医技各种申请单报告单书写的要求与规范23482.pptx

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1、常用检查申请单、报告单书写要求常用检查申请单、报告单书写要求 赵淑君 各种检查申请单、报告单是医疗各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：写及粘贴要求如下：第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 1申请单申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术

2、语规范，严禁栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。或盖印章。第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请

3、单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 1申请单申请单（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊急诊”字字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；在项目的序号上表示；若院内

4、联网时，申请单所用的名称应与网络中所用若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2报告单报告单（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）

5、报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出相关意见。提出相关意见。（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性阴性”、“阳性阳性”和和“可疑可疑”表示，或者用表示，或者用“阴性（阴性（-）”和和“阳性（阳性（+）”表示，不得单独用符号表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。表示。第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各

6、种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2报告单报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。单上注明通知时间及被通知人。（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖员的指导下操作，其检验

7、的报告由带教者签名或盖印章。印章。（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部临床输血技术规范执行。第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2报告单报告单3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在式横贴在“检验报告粘贴单检验报告粘贴单”上，每单退下上，每单退下0.51cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露

8、出，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“医院检验报告单医院检验报告单”字样，并在右上角注明检字样，并在右上角注明检查日期及项目。查日期及项目。心电图、心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在贴在“特殊检查报告粘贴单特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于置于“特殊检查报告粘贴单特殊检查报告粘贴单”之前。之前。第一、第一、第一、第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴

9、要求各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求（一）检验申请单（一）检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。必须由经治医师签全名或盖印章。（2）急诊检验应在申请单右上角标明）急诊检验应在申请单右上角标明“急急”字样或盖相应的印章。字样或盖相应的印章。第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单（一）检验申请单（一）检验申

10、请单（3）申请项目，可用）申请项目，可用“O”在项目的序号上在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。计。（4）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。标本采集部位及送检目的。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上联）送检标本上所贴号码应与申请单上联号一致。号一致。第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单（二）检验报告单（二）检验报告

11、单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用

12、结果采用“阴性阴性”、“阳性阳性”和和“可疑可疑”表示，表示，或者用或者用“阴性（阴性（-）”和和“阳性（阳性（+）”表示，不表示，不得单独用符号得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。表示。第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单（二）检验报告单（二）检验报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。报告应及时与经治医师或值班医师联系。（5）同一标本检验两次以上者，应注明复）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。查次数。（6）骨髓细胞学

13、检查报告单应详细描述骨）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单（二）检验报告单（二）检验报告单（7）检验报告单须经核对无误后方可）检验报告单须经核对无误后方可发出，检验者及审核者应签全名或盖印发出，检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作的检验报告由带教者签名进

14、修人员操作的检验报告由带教者签名或盖印章。电脑打印报告单时，审核人或盖印章。电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。应签全名或盖印章。第二、第二、检验申请单、报告单检验申请单、报告单1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。名或盖印章。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查在申请单上注明。复查者应注明

15、前次检查X线号。线号。3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。临床诊断，检查部位、方位及目的。4检查报告单必须逐项填写，一般项目、检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。师签全名或盖印章。第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单5报告内容报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造次检

16、查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。后）。（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。分。第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊线诊断

17、（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。断、可能性诊断）以及建议。6报告单须认真审核无误后方可发出，报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单告单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊急诊”字，复查者应注明前次检查号。字，复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及申

18、请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。及目的。4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。医师签全名或盖印章。第四第四 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单检查申请单、报告单 5.报告单内容：报告单内容：（1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见

19、或建议。诊断意见或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异参数，断面情况；检查部位有无异常信号在常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；时的特征；MRI诊断和建议。诊断和建议。第四第四 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单检查申请单、报告单 5.报告单内容：报告单内容：（1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建

20、议。诊断意见或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异参数，断面情况；检查部位有无异常信号在常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；时的特征；MRI诊断和建议。诊断和建议。第四第四 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单检查申请单、报告单 5.报告单内容：报告单内容：（3）DSA造影方法，插管途径和方法，造影方法，插管途径和方法，导管各类型号，导管先端位置，麻醉及导管各类型号，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用的

21、附加措施，投影部位，造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理，检查所见及分析，中反应及主要处理，检查所见及分析，DSA诊断和建议。诊断和建议。6.报告单须认真审核无误后方可发出。报告单须认真审核无误后方可发出。第四第四 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单检查申请单、报告单 1申请心电图检查的医师必须了解心申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。电图检查临床应用范围与限度。2急诊或需紧急检查，应在申请单右急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明上角注明“急诊急诊”字，需到病室检查者字，需到病室检查者在申请单上注明。在申

22、请单上注明。3.申请单应简明扼要、重点突出地书申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单 1申请心电图检查的医师必须了解心申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。电图检查临床应用范围与限度。2急诊或需紧急检查，应在申请单右急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明上角注明“急诊急诊”字，需到病室检查者字，需到病室检查者在申请单上注明。在申请单上注明。3.申请单应简明扼要、重

23、点突出地书申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单 4检查报告单须逐项正确填写：被检检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。填写清楚。5报告内容应包括心律、心率、报告内容应包括心律、心率、PR 间期、间期、QRS间期、间期、QT间期、心电轴、间期、心电

24、轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。写出初步诊断。第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单 6.心电图是否正常。此项可分心电图是否正常。此项可分4类：类：正常心电图；正常心电图；大致正常心电图；大致正常心电图；7.追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。复查。8报告单须认真审核，确认无误后方报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签清晰可认的全可发出，检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报

25、告日期。名或盖印章以及报告日期。第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单（二）（二）脑电图、脑电地形图、诱发电位、脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单肌电图等检查申请单、报告单1申请单由经治医师按规定要求逐项填写，申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的

26、。第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单（二）（二）脑电图、脑电地形图、诱发电脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单位、肌电图等检查申请单、报告单3报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印查诊断；检查

27、医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。章以及报告日期。4.报告单须认真审核，确认无误后方可发出报告单须认真审核，确认无误后方可发出第五第五、心电图及常用的电生理检查申请单、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单报告单 1申请单由经治医师按规定要求逐项填写，申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2急诊或紧急检查，应在申请单右上角注急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明明“急诊急诊”字样，需到病房检查者请在申请字样，需到病房检查者请在申请单上注明。单上注明。3申请单应简明扼要、重点突出地书写病申请单应简明扼要、重点突出地书写病

28、历摘要，临床诊断，检查部位及目的。历摘要，临床诊断，检查部位及目的。4报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。须填写清楚。第六、超声检查申请单、报告单第六、超声检查申请单、报告单5内容：内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理

29、生理）估测或诊诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是断等。基本原则是“见到什么，报什么见到什么，报什么”，为临床提供参考。，为临床提供参考。第六、超声检查申请单、报告单第六、超声检查申请单、报告单5内容：内容：（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。头位置。有条件的应附图文报告。（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴

30、囊、睾丸等）和浅表组腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是超声：基本原则是“见到什么，报什么见到什么，报什么”，为临床提供参考。为临床提供参考。第六、超声检查申请单、报告单第六、超声检查申请单、报告单5内容：内容：（4）血管超声：主要报告血管走向、结构，）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。色显像及频谱情况等。（5）脑彩色多普勒血流显像：根据所显示）脑彩色多普勒血流显像：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、

31、形态、收的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。质等进行描述。6检查医师必须签清晰可认的全名或盖印检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。章以及报告日期。7报告单须认真审核，确认无误后方可发出报告单须认真审核，确认无误后方可发出第六、超声检查申请单、报告单第六、超声检查申请单、报告单1.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2急诊或需紧急检查者，应在申请单右上急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注

32、明角注明“急诊急诊”字样。字样。3申请单应简明书写病历摘要，有关实验申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。果，临床诊断，检查治疗目的和要求。4报告单必须逐项正确填写，一般项目报告单必须逐项正确填写，一般项目（姓名、年龄、性别）、住院号或检查号及（姓名、年龄、性别）、住院号或检查号及检查日期。检查日期。第七、第七、内腔镜检查申请单、报告单内腔镜检查申请单、报告单5报告内容：报告内容：重点描述一下内容（如胃镜、重点描述一下内容（如胃镜、结肠镜、支气管镜、胆道镜、腹腔镜、膀胱结肠镜、支气管镜、胆

33、道镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜等）。镜、阴道镜等）。（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、分泌物、异物名称、数量和部形态、性质、分泌物、异物名称、数量和部位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法等。麻醉方法等。（2）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、光滑度、有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，光滑度、有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。第七、第七、内腔镜检查申请单、报告单内腔镜检查申请单、报告单（3）支气管镜

34、：应描述支气管内病变部位、）支气管镜：应描述支气管内病变部位、大小；出血部位，活检部位，有无异物、结大小；出血部位，活检部位，有无异物、结石以及可注入生理盐水进行灌洗和注入抗生石以及可注入生理盐水进行灌洗和注入抗生素治疗等情况，治疗方法及麻醉方法等。素治疗等情况，治疗方法及麻醉方法等。（4）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张，治块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张，治疗方法及麻醉方法等。疗方法及麻醉方法等。（5）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变部位，大小、形态；有无出血、有无粘连及部位，大小、形态

35、；有无出血、有无粘连及所在部位，治疗方法及麻醉方法等。所在部位，治疗方法及麻醉方法等。第七、第七、内腔镜检查申请单、报告单内腔镜检查申请单、报告单（6）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有无憩室，治疗方法块及肿块，有无异物，有无憩室，治疗方法及麻醉方法等。及麻醉方法等。（7）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围，治疗方法及麻醉方法等。治疗方法及麻醉方法等。（8）报告单须认真审核，确认无误后方）报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检

36、查医师必须签清晰可认的全名或可发出，检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。盖印章以及报告日期。第七、第七、内腔镜检查申请单、报告单内腔镜检查申请单、报告单1放射性核素（同位素）扫描检查申请单放射性核素（同位素）扫描检查申请单由经治医师逐项填写清楚，重点写出与放射由经治医师逐项填写清楚，重点写出与放射性扫描核素检查有关的简要病史、阳性体征、性扫描核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及其检验结果，并写明放射性核素特殊检查及其检验结果，并写明放射性核素扫描部位、检查目的与特殊要求。扫描部位、检查目的与特殊要求。2凡作甲状腺摄凡作甲状腺摄131I功能测定者，应注意功能测定者，应注意患

37、者近期是否服用过含碘药或食物（注意种患者近期是否服用过含碘药或食物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。类及服用日期），以免影响检查结果。第八、第八、核素扫描检查申请单、报告单核素扫描检查申请单、报告单3非常规项目的核素检查，应事先与检查非常规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查。室医师联系，以确定能否进行检查。4检查室工作人员接到申请单后，根据检检查室工作人员接到申请单后，根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期，并告知注意事项。期，并告知注意事项。5检查报告应根据检查发现，并结合病史、检查报告应根据检查发现，并结合病史、

38、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断或症状、阳性体征和有关检查结果作出判断或建议。建议。6.报告单须认真审核，确认无误后方可发出报告单须认真审核，确认无误后方可发出第八、第八、核素扫描检查申请单、报告单核素扫描检查申请单、报告单1ECT检查申请单由经治医师逐项检查申请单由经治医师逐项填写清楚，重点注明与填写清楚，重点注明与ECT检查有检查有关的临床诊断、主要病史、特殊检关的临床诊断、主要病史、特殊检查及有关检验结果，并提出检查部查及有关检验结果，并提出检查部位、目的与要求，如平面（静态、位、目的与要求，如平面（静态、动态、全身）、断层等。动态、全身）、断层等。第九、第九、ECT检查申请单、报告

39、单检查申请单、报告单2ECT检查报告单的内容，应包括检查项目、检查报告单的内容，应包括检查项目、体位、放射性核素名称、剂量、给药途径、用药体位、放射性核素名称、剂量、给药途径、用药后检查时间及所采取的扫描方式：平面（静态、后检查时间及所采取的扫描方式：平面（静态、动态、全身）、断层。对平面图像分析应包括被动态、全身）、断层。对平面图像分析应包括被检查器官形态、大小、位置、放射性分布状况检查器官形态、大小、位置、放射性分布状况（稀疏、缺损及浓聚），动态图像应包括时相分（稀疏、缺损及浓聚），动态图像应包括时相分析，断层图像应注明断层方式（冠状、矢状、横析，断层图像应注明断层方式（冠状、矢状、横断）

40、及其在被检器官中的相应位置，异常放射性断）及其在被检器官中的相应位置，异常放射性分布应注明其大小、特征及其所占层面等，功能分布应注明其大小、特征及其所占层面等，功能检测将作显像定量分析或作时间检测将作显像定量分析或作时间-放射性活度曲放射性活度曲线定量分析。线定量分析。3.报告单须认真审核，确认无误后方可发出报告单须认真审核，确认无误后方可发出第九、第九、ECT检查申请单、报告单检查申请单、报告单1病理检查申请单由经治医师按规定病理检查申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。逐项填写，医师签全名或盖印章。2申请单应简明书写病史摘要、手术申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、

41、送检标本名称及采取所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送检日期。如拟在部位、固定液名称和送检日期。如拟在手术中做冷冻切片，应提前预约并在申手术中做冷冻切片，应提前预约并在申请单右上角注明；如曾做过病理学检查，请单右上角注明；如曾做过病理学检查，应注明原检查单位、原病理号及诊断。应注明原检查单位、原病理号及诊断。第十、病理检查申请单、报告单第十、病理检查申请单、报告单3活检标本或手术切除标本诊断报告，应活检标本或手术切除标本诊断报告，应按国家卫生部临床病理科规范中的有关要求，按国家卫生部临床病理科规范中的有关要求，准确填写患者姓名、性别、年龄等一般项目，准确填写患者姓名、性别、年

42、龄等一般项目，并详细描写对诊断有影响的肉眼和镜检观察并详细描写对诊断有影响的肉眼和镜检观察所见，必要时应增加特殊检查如特殊染色、所见，必要时应增加特殊检查如特殊染色、免疫荧光、免疫组化、电镜和分子病理报告，免疫荧光、免疫组化、电镜和分子病理报告，与组织材料有关的微生物学、寄生虫学、免与组织材料有关的微生物学、寄生虫学、免疫学等检查结果也应记入。有关的阴性结果疫学等检查结果也应记入。有关的阴性结果也须扼要注明。有条件的单位应出病理图文也须扼要注明。有条件的单位应出病理图文报告或电脑打印报告。报告或电脑打印报告。第十、病理检查申请单、报告单第十、病理检查申请单、报告单4活体检查报告单，应逐项详细填

43、写清楚。活体检查报告单，应逐项详细填写清楚。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签发。诊断结果的书写一般分下病理科医师签发。诊断结果的书写一般分下列列4个层次：个层次：（1）明确病理诊断）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。即诊断结果肯定无疑。如阿米巴痢疾，在肠粘膜内找到阿米巴滋养如阿米巴痢疾，在肠粘膜内找到阿米巴滋养体伴有液化性坏死；子宫颈鳞状细胞癌体伴有液化性坏死；子宫颈鳞状细胞癌I级；级；皮肤瘤型麻风，找到耐酸杆菌；胃腺癌皮肤瘤型麻风，找到耐酸杆菌；胃腺癌II级，级，溃疡型，幽门部等。溃疡型，幽门部等。第十、病理检查申请单、报告单第十、病理

44、检查申请单、报告单（2）病变符合或可符合某种疾病病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如病变符合皮肤结核样型麻风，建议临床医病。如病变符合皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断。师结合临床所见肯定诊断。（3）疑似某种疾病的可能性较大疑似某种疾病的可能性较大 形态上有一定形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如喉鳞状细胞乳头状瘤，伴局限性

45、非典性诊断。如喉鳞状细胞乳头状瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌变；鼻咽部恶性肿瘤，未分型增生，可疑早期癌变；鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但难以完全排除恶性淋巴瘤。化癌可能性大，但难以完全排除恶性淋巴瘤。（4）否定诊断否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。的可能，但在病理形态学上缺乏依据。第十、病理检查申请单、报告单第十、病理检查申请单、报告单1申请单申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得漏填，内容包括患者姓名、性别、年龄、项目不得漏填，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号和

46、住院号，申请日期、检查内容等。床号和住院号，申请日期、检查内容等。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病史摘要，相关检查申请单应简明扼要书写病史摘要，包括主诉、重要体征及治疗史和过去相关检查结包括主诉、重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。果，以及临床初步诊断。（3）医师签名栏应由经治医师签全名或加盖印医师签名栏应由经治医师签全名或加盖印章，如为实习或进修人员开单时，则必须由经治章，如为实习或进修人员开单时，则必须由经治医师审签全名或盖印章。医师审签全名或盖印章。（4）须预约检查者应写明预约的具体时间及受须预约检查者应写明预约的具体时间及受检者注意事项。检者注意事项。第十一、第十

47、一、特殊项目检查申请单、报告单特殊项目检查申请单、报告单2报告单报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄或床号和住项填写，包括姓名、性别、年龄或床号和住院号、检查号等。院号、检查号等。（2）报告单填写务必认真，字迹工整、清）报告单填写务必认真，字迹工整、清楚，严禁涂改；内容科学完整、术语规范。楚，严禁涂改；内容科学完整、术语规范。有些应作出相应诊断或提出相关意见。有些应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检查项目应注明所检查方法。报告单）检查项目应注明所检查方法。报告单应由检查报告者或上级主管医师或盖印章或应由检查报告者或上级主管

48、医师或盖印章或签全名签全名。第十一、第十一、特殊项目检查申请单、报告单特殊项目检查申请单、报告单2报告单报告单（4）报告日期需填写报告当日，报告单须）报告日期需填写报告当日，报告单须认真审核，确认无误后方可发出。认真审核，确认无误后方可发出。（5）生命紧急值应及时通知临床医师，并）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知在报告单上注明通知时间及被通知 第十一、第十一、特殊项目检查申请单、报告单特殊项目检查申请单、报告单THANK YOU !谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH