，双胸腔少量积：脑出血吸收，双胸腔少量积液。液。7/11 病人少语，可简单交流，无发热，停病人少语，可简单交流，无发热，停冰毯。冰毯。10/11 房颤，加抗栓治疗。房颤，加抗栓治疗。第六页，共三十页。现病史现病史18/11 偶有发热，行血培养。偶有发热，行血培养。23/11 血培养示表皮葡萄球菌。血培养示表皮葡萄球菌。8/12 病人恢复，转于康复科。病人恢复，转于康复科。第七页，共三十页。护理问题护理问题急性脑堵塞静脉溶栓的适应症与禁忌症。急性脑堵塞静脉溶栓的适应症与禁忌症。何为表皮葡萄球菌。何为表皮葡萄球菌。败血症的护理。败血症的护理。心衰病人输液时的本卷须知。心衰病人输液时的本

6、卷须知。肺部感染肺部积液肺部感染肺部积液)的体位护理。的体位护理。第八页，共三十页。急性脑堵塞静脉溶栓的适应症急性脑堵塞静脉溶栓的适应症适应症：适应症：1.1.年龄年龄18-8018-80岁岁 2.2.急性缺血性脑卒中发病时间明确，急性缺血性脑卒中发病时间明确，小于等于小于等于3h3h；如；如3h3h至至4.5h4.5h以内指证要求更以内指证要求更严格。严格。3.3.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且比较严重。，且比较严重。4.4.头部头部CTCT已排除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变。大面积梗死影像学改变。第九页，共三十页。急性

7、脑堵塞静脉溶栓的禁忌症急性脑堵塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：1 1、神经功能缺损轻或迅速改善。、神经功能缺损轻或迅速改善。2 2、3 3月内有明确创伤史。月内有明确创伤史。3 3、3 3月内有卒中史心、脑月内有卒中史心、脑)。4 4、既往有颅内出血。、既往有颅内出血。5 5、近两周内行大手术。、近两周内行大手术。6 6、近、近2 2周行小手术，如：活检、胸穿、周行小手术，如：活检、胸穿、腰穿。腰穿。第十页，共三十页。急性脑堵塞静脉溶栓的禁忌症急性脑堵塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：7 7、1414天内有不可压迫部位的动脉穿刺。天内有不可压迫部位的动脉穿刺。8 8、有严重心、肝、肾功能不全

8、或严重、有严重心、肝、肾功能不全或严重MDMD史者。史者。9 9、已口服抗凝药，、已口服抗凝药，48h48h内接受肝素治疗内接受肝素治疗APTTAPTT超超)。1010、血小板过低。、血小板过低。1111、EH:EH:收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg100mmHg。1212、妊娠。、妊娠。第十一页，共三十页。表皮葡萄球菌的定义表皮葡萄球菌的定义是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在人体是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在人体的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群类型。的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群类型。葡萄球菌是一种革兰氏阳性球菌，因常堆聚葡萄球菌是一种革兰氏阳性球

9、菌，因常堆聚成葡萄串状，故名，多为非致病菌。少数可成葡萄串状，故名，多为非致病菌。少数可致病。葡萄球菌是最常见的化脓球菌，是医致病。葡萄球菌是最常见的化脓球菌，是医院交叉感染的重要来源。以不规那么发热为院交叉感染的重要来源。以不规那么发热为常见，可寄生于肺部、肠道、阴道、皮肤创常见，可寄生于肺部、肠道、阴道、皮肤创伤处等部位。伤处等部位。第十二页，共三十页。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌的耐药现象非常严重，文献报表皮葡萄球菌的耐药现象非常严重，文献报道其对目前广泛应用的青霉素、氨苄西林、道其对目前广泛应用的青霉素、氨苄西林、苯唑西林、红霉素的耐药率高，医护人员在苯唑西林、红霉素的耐药率高

10、，医护人员在换药时严格操作，防止传播。表皮葡萄球菌换药时严格操作，防止传播。表皮葡萄球菌对很多抗生素耐药主要是与它产生对很多抗生素耐药主要是与它产生-内酰胺内酰胺酶有关，院内、外别离的表皮葡萄球菌产酶有关，院内、外别离的表皮葡萄球菌产-内酰胺酶者超过内酰胺酶者超过80%80%，因此，临床上治疗表皮，因此，临床上治疗表皮葡萄球菌所致疾病较为棘手。正确地选用抗葡萄球菌所致疾病较为棘手。正确地选用抗生素尤为重要。生素尤为重要。第十三页，共三十页。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌如果查出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄如果查出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，请采取单间或同种病员同室隔离减少球菌，请采取单间或

11、同种病员同室隔离减少不必要人员接触病人，医务人员接触病人要不必要人员接触病人，医务人员接触病人要戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。防止戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。防止在院内感染爆发，要严格按多重耐药菌监测在院内感染爆发，要严格按多重耐药菌监测处置流程进行，医务人员手卫生也可有效预处置流程进行，医务人员手卫生也可有效预防。防。第十四页，共三十页。败血症的定义败血症的定义败血症是指致病细菌侵入血液循环中生长繁败血症是指致病细菌侵入血液循环中生长繁殖引起的急性全身性感染，临床病症为寒战、殖引起的急性全身性感染，临床病症为寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，局部患者高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，

12、局部患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸加快、血压下降等。病死率可达呼吸加快、血压下降等。病死率可达30305050，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者，预后能低下者、治疗不及时及有并发症者，预后更为恶劣。更为恶劣。第十五页，共三十页。败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎；脓性腹膜

13、炎；各种慢性病如营养不良、血液病特别伴白各种慢性病如营养不良、血液病特别伴白细胞缺乏者、肾病综合征、肝硬化、糖尿细胞缺乏者、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；第十六页，共三十页。败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制或体液

14、免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反响而有利于细菌蔓延、扩散；炎症反响而有利于细菌蔓延、扩散；长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染时机；加感染时机；第十七页，共三十页。败血症败血症以下这些都可能导致败血病的发生：以下这些都可能导致败血病的发生：各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血

15、症。症。第十八页，共三十页。败血症败血症致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的根血症的病原体。由于年代的不同，患者的根底疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因底疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。素的影响，致败血症的细菌也不同。第十九页，共三十页。表葡菌败血症表葡菌败血症多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株有耐甲氧西林治疗后，此菌易形成耐药株有耐甲氧西林

16、的菌株，呼吸道及肠道中此菌数目明显增的菌株，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。导管留置等情况下。第二十页，共三十页。败血症的护理败血症的护理1、监测、监测“T的变化，及时给予物理或药物降的变化，及时给予物理或药物降温，注意补充水、电解质平衡，密切观察病温，注意补充水、电解质平衡，密切观察病情变化。情变化。2、饮食以易消化营养丰富的食物，必要时静、饮食以易消化营养丰富的食物，必要时静脉高价营养。脉高价营养。3、预防肺部感染及感染性休克

17、的发生。、预防肺部感染及感染性休克的发生。第二十一页，共三十页。败血症的护理败血症的护理4、做好保、做好保护护性隔离，防止交叉感染。性隔离，防止交叉感染。5、及、及时时做好病人和家属的病情宣教及心理做好病人和家属的病情宣教及心理护护理。理。6、准确采集各种、准确采集各种标标本。本。第二十二页，共三十页。心衰病人输液时的本卷须知心衰病人输液时的本卷须知 心衰患者输液比一般患者要求更为严格，不单在输液时有操作技术上的要求，更为重要的是控制输液速度和输液量，在临床上认真执行操作标准，严格控制输液速度和量，对心衰患者的疾病转归有着重要的效果。第二十三页，共三十页。心衰病人输液时的本卷须知心衰病人输液时

18、的本卷须知患者输液患者输液“严禁加快这一重要原那么一般严禁加快这一重要原那么一般情况下，成人静脉输液速度通常控制在情况下，成人静脉输液速度通常控制在40406060滴滴/min/min以内，心脏病患者为以内，心脏病患者为20203030滴滴/min/min，而心衰患者那么要控制在，而心衰患者那么要控制在2020滴滴/min/min以内。以内。因为输液会使回心血量增加，导致心脏前负因为输液会使回心血量增加，导致心脏前负荷增加，如输液速度过快，前负荷在短时间荷增加，如输液速度过快，前负荷在短时间内骤然增加，会加重心衰，甚至会导致急性内骤然增加，会加重心衰，甚至会导致急性肺水肿。肺水肿。第二十四页，

19、共三十页。心衰病人输液时的本卷须知心衰病人输液时的本卷须知1、谨记谨记心衰，班班交接，防止心衰，班班交接，防止遗遗漏。漏。2、随、随时时巡巡视视，防止体位改，防止体位改变变影响影响输输液速度。液速度。3、认识认识不同液体的影响不同液体的影响 生理生理盐盐水、糖、晶体、水、糖、晶体、胶体、血制品胶体、血制品 心衰患者在心衰患者在输盐输盐水、低分子溶水、低分子溶液、胶体溶液液、胶体溶液时时更更应应特特别别小心，既不能多，小心，既不能多，也不能快，否那么会明也不能快，否那么会明显显增加血容量，增加血容量，导导致致心衰加重。心衰加重。第二十五页，共三十页。心衰病人输液时的本卷须知心衰病人输液时的本卷须

20、知4、严禁患者、家属自行调节输液滴速，及时、严禁患者、家属自行调节输液滴速，及时行相关健康宣教。行相关健康宣教。5、注意输入液体中多种药物的副作用，临床、注意输入液体中多种药物的副作用，临床上常用的心血管药物硝普钠、硝酸甘油、酚上常用的心血管药物硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等静脉滴注时常可引起血压下降，心妥拉明等静脉滴注时常可引起血压下降，心率增快。因此对剂量与速度需严格掌握。率增快。因此对剂量与速度需严格掌握。第二十六页，共三十页。心衰病人输液时的本卷须知心衰病人输液时的本卷须知利多卡因等抗心律失常药物可使心肌收缩力利多卡因等抗心律失常药物可使心肌收缩力下降，心率减慢，甚至可造成传导阻滞等。下

21、降，心率减慢，甚至可造成传导阻滞等。因此在用药中除严格按剂量、速度使用外，因此在用药中除严格按剂量、速度使用外，还要在输液中密切观察血压、心率等变化，还要在输液中密切观察血压、心率等变化，发现问题及时报告医生给予相应的处理。发现问题及时报告医生给予相应的处理。第二十七页，共三十页。肺部感染积液肺部感染积液)的体位护理的体位护理确定肺部感染或积液的部位，采取不同的体确定肺部感染或积液的部位，采取不同的体位，原那么上应使患肺位置抬高，引流支气位，原那么上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，以利于淤积在支气管腔内的脓管开口朝下，以利于淤积在支气管腔内的脓液流入大支气管和气管而排出，左肺采取左液流入

22、大支气管和气管而排出，左肺采取左侧卧位，右肺采取左侧卧位；双肺积液病人侧卧位，右肺采取左侧卧位；双肺积液病人可采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和可采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳嗽。咳嗽。第二十八页，共三十页。谢谢 谢！谢！第二十九页，共三十页。内容总结危重病人讨论。病人房颤，防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治疗。MRI:右侧颞顶岛额叶及基底节区大面积脑堵塞，并侧脑室体部受压变形，中线左移。肺部感染肺部积液)的体位护理。防止在院内感染爆发，要严格按多重耐药菌监测处置流程进行，医务人员手卫生也可有效预防。2、饮食以易消化营养丰富的食物，必要时静脉高价营养。双肺积液病人可采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳嗽第三十页，共三十页。