医疗保险223527.pptx

《医疗保险223527.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险223527.pptx（67页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第六章医疗保险基金的筹集本章主要内容本章主要内容医疗保险基金的筹集原则医疗保险基金的筹集原则医疗保险基金的筹集方式医疗保险基金的筹集方式医疗保险基金的筹集程序医疗保险基金的筹集程序6.1 医疗保险基金的筹集原则医疗保险基金的筹集原则1、主要原则、主要原则政府、用人单位和个人共同缴纳政府、用人单位和个人共同缴纳医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳，是大多数国家社会医疗保险的做法，这不是大多数国家社会医疗保险的做法，这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了用人单位和个人的责任。的是明确了用人单位和个人的责任。政府的

2、责任主要表现为：政府的责任主要表现为：一是政府拨款的公费医疗（如国家公务员）一是政府拨款的公费医疗（如国家公务员）；二是保险费税前列支，单位缴纳二是保险费税前列支，单位缴纳6%保险保险费以及企业费以及企业4%补充医疗保险；补充医疗保险；三是个人基本医疗保险基金确实入不敷出三是个人基本医疗保险基金确实入不敷出时，由国家财政补贴时，由国家财政补贴以支定收、量入为出、略有结余的原以支定收、量入为出、略有结余的原则确定缴费率，筹集保险基金则确定缴费率，筹集保险基金科学地确定起付线科学地确定起付线科学地测算缴费率科学地测算缴费率谨慎地确定基本医疗保险水平的基线谨慎地确定基本医疗保险水平的基线（起付线起付

3、线）因为政策措施一经出台，基线一经确因为政策措施一经出台，基线一经确立，日后只会上升，很难下降。各地立，日后只会上升，很难下降。各地基本医疗保险不能搞基本医疗保险不能搞“一刀切一刀切”，要，要因地制宜，量力而行，不要相互攀比。因地制宜，量力而行，不要相互攀比。科学合理地制定科学合理地制定缴费率缴费率 一般用人单位缴费率以本市前三年职一般用人单位缴费率以本市前三年职工、离退休人员医疗费实际支出除工、离退休人员医疗费实际支出除以这三年职工工资总额，得到的一以这三年职工工资总额，得到的一个比例。个比例。缴费率缴费率=100%100%前三年全市职工医疗费用实际支出前三年全市职工医疗费用实际支出前三年全

4、市在职职工工资总额前三年全市在职职工工资总额6.2 医疗保险费基金的筹集方式1、医疗保险基金的筹集渠道医疗保险基金的筹集渠道用人单位缴纳的医疗保险费，职工工资总额的用人单位缴纳的医疗保险费，职工工资总额的6%6%个人缴纳的医疗保险费，占本人工资收入收入的个人缴纳的医疗保险费，占本人工资收入收入的2%2%利息收入，保险基金的存款及购买债券的收入利息收入，保险基金的存款及购买债券的收入调剂收入，体现共济互助，包括上级（社保机构）调剂收入，体现共济互助，包括上级（社保机构）补助和下级（社保机构）上解（交）收入补助和下级（社保机构）上解（交）收入转移收入，个人帐户资金归个人所有，调入其它城转移收入，个

5、人帐户资金归个人所有，调入其它城市可以转移市可以转移财政补贴，体现政府责任，在基金入不敷出时给予财政补贴，体现政府责任，在基金入不敷出时给予补贴补贴其它收入，主要指滞纳金等，不包括罚金其它收入，主要指滞纳金等，不包括罚金2 2、医疗保险基金的筹资模式、医疗保险基金的筹资模式现收现付制现收现付制积累制积累制混合制混合制现收现付制：现收现付制：横向平衡原则，每年筹集的医疗保险费全部横向平衡原则，每年筹集的医疗保险费全部用于支付当年的医疗费用用于支付当年的医疗费用以支定收：每年筹集的医疗费全部用于支以支定收：每年筹集的医疗费全部用于支付当年的医疗费用，略有节余；付当年的医疗费用，略有节余；缴费率调整

6、灵活、易于操作：每年的医疗缴费率调整灵活、易于操作：每年的医疗费用支出少了，缴费率就可定低；高了，费用支出少了，缴费率就可定低；高了，缴费率就相应提高；缴费率就相应提高；只需考虑短期资金平衡，不必承担长期风只需考虑短期资金平衡，不必承担长期风险；险；缺点是没有长期积累，会增加现有人口和缺点是没有长期积累，会增加现有人口和劳动力的负担劳动力的负担积累制：积累制：以纵向平衡为原则，根据预测，将保险人在享受保以纵向平衡为原则，根据预测，将保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付（医疗费用）个投保期内，并对已

7、提取但尚未支付（医疗费用）的保险基金进行有计划的管理的保险基金进行有计划的管理 优点是可用长期积累的基金对付可预见的和不可优点是可用长期积累的基金对付可预见的和不可预见的风险预见的风险缺点是积累的基金要承担增值风险（比如通货膨缺点是积累的基金要承担增值风险（比如通货膨胀就会使资金贬值）胀就会使资金贬值）混合制：混合制：横向筹集可以分担风险，纵向进入个人帐户可横向筹集可以分担风险，纵向进入个人帐户可以积累以积累我国现阶段实行的我国现阶段实行的“社会统筹与个人帐户相社会统筹与个人帐户相结合结合”的筹资模式实质就是一种混合制的模的筹资模式实质就是一种混合制的模式式3 3、医疗保险基金的缴纳方式、医疗

8、保险基金的缴纳方式固定保险费（如我国农村合作医疗、固定保险费（如我国农村合作医疗、城镇居民医疗）城镇居民医疗）与工资挂钩（常用，按工资的百分比与工资挂钩（常用，按工资的百分比缴纳），但各地区经济条件不同，缴缴纳），但各地区经济条件不同，缴费不同费不同与收入挂钩（收入不仅仅指工资，还与收入挂钩（收入不仅仅指工资，还包括其它收入）包括其它收入）与工资挂钩与工资挂钩 这种方式的优点是：一是考虑了每个人的这种方式的优点是：一是考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；二是有利于控制医疗保险筹资与工险费；二是有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平，不

9、至于过高或过低；资收入的相对水平，不至于过高或过低；三是能够进行收入的再分配。三是能够进行收入的再分配。为了体现公平性，各国都规定了医疗保为了体现公平性，各国都规定了医疗保险缴费工资的上下限，即当工资达到下限险缴费工资的上下限，即当工资达到下限时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过上限时，不再多收取保险费。上限时，不再多收取保险费。4、医疗保险基金的划分医疗保险基金的划分管理费：医疗保险业务管理方面的费用管理费：医疗保险业务管理方面的费用 美国管理费为保险费的美国管理费为保险费的25%25%，德国，德国13%13%，印度，印度10.2%10.2%，比较低的是加

10、拿大，约为比较低的是加拿大，约为7%7%在我国，医疗保险机构有的是财政全额单位，有在我国，医疗保险机构有的是财政全额单位，有的是财政差额预算单位，管理费提取的比例大多的是财政差额预算单位，管理费提取的比例大多为为2%-5%2%-5%，也有的达到，也有的达到8%8%。储备金：储备金主要用于偶发性传染病、流行病等储备金：储备金主要用于偶发性传染病、流行病等超常风险以及出现赤字时的调节。保险规模大，储超常风险以及出现赤字时的调节。保险规模大，储备金提取的比例可适当小些备金提取的比例可适当小些医药补偿费医药补偿费个人医疗帐户资金个人医疗帐户资金6.3 医疗保险基金的筹集程序1 1、我国医疗保险基金的筹

11、集程序我国医疗保险基金的筹集程序 我国目前归属社会保险的基本医疗保险对象仅限我国目前归属社会保险的基本医疗保险对象仅限于国家工作人员、企业员工及离退休人员，尚未接于国家工作人员、企业员工及离退休人员，尚未接受个人或家庭投保，因此所有参保手续都由用人单受个人或家庭投保，因此所有参保手续都由用人单位代办，所有保险费都由用人单位代缴，个人缴费位代办，所有保险费都由用人单位代缴，个人缴费部分也由用人单位代扣。部分也由用人单位代扣。基金的筹集程序一般由用人单位基金的筹集程序一般由用人单位缴费登记和缴费缴费登记和缴费申报申报两部分构成。两部分构成。用人单位缴费登记用人单位缴费登记 缴费单位自依法成立之日起

12、缴费单位自依法成立之日起3030日内，持有日内，持有关证明（营业执照）和材料到当地社会保关证明（营业执照）和材料到当地社会保险经办机构办理缴费登记，社会保险经办险经办机构办理缴费登记，社会保险经办机构审核确认后发给医疗保险缴费登记证机构审核确认后发给医疗保险缴费登记证件。件。填写并报送以下材料：填写并报送以下材料：职工基本医疗保险单位登记表职工基本医疗保险单位登记表职工基本医疗保险花名册职工基本医疗保险花名册本单位财务报表本单位财务报表职工工资表职工工资表用人单位缴费申报用人单位缴费申报 缴费单位必须从每月缴费单位必须从每月1 1日起在日起在1515日内向当地社会日内向当地社会保险经办机构如实

13、申报并以货币形式缴纳社会保保险经办机构如实申报并以货币形式缴纳社会保险费。一般程序如下：险费。一般程序如下：缴费单位报审材料：委托缴纳职工医疗保险费缴费单位报审材料：委托缴纳职工医疗保险费协议书，需盖单位和开户银行盖章协议书，需盖单位和开户银行盖章社会保险经办机构进行审核社会保险经办机构进行审核建立参保单位台账：审核通过后，社会保险机构建立参保单位台账：审核通过后，社会保险机构建立参保单位台账建立参保单位台账收款：医疗保险费的正常收款一般是每季度一次，收款：医疗保险费的正常收款一般是每季度一次，于上季度末月底办理。也可半年或一年缴纳一次于上季度末月底办理。也可半年或一年缴纳一次选择性参保选择性

14、参保工资总额不如实申报工资总额不如实申报保费不能及时到位保费不能及时到位6.4 6.4 我国当前基金筹集过程中我国当前基金筹集过程中存在的问题存在的问题选择性参保：有的单位选择老弱病选择性参保：有的单位选择老弱病残的职工参保，年轻力壮、无病、残的职工参保，年轻力壮、无病、少病的人不参保；让干部、管理人少病的人不参保；让干部、管理人员和户籍员工参保，非户籍员工不员和户籍员工参保，非户籍员工不参保。由于参保面窄，导致医疗保参保。由于参保面窄，导致医疗保险基金抗风险能力非常差。险基金抗风险能力非常差。参保单位不如实申报工资总额，减参保单位不如实申报工资总额，减少了医疗保险费的缴纳。少了医疗保险费的缴

15、纳。保费不能及时到位，有的甚至收不回来，保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆帐造成死账、呆帐 原因是企业亏损无钱交纳；少数企原因是企业亏损无钱交纳；少数企业提供的银行帐号，帐上无款；一些参业提供的银行帐号，帐上无款；一些参保单位银行帐号变更，没有及时通知医保单位银行帐号变更，没有及时通知医疗保险机构，无法收费；有些单位拒缴疗保险机构，无法收费；有些单位拒缴医疗保险费医疗保险费2 2、解决问题的办法、解决问题的办法加强医疗保险改革的宣传加强医疗保险改革的宣传严格把好参保单位的参保审核关严格把好参保单位的参保审核关强化医疗保险基金征集的催款工作强化医疗保险基金征集的催款工作第七章医疗保

16、险的费用支付方式与费用控制本章主要内容本章主要内容医疗保险供方费用支付方式医疗保险供方费用支付方式医疗保险需方费用支付办法医疗保险需方费用支付办法1、基本概念、基本概念 医疗保险费用支付指保险机构按照保险合同医疗保险费用支付指保险机构按照保险合同规定，被保险人接受医疗服务后对其所花费规定，被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用部分或全部补偿。的医疗费用部分或全部补偿。7.1 医疗保险费用的支付方式医疗保险费用的支付方式2、特点保险公司第三方支付，连结供需双方。消费者存在保险公司第三方支付，连结供需双方。消费者存在道德风险，医生存在诱导需求，导致费用上涨。道德风险，医生存在诱导需求，导致费用

17、上涨。传统医疗服务中的双方交换关系：传统医疗服务中的双方交换关系：医疗保险中的三方交换关系：医疗保险中的三方交换关系：患者患者医疗服务提供者医疗服务提供者医院、医生、诊所医院、医生、诊所费用支付医疗服务雇主雇主医疗保险机构医疗保险机构被保险人被保险人医疗服务提供者医疗服务提供者支支付付费费用用保保险险费费医疗服务医疗服务自付费用自付费用保险费保险费医保机构与医疗单位费用支付关系是一医保机构与医疗单位费用支付关系是一种法律关系种法律关系为了便于管理，一般保险机为了便于管理，一般保险机构都会为参保人选定一家或几家医院，构都会为参保人选定一家或几家医院，被选定的医院叫做定点医院或约定医院。被选定的医

18、院叫做定点医院或约定医院。医疗保险公司与定点医院签订合同，确医疗保险公司与定点医院签订合同，确立双方的权利和义务关系立双方的权利和义务关系医疗费用的补偿是有限的医疗费用的补偿是有限的 保障的范围和标准也是有限的，而且一保障的范围和标准也是有限的，而且一般都规定参保人就医时要自付一部分医般都规定参保人就医时要自付一部分医疗费用，这样做的目的是控制医疗费用疗费用，这样做的目的是控制医疗费用的不合理增长的不合理增长3、医疗保险费用支付方式分类、医疗保险费用支付方式分类按付费时间分类按费用支付所发生的关系分类按费用支付方式分类按付费时间分类：后付制和预付制按付费时间分类：后付制和预付制 所谓后付制是指

19、在提供了医疗服务后，医疗保险所谓后付制是指在提供了医疗服务后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。支付医疗费用。所谓预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务前，所谓预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务前，医疗保险机构按合同要求向医疗服务机构提前支付医疗保险机构按合同要求向医疗服务机构提前支付费用。费用。按费用支付所发生的关系分类：按费用支付所发生的关系分类：保险公司同医疗服务机构直接结算保险公司同医疗服务机构直接结算符合保险原则符合保险原则先由患者垫付，后由患者去保险机构结算先由患者垫付，后由患者去保险机构结算不符合保险原则

20、，但对患者有约束不符合保险原则，但对患者有约束按费用支付方式分类按费用支付方式分类 共共7 7种方式：种方式：按服务项目付费按服务项目付费按人头付费按人头付费按平均费用支付按平均费用支付按病种付费按病种付费总额预算制总额预算制工资制工资制以资源为基础的相对价值标准制以资源为基础的相对价值标准制 其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求医生信息不对称，造成医生诱导需求4 4、医疗保险费用的支付方式、医疗保险费用的支付方式（1 1）按服务项目付费（后付制）按服务项目付费（后付制）指按医院服务项目和服务量付费，属于后付制指按

21、医院服务项目和服务量付费，属于后付制优点是操作简单，适用范围广优点是操作简单，适用范围广缺点是容易导致医疗服务机构诱导需求缺点是容易导致医疗服务机构诱导需求提供过多的医疗服务，比如延长住院时间、提供过多的医疗服务，比如延长住院时间、重复检查、多开药（尤其是进口贵重药）等。重复检查、多开药（尤其是进口贵重药）等。甚至出现病人与医院合伙欺骗保险公司，报甚至出现病人与医院合伙欺骗保险公司，报假账，获取更多的医疗保险资金。假账，获取更多的医疗保险资金。据国外研究，目前医疗费用上涨的据国外研究，目前医疗费用上涨的12%12%是由医是由医保机构按服务项目收费引起的保机构按服务项目收费引起的 举例：举例：北

22、京东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料北京东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料显示，按服务项目付费是造成医疗统筹费用严重超显示，按服务项目付费是造成医疗统筹费用严重超支的重要原因。支的重要原因。某一职工因中毒休克住院某一职工因中毒休克住院9494天（后经查实为天（后经查实为7575天，天，医院多报医院多报1919天），共花费天），共花费44.944.9万元，其中药费万元，其中药费2020万万元，医疗费元，医疗费9 9万元，另有万元，另有15.915.9万元支付不明。实际万元支付不明。实际上此病人上此病人ICUICU（特殊监护病房）（特殊监护病房）9191天（花费天（花费1212万），万

23、），根本不需要；另外，仅仅呼吸过滤器膜就花费了根本不需要；另外，仅仅呼吸过滤器膜就花费了1 1万余元，最令人不解的是，万余元，最令人不解的是，100100多元一支的麻药，多元一支的麻药，竟持续注射竟持续注射200200支。支。从这个例子可以看出，实行事后补偿费用的按从这个例子可以看出，实行事后补偿费用的按项目付费制，对不合理的医疗费用难以实施有效的项目付费制，对不合理的医疗费用难以实施有效的控制。控制。（2 2）按人头付费（预付制）按人头付费（预付制）是是指医疗保险机构按合同规定的时间（如一年），指医疗保险机构按合同规定的时间（如一年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，根据定点医院

24、服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（即医疗机构）一笔固定的服务费用。预先支付供方（即医疗机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。这种方式实际上是一切医疗服务，不再另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。一定时期、一定人数的医疗费用包干制。优点：结余归已超支自付，从而使医院产生内在的优点：结余归已超支自付，从而使医院产生内在的节约机制，自觉控制成本，积极开展疾病预防；节约机制，自觉控制成本，积极开展疾病预防；缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少缺点：可能出

25、现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。服务或降低服务质量的现象。丹麦、荷兰、英国是最早实行按人头付费的国家丹麦、荷兰、英国是最早实行按人头付费的国家（3 3）按平均费用支付（后付制）按平均费用支付（后付制）也叫按服务单元支付或定额支付。也叫按服务单元支付或定额支付。平均门诊费用平均门诊费用*门诊次数门诊次数+平均住院日费用平均住院日费用*住住院天数院天数*住院人数住院人数=总费用总费用优点是所有病人每次门诊和每日住院费用都优点是所有病人每次门诊和每日住院费用都相同，而不管实际发生费用为多少，都按此相同，而不管实际发生费用为多少，都按此标准支付，较为方便；标准支付，较为方便；

26、缺点是医生的收入与其提供的服务次数有关，缺点是医生的收入与其提供的服务次数有关，因而会通过增加服务次数来增加服务量，增因而会通过增加服务次数来增加服务量，增加医疗费用加医疗费用目前西欧各国采用，关键是准确地制定服务目前西欧各国采用，关键是准确地制定服务费用标准费用标准（4 4）按病种付费（）按病种付费（DRGsDRGs，后付制），后付制）也称为按病症诊断分类定额支付。根据国际疾病也称为按病症诊断分类定额支付。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及无有等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及无有合并症、

27、并发症分成不同的级别，对每一组不同合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，以达到医疗资源利级别都制定相应的价格标准，以达到医疗资源利用的标准化。用的标准化。按病种付费是美国按病种付费是美国2020世纪世纪7070年代初，由耶鲁大学年代初，由耶鲁大学卫生研究中心米尔（卫生研究中心米尔（MillMill）等人经过）等人经过1010年研究提年研究提出来的。美国联邦政府于出来的。美国联邦政府于19861986年年1010月在老年医疗月在老年医疗照顾计划中用此方案，目前已有约照顾计划中用此方案，目前已有约480480种标准化的种标准化的疾病分类疾病分类优点是标准化操作，能防止

28、诱导需求、控制医疗费优点是标准化操作，能防止诱导需求、控制医疗费用用缺点是如何为一个病人进行恰当的分组；其次实际缺点是如何为一个病人进行恰当的分组；其次实际运行中存在分组升级的现象。例如美国新泽西州，运行中存在分组升级的现象。例如美国新泽西州，一个垒球选手损伤手指，只需住院两天，医生就可一个垒球选手损伤手指，只需住院两天，医生就可以用金属针将其手指骨修复。可是经以用金属针将其手指骨修复。可是经DRGsDRGs分类，却分类，却认定为认定为“外科性重大骨折外科性重大骨折”，费用也由原来的，费用也由原来的10001000美元上升为美元上升为50005000美元。美元。目前该方案的批评者主要来自医院管

29、理人员，原因目前该方案的批评者主要来自医院管理人员，原因是按病种付费使医院收入大大下降。但他们反对的是按病种付费使医院收入大大下降。但他们反对的理由是按病种标准化不科学，因为每个人的病情不理由是按病种标准化不科学，因为每个人的病情不一样一样目前世界上共有目前世界上共有1111个国家采用，主要是挪威、法国、个国家采用，主要是挪威、法国、比利时、英国等比利时、英国等（5 5）总额预算制（预付制）总额预算制（预付制）由政府或医保机构同医院协商，事先确定年由政府或医保机构同医院协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，度预算总额，在该年度内，“结余留用、超结余留用、超支不补支不补”，属于预付制，属于预付

30、制优点是从机制上消除了医疗机构（供方）提优点是从机制上消除了医疗机构（供方）提供过度医疗服务的经济动因，促进医疗行为供过度医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制了医疗费用的不合理的规范化，有效地控制了医疗费用的不合理上涨；上涨；缺点是在既定的硬约束下，可能出现医疗服缺点是在既定的硬约束下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的情况；务提供不足和医疗服务质量下降的情况；法国对医疗费用实行法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包总量控制，层层承包”的总额预算制费用支付办法的总额预算制费用支付办法（6 6）工资制）工资制社保机构根据定点医院医生或其他医疗卫生社保机构根据定点医院医生

31、或其他医疗卫生服务人员所提供的服务向他们发工资。服务人员所提供的服务向他们发工资。特点是医务人员的收入按固定数额支付，与特点是医务人员的收入按固定数额支付，与医务人员提供服务的数量和质量无关医务人员提供服务的数量和质量无关优点是可以控制医疗服务的总成本、保障医优点是可以控制医疗服务的总成本、保障医生收入生收入缺点是缺乏激励机制缺点是缺乏激励机制在实行全民医疗保险的国家如英国广泛采用，在实行全民医疗保险的国家如英国广泛采用，新加坡也采用新加坡也采用（7 7）以资源为基础的相对价值标准制）以资源为基础的相对价值标准制根据医疗服务中投入的各类资源成本计算出根据医疗服务中投入的各类资源成本计算出医生服

32、务或技术的相对价值或权数，应用一医生服务或技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转化成个转换因子把这些相对价值转化成收费价格收费价格这是一种新的医疗费用支付方式，最近此方这是一种新的医疗费用支付方式，最近此方式被广泛用于美国的老年医疗保险计划式被广泛用于美国的老年医疗保险计划优点是能全面合理地估计和比较每个医生服优点是能全面合理地估计和比较每个医生服务资源的投入，并以此为基础使各种服务得务资源的投入，并以此为基础使各种服务得到近似于理想的竞争市场中的补偿标准，有到近似于理想的竞争市场中的补偿标准，有利于调节医生服务行为，改善医生补偿的不利于调节医生服务行为，改善医生补偿的不公平现

33、象。公平现象。目前该制度还在进一步完善之中目前该制度还在进一步完善之中总结：不同支付方式的比较总结：不同支付方式的比较 支付方式支付方式 费用控制费用控制 服务质量服务质量 管理管理按服务项目付费按服务项目付费 很差很差 很好很好 非常难管理非常难管理按人头支付按人头支付 非常好非常好 良良 非常容易管理非常容易管理按平均费用支付按平均费用支付 良良 差差 很容易管理很容易管理 按病种分类支付按病种分类支付 好好 良良 难管理难管理总额预付制总额预付制 非常好非常好 良良 容易管理容易管理工资制工资制 良良 差差 容易管理容易管理相对价值标准相对价值标准 好好 好好 容易管理容易管理5 5、我

34、国医疗保险费用支付方式探索、我国医疗保险费用支付方式探索医疗费用支付方式多种多样，各有各的经济医疗费用支付方式多种多样，各有各的经济诱因，对医疗保险机构、医疗服务机构及被诱因，对医疗保险机构、医疗服务机构及被保险人的影响也各不相同。在目前的医疗保保险人的影响也各不相同。在目前的医疗保险制度改革中，支付方式的改革已成为核心险制度改革中，支付方式的改革已成为核心内容内容关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见（劳社部发理的意见（劳社部发199923199923号）号）基本医疗保险费用的具体结算方式，应根基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机

35、构的管理能力以及定点据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以采用多种方式结合使用方式，也可以采用多种方式结合使用我国对医疗保险费用支付方式进行一定探我国对医疗保险费用支付方式进行一定探索，产生了以下几种模式：索，产生了以下几种模式：（1 1）九江模式：按平均费用支付（后付制）九江模式：按平均费用支付（后付制）（2 2）镇江模式：平均费用与总额预算相结合）镇江模式：平均费用与总额预算相结合 的支付方式的支付方式（3 3）海南模式：总额预付制）海南

36、模式：总额预付制（4 4）上海模式：按服务项目付费）上海模式：按服务项目付费（5 5）深圳模式：平均费用支付）深圳模式：平均费用支付+按病种付费按病种付费（1 1）九江模式：采用按平均费用支付（后付制）九江模式：采用按平均费用支付（后付制）“动态管理，均值结算，违规扣罚，重奖结余动态管理，均值结算，违规扣罚，重奖结余”对所有定点医院按其等级、规模分为不同类别，对对所有定点医院按其等级、规模分为不同类别，对每一类别的医院，每月由计算机统计出同类医院平每一类别的医院，每月由计算机统计出同类医院平均门诊人次费用；平均住院床日费用和平均住院天均门诊人次费用；平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为数，

37、以此作为动态定额结算标准。同类医院平均费用同类医院平均费用=同类医院平均门诊费用同类医院平均门诊费用+同类医同类医院平均床日费用院平均床日费用*平均住院天数平均住院天数当某个医院的平均费用高出定额部分（即同类医院当某个医院的平均费用高出定额部分（即同类医院平均费用），其医疗费用总量（超出部分）由社保平均费用），其医疗费用总量（超出部分）由社保局承担局承担30%30%，医院自付，医院自付70%70%；低于定额部分，社保局；低于定额部分，社保局奖励医院奖励医院70%70%（指差额）。（指差额）。（2 2）镇江模式：）镇江模式：平均费用与总额预算相结合的支付平均费用与总额预算相结合的支付方式方式“总

38、量控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励总量控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励”以收定支，确定总量。将实际筹集的医疗保险基金，除提取一以收定支，确定总量。将实际筹集的医疗保险基金，除提取一定比例的风险储备金外，其余当作当年的医疗费用总量；定比例的风险储备金外，其余当作当年的医疗费用总量；确定定额标准（定额指平均门诊和平均住院费用之各）。在总确定定额标准（定额指平均门诊和平均住院费用之各）。在总量控制的前提下，定额结算，并实行浮动定额结算办法，医院量控制的前提下，定额结算，并实行浮动定额结算办法，医院实际费用低于定额，按实际费用结算；实际费用高于定额的，实际费用低于定额，按实际费

39、用结算；实际费用高于定额的，按定额结算；按定额结算；预算拨付。按医院当年医疗费用总量的一定比例拨付，医院实预算拨付。按医院当年医疗费用总量的一定比例拨付，医院实际费用达到总量指标时，停止预算拨款，年终统一决算；际费用达到总量指标时，停止预算拨款，年终统一决算；弹性决算。对疑难杂症和应用新技术、新项目的医疗费用，定弹性决算。对疑难杂症和应用新技术、新项目的医疗费用，定额标准可以适当放宽；额标准可以适当放宽；考核奖励。对医疗机构执行总量控制、定额结算方案的，进行考核奖励。对医疗机构执行总量控制、定额结算方案的，进行考核奖励。考核奖励。（3 3）海南模式：总额预付制）海南模式：总额预付制 海南省是采

40、用总额预付制的典型代表，并海南省是采用总额预付制的典型代表，并且取得了较好效果。海南省从且取得了较好效果。海南省从19971997年起实年起实行以总量控制为核心的共济基金（社会统行以总量控制为核心的共济基金（社会统筹基金）预付制。筹基金）预付制。社会保险机构对承担医疗保险业务较多的社会保险机构对承担医疗保险业务较多的海口市六家主要医院，实行社会统筹账户海口市六家主要医院，实行社会统筹账户医疗费用总额预付制。医疗费用总额预付制。对一些规模较小、费用不大的医院仍然采对一些规模较小、费用不大的医院仍然采用事后报账的按服务项目后付制。用事后报账的按服务项目后付制。（4 4）上海模式：按服务项目付费）上

41、海模式：按服务项目付费 “总量控制、结构调整总量控制、结构调整”为基础的按项目为基础的按项目付费制。其基本要点是：确定医院医疗费用付费制。其基本要点是：确定医院医疗费用的增长总量，对医院超出总量的收入予以没的增长总量，对医院超出总量的收入予以没收，同时处以收，同时处以5-10倍的罚款；提高技术劳务倍的罚款；提高技术劳务收费标准；规定药品收入在总收入中的比重。收费标准；规定药品收入在总收入中的比重。（5 5）深圳模式）深圳模式 深圳针对不同的医疗服务项目、病种和医疗深圳针对不同的医疗服务项目、病种和医疗机构，使用不同的费用支付办法。机构，使用不同的费用支付办法。对门诊和住院按平均费用支付；对门诊

42、和住院按平均费用支付；对某些专科疾病试行按病种付费的方法。对某些专科疾病试行按病种付费的方法。7.2 医疗保险费用需方支付方式医疗保险费用需方支付方式定额（或按比例）支付定额（或按比例）支付 被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都需自付一定数额（或一定比例）的医疗费用，需自付一定数额（或一定比例）的医疗费用，其余部分全部由医疗保险机构负担。其余部分全部由医疗保险机构负担。自付一定的比例即为共付率，与医疗服务的自付一定的比例即为共付率，与医疗服务的需求价格弹性有关。弹性大，医疗服务价格需求价格弹性有关。弹性大，医疗服务价格上升则会导致需求量的迅速下降上升则会

43、导致需求量的迅速下降扣除保险（起付线）扣除保险（起付线）保险方规定，当被保险人就医时，其医疗保险方规定，当被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额（通常是最低数额）费用在某个标准数额（通常是最低数额）以下的部分由病人自付，保险机构只支付以下的部分由病人自付，保险机构只支付这个标准数额以上的部分这个标准数额以上的部分个人自付的水平也叫个人自付的水平也叫“起保线起保线”或或“起付起付线线”。我国城镇职工基本医疗保险规定起。我国城镇职工基本医疗保险规定起付线一般为当地年平均工资的付线一般为当地年平均工资的10%10%如上海市医疗保险费用结算办法中就如上海市医疗保险费用结算办法中就设立了起付线，三级医

44、院起付线为设立了起付线，三级医院起付线为25002500元，元，二级医院为二级医院为20002000元，一级医院为元，一级医院为15001500元。元。限额保险 保险公司设立最高支付限额（封顶线），保险公司设立最高支付限额（封顶线），在这个限额以下的部分由保险机构支付，在这个限额以下的部分由保险机构支付，超出这个水平的医疗费用由病人自己负担。超出这个水平的医疗费用由病人自己负担。这个最高限额是医疗保险机构支付的这个最高限额是医疗保险机构支付的“封封顶线顶线”国务院关于建立城镇职工基本医疗保险国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中规定，社会医疗保险统筹制度的决定中规定，社会医疗保险统筹基

45、金的基金的“最高支付限额原则上控制在当地最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的职工年平均工资的4 4倍左右倍左右”总结：总结：尽管医疗保险费用供方和需方的医疗费尽管医疗保险费用供方和需方的医疗费用支付方式都会对医疗资源的分配、医用支付方式都会对医疗资源的分配、医疗服务的质量以及医疗费用的增长起到疗服务的质量以及医疗费用的增长起到影响和调节作用，但是双方的影响程度影响和调节作用，但是双方的影响程度不同。显然供方的作用更大，医院和医不同。显然供方的作用更大，医院和医生处于主导地位，而病人处于被动地位。生处于主导地位，而病人处于被动地位。关键术语按服务项目支付 reimbursement按人头

46、支付 per capital按病种分类支付 diagnostic related group（DRG）总额预算制global budget工资制wage budget以资源为基础的相对价值标准 resource-based relative value system(RBRVS)本章思考题试阐述医疗保险支付费用方式在医疗保险制度中的作用医疗保险费用支付方式及其特点有哪些?被保险人分担医疗保险费用的作用是否必要，为什么？如何通过医疗保险费用支付方式的选择来改革和完善我国的医疗保险制度北京市基本医疗保险简介北京市基本医疗保险简介1 1、基本医疗保险（主要支付住院治疗费、基本医疗保险（主要支付住院治

47、疗费用）用）2 2、大额医疗费用互助制度、大额医疗费用互助制度 门诊急诊互助门诊急诊互助 大额医疗互助大额医疗互助 北京市基本医疗保险缴费比例北京市基本医疗保险缴费比例企业员工企业员工基本医疗保险基本医疗保险9%(单位单位)+2%(个人个人)大额医疗费用互助制度大额医疗费用互助制度1%(单位单位)+3元元(个人个人)企业补充医疗保险企业补充医疗保险4%(单位单位)缴费缴费缴费缴费=9%+2%+1%+3=9%+2%+1%+3=9%+2%+1%+3=9%+2%+1%+3元元元元+4%+4%+4%+4%缴费缴费缴费缴费=9%+2%+5%=9%+2%+5%=9%+2%+5%=9%+2%+5%公务员公务

48、员基本医疗保险基本医疗保险9%(政府政府)+2%(个人个人)公务员医疗补助公务员医疗补助5%(政府政府)职工缴费下限为社会平均工资的职工缴费下限为社会平均工资的60%60%，上限为社会平均工资的，上限为社会平均工资的3 3倍倍基本医疗保险个人帐户基本医疗保险个人帐户35周岁以下周岁以下2.8%=本人缴纳本人缴纳2%+企业划入企业划入0.8%35周岁以上周岁以上45周岁以下周岁以下4545周岁以上周岁以上退休人员退休人员7070周岁及以上周岁及以上退休人员退休人员不满不满70岁岁3%=本人缴纳本人缴纳2%+企业划入企业划入1%4%=本人缴纳本人缴纳2%+企业划入企业划入2%4.3%=上一年本市职

49、工月平均工资的上一年本市职工月平均工资的4.3%划入划入4.8%=上一年本市职工月平均工资的上一年本市职工月平均工资的4.8%划入划入基本医疗保险个人帐户支付范围基本医疗保险个人帐户支付范围门诊、急诊医疗费用门诊、急诊医疗费用到定点零售药店购药的费用到定点零售药店购药的费用基本医疗保险统筹基金起付标准基本医疗保险统筹基金起付标准（北京市（北京市1300元）以下的医疗费用元）以下的医疗费用 起付标准（北京市起付标准（北京市1300元）以上、元）以上、最高支付限额（北京市最高支付限额（北京市5万元）以万元）以下按比例应由个人负担的医疗费用下按比例应由个人负担的医疗费用基本医疗保险统筹基金支付项目基

50、本医疗保险统筹基金支付项目住院治疗的医疗费用住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收住院治疗的，急诊抢救留观并收住院治疗的，其住院前留观其住院前留观7 7日的医疗费用日的医疗费用 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用植后抗排异药的门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金的支付基本医疗保险统筹基金的支付起付标准起付标准按上一年本市职工平均工资按上一年本市职工平均工资(13000元元)的的10%确定（确定（1300元）元）个人在一年内第二次及以后个人在一年内第二次及以后住院发生的医疗费用按住院发生的医疗费用按5%确定（确定（650元）元）最高支付额最高支付额按上