医学专题—烧伤休克23357.ppt

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1、张学成张学成赤峰市医院赤峰市医院(yyun)(yyun)烧伤整形外科烧伤整形外科 烧伤休克(xik)防治第一页，共五十一页。目 录烧伤休克(xik)防治重要性的认识烧伤休克的发病机制及危害烧伤休克的防治措施烧伤休克防治的研究动态第二页，共五十一页。烧伤休克防治烧伤休克防治(fngzh)(fngzh)重要性的重要性的认识认识第三页，共五十一页。烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道难烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道难关关近近2020年来伴随休克期复苏水平的提高，直接死于休年来伴随休克期复苏水平的提高，直接死于休克者已明显减少，克者已明显减少，但休克带来的问题还远没有但休克带来的问题还远没有

2、(mi(mi yu)yu)解决好解决好第四页，共五十一页。烧伤休克还普遍存在烧伤休克还普遍存在干预不及时干预不及时-延迟复苏延迟复苏干预不规范干预不规范-休克期渡过不平稳休克期渡过不平稳烧伤休克病人后期治疗难度大烧伤休克病人后期治疗难度大 并发症多并发症多 病死率高病死率高 因此，预防休克发生、减轻休克危害因此，预防休克发生、减轻休克危害(wihi)(wihi)意义意义重大，是危重烧伤救治成功的关键所在重大，是危重烧伤救治成功的关键所在第五页，共五十一页。烧伤休克的发病烧伤休克的发病(f bng)(f bng)机制机制及及危害危害第六页，共五十一页。一、休克的发生一、休克的发生(fshng)机

3、制机制第七页，共五十一页。1.毛细血管毛细血管(mo x xu un)通透性改变通透性改变-根本原因根本原因热损伤热损伤(snshng)效应效应局部局部(jb)与远隔部位毛细血管：扩张、内与远隔部位毛细血管：扩张、内皮细胞损伤皮细胞损伤受热损伤的变性蛋白受热损伤的变性蛋白激激活活了了凝凝血血和和补补体体系系统统释释放放的的各各种种介介质质：组组织织胺胺、5-羟羟色色胺胺、缓缓激激肽肽、前前列列腺腺素素、白白三三烯烯、血血小小板板活活化化因因子等子等产生的大量氧产生的大量氧自由基自由基通透性增加通透性增加缺血再灌注缺血再灌注代谢性酸中毒代谢性酸中毒乏氧代谢乏氧代谢肠粘膜受损、肠道细菌肠粘膜受损、

4、肠道细菌内毒素移位内毒素移位单核巨噬细胞激活、单核巨噬细胞激活、释放炎性细胞介素释放炎性细胞介素-TNF、IL-1、6体液外渗体液外渗第八页，共五十一页。外渗液成分外渗液成分(chng fn)：水泡液与血浆成分：水泡液与血浆成分(chng fn)比较比较项项 目目例例 数数水泡液水泡液血血 浆浆水泡液水泡液/血浆血浆(%)K(mmol/L)73 3.830.54 4.020.4795.27Na(mmol/L)73 138.628.24 140.286.9498.82Cl(mmol/L)73 109.227.13 112.127.0497.43糖糖(mmol/L)67 6.871.84 6.94

5、1.4899.06BUN(mmol/L)67 5.460.81 5.611.4897.06A(g/L)67 335 36890.16G(g/L)67 10.803.80 18.704.3057.75IgG(g/L)67 7.392.69 9.412.3478.53IgA(g/L)67 1.300.58 1.950.6767.00IgM(g/L)67 0.970.38 1.950.2849.74C3(g/L)51 11932 148.2229.0680.63Fn(mg/L)43 6039 296.63148.8720.33渗透压渗透压(mosm/kgH2O)73 27614 2801198.47

6、胶渗胶渗(KPa)73 2.1 2.681.61第九页，共五十一页。消耗增加：消耗增加：严重烧伤后机体的应激反应，以白蛋白(dnbi)为原料合成急性期反应蛋白(dnbi)，高代谢反应使消耗增多合成减少：合成减少：严重(ynzhng)烧伤后肝功能障碍导致的白蛋白合成减少，食欲减退，入量减少营养不良等因素，都促使血浆白蛋白迅速降低白蛋白剧减，胶渗不断白蛋白剧减，胶渗不断(bdun)降低降低血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗出，造血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗出，造成恶性循环，诱发休克成恶性循环，诱发休克2.白蛋白合成减少、消耗增加白蛋白合成减少、消耗增加 第十页，共五十一页。3.钠离子与水分子

7、向细胞钠离子与水分子向细胞(xbo)内转移内转移细细胞胞膜膜因因缺缺氧氧而而遭遭受受损损伤伤，细细胞胞膜膜上上Na+-K+酶活力下降，钠离子内流酶活力下降，钠离子内流钠钠离离子子的的丢丢失失，使使细细胞胞外外液液晶晶体体渗渗透透压压降降低低，为为保保持持(boch)细细胞胞内内外外渗渗透透压压平平衡，水分亦随之同步转移到细胞内衡，水分亦随之同步转移到细胞内 细细胞胞外外液液向向细细胞胞内内转转移移的的结结果果：细细胞胞水肿，循环血量减少水肿，循环血量减少第十一页，共五十一页。4.水分经创面水分经创面(chungmin)蒸发蒸发n nPruittPruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下：报道暴

8、露创面水蒸发量的公式如下：报道暴露创面水蒸发量的公式如下：报道暴露创面水蒸发量的公式如下：蒸发量蒸发量蒸发量蒸发量(ml/h)(ml/h)(25ml(25ml烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积)体表面积体表面积体表面积体表面积(m(m2 2)；n n我们医院曾利用我们医院曾利用我们医院曾利用我们医院曾利用EP-IEP-I型水蒸发仪型水蒸发仪型水蒸发仪型水蒸发仪(瑞典瑞典瑞典瑞典(ru din)(ru din)对对对对5050例烧例烧例烧例烧伤病人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观伤病人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观伤病人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观伤病人进行多部位、不

9、同深度烧伤创面水蒸发量的观察察察察第十二页，共五十一页。烧伤后不同时间不同深度烧伤后不同时间不同深度(shnd)烧伤创面水蒸发量烧伤创面水蒸发量(ml/h/m2)烧伤后天数烧伤后天数123456正常皮正常皮 7.11.5 15.12.8 10.01.8 6.70.5 7.51.1 6.60.6浅浅度度(有泡皮有泡皮)12.12.2 18.22.6 12.32.3 14.52.6 61.24.4 64.43.9浅浅度度(无泡皮无泡皮)90.57.5 88.66.8 65.55.2 58.45.4 61.24.4 64.43.9深深度度 93.17.8112.28.2125.18.5122.67.

10、4118.76.2100.85.3度度 93.56.5 93.66.2104.16.9100.36.8121.27.1120.66.6第十三页，共五十一页。l烧烧伤伤后后创创面面水水蒸蒸发发量量即即刻刻升升高高，是是正正常常蒸蒸发发量量的的10倍以上倍以上l同等烧伤深度同等烧伤深度(shnd)，儿童创面水蒸发量多于成人，儿童创面水蒸发量多于成人l深深II度和度和III度创面高于浅度创面高于浅II度创面度创面l浅浅II度无水泡皮创面远远高于水泡皮完整创面，说明度无水泡皮创面远远高于水泡皮完整创面，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量第十四页，共五十一页。二、休

11、克的危害二、休克的危害(wihi)及其机制及其机制缺血缺氧缺血缺氧 任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，组织长时间的灌注，可以组织长时间的灌注，可以(ky)诱发血小板的积聚和活化，诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位积聚、趋化和浸润，造成预激白细胞并促使其在缺血部位积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加。通过这一系组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加。通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一

12、步的损害列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害1、对器官、对器官(qgun)组织的损伤效应组织的损伤效应 第十五页，共五十一页。氧自由基损伤氧自由基损伤器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量(dling)消耗，主要的能量消耗，主要的能量载体载体ATP充分降解，经充分降解，经AMP、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量(dling)的次黄嘌呤；同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。的次黄嘌呤；同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化当组织血液

13、灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量下，最终生成尿酸并同时产生大量(dling)氧自由基氧自由基值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候。另外，值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候。另外，即使没有休克，烧伤淤滞带组织也存在缺血重灌注过程即使没有休克，烧伤淤滞带组织也存在缺血重灌注过程氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发诱导心肝、肠粘

14、膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发挥重要作用挥重要作用第十六页，共五十一页。发生休克的患者，其发生感染和脓毒症的危险性大发生休克的患者，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加。主要原因有以下三个方面：大增加。主要原因有以下三个方面：组织水肿组织水肿 增加回吸收期急性感染的发生机会增加回吸收期急性感染的发生机会肠道微生态失衡和肠粘膜损伤肠道微生态失衡和肠粘膜损伤 使肠道细菌移位和肠源使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加性感染的发生机会增加免疫抑制免疫抑制 巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性(zhngxng)粒细胞的吞噬功能，巨粒细胞的吞噬功能，巨噬细胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴细胞

15、的绝对数降低、噬细胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴细胞的绝对数降低、增殖受到抑制，增殖受到抑制，T辅助细胞（辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（抑制细胞（CD8+）比）比值降低值降低2、增加机体、增加机体(jt)对感染的易感性对感染的易感性第十七页，共五十一页。烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)休克的防治休克的防治第十八页，共五十一页。解放军总医院第一附院全军烧伤研究所提出解放军总医院第一附院全军烧伤研究所提出了休克防治的三个目标，指导休克治疗了休克防治的三个目标，指导休克治疗(zhlio)，提，提高了救治质量：高了救治质量：及时快速充分的液体复苏及时快速充分的液体复苏迅速恢复肠道血供迅

16、速恢复肠道血供防治重灌注损伤防治重灌注损伤 第十九页，共五十一页。足够(zgu)的补液量恰当的补液成分合适的补液速度第一个目标：及时第一个目标：及时(jsh)(jsh)快速充分的液体复苏快速充分的液体复苏第二十页，共五十一页。补液量的计算补液量的计算大大量量的的临临床床实实践践都都表表明明了了既既往往的的输输液液公公式式不不能能满满意意地地指指导导严严重重(ynzhng)烧伤病人休克期补液，迫切需要一新的输液公式作参考烧伤病人休克期补液，迫切需要一新的输液公式作参考我我们们利利用用Swan-Ganz导导管管对对52例例大大面面积积烧烧伤伤病病人人进进行行了了血血流流动动力力学学监监测测依依据据

17、血血流流动动力力学学的的变变化化，随随时时调调整整输输液液量量，使使血血流流动动力力学学各各指指标标达达到正常，再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有临床参考价值到正常，再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有临床参考价值 第二十一页，共五十一页。三三0四输液四输液(shy)公公式式 第一个第一个24h输液量：晶胶体输液量：晶胶体(jio t)（1.8-2.0）ml面积面积体体重（重（kg），），5%葡萄糖葡萄糖3000-3500ml第二个第二个24h输液量：晶胶体输液量：晶胶体1.5ml面积面积体重（体重（kg），），5%葡葡萄糖萄糖3000ml 第二十二页，共五十一页。血浆血浆(xujing

18、)：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的想的白蛋白：白蛋白：胶胶体体渗渗透透压压的的维维持持主主要要靠靠白白蛋蛋白白，因因此此补补充充白白蛋蛋白白对对维维持持胶胶体体渗渗透透压压至至关关重重要要。临临床床应应用用时时稀稀释释成成6%白白蛋蛋白白，其其浓浓度度高高于于血血浆浆，更更有有利利于于提提高高胶胶体体渗渗透透压压，减减轻轻水水肿肿。每每输输入入白白蛋蛋白白10g，可可吸附水分吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量分钟即可增加血浆容量200ml补液成分补液成分(chng fn)1、胶体溶液、胶体溶液(jiotrn

19、gy)第二十三页，共五十一页。6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706代血浆代血浆)：分分子子量量与与人人体体白白蛋蛋白白近近似似，具具有有血血浆浆扩扩容容作作用用，可可在在休休克克期期应应用用。由由于于亦亦有有封封闭闭网网状状内内皮皮系系统统作作用用，影影响响机机体体(jt)免免疫疫功功能能，用用量量不不宜宜过过大大，每每日日可可给给1000ml左右左右 第二十四页，共五十一页。右旋糖酐：右旋糖酐：右右旋旋糖糖酐酐是是它它是是葡葡萄萄糖糖的的聚聚合合物物，输输入入后后能能提提高高胶胶体体渗渗透透压压。应应用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐(分分子子量量24万万)和和小小分分子子右右旋旋糖糖酐酐（分分子

20、子量量1万万左左右右）不不仅仅(bjn)能能维维持持循循环环血血量量，还还兼兼有有减减低低血血粘粘度度，解解除除红红细细胞胞聚聚集集、改改善善微微循循环环和和利利尿尿作作用用。由由于于小小分分子子右右旋旋糖糖酐酐分分子子量量小小，排排出出快快，维维持持血血压压仅仅3小小时时左左右右。相相比比之之下下低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐更更好好些，全天用量些，全天用量10001500ml第二十五页，共五十一页。血定安：血定安：血血定定安安是是以以改改良良液液体体明明胶胶为为主主的的胶胶体体性性血血浆浆代代用用品品,分分子子量量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度

21、胶胶体体渗渗透透压压与与人人体体白白蛋蛋白白相相当当，血血容容效效应应相相当当于于44.5%的的白白蛋蛋白白溶液，溶液，生物半减期约生物半减期约4小时小时(xiosh)，能较好地维持血容量，能较好地维持血容量 每每天天输输入入量量可可根根据据胶胶体体需需要要量量和和血血液液制制品品供供应应量量灵灵活活调调剂剂，10003000ml/24h。总总的的评评价价认认为为血血定定安安是是较较好好的的血血浆浆代代用用品品，在在血血液液制制品品不不足足时时可优先选用可优先选用第二十六页，共五十一页。生理盐水生理盐水：为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一实实际

22、际上上生生理理(shngl)盐盐水水并并不不完完全全符符合合生生理理(shngl)，生生理理(shngl)盐盐水水中中氯氯化化钠钠的的浓浓度度为为0.9%，其其中中含含钠钠离离子子和和氯氯离离子子各各154mmol/L，而而血血浆浆中中钠钠离离子子的的浓浓度度为为140mmol/L左左右右，氯氯离离子子浓浓度度为为103mmol/L左右左右如如果果大大量量输输入入生生理理盐盐水水，易易导导致致血血浆浆中中氯氯离离子子比比例例升升高高，碳碳酸酸氢氢根根(HCO3-)比比例例降降低低，易易产产生生高高氯氯性性酸酸中中毒毒，因因此此输输注注量量大大时时应应与与1.25%碳碳酸酸氢钠按氢钠按2:1的比

23、例输入。为避免生理盐水的不良反应的比例输入。为避免生理盐水的不良反应2、晶体、晶体(jngt)溶液溶液第二十七页，共五十一页。乳酸钠林格液乳酸钠林格液：含含钠钠离离子子130mmol/L、氯氯离离子子109mmol/L、乳乳酸酸根根28mmol/L、钾、钾5mmol/L，pH7.4习习惯惯上上称称之之为为平平衡衡液液。氯氯离离子子与与血血浆浆氯氯离离子子近近似似，不不会会引引起起(ynq)高高氯氯性性酸酸中中毒毒，但但钠钠离离子子低低于于血血浆浆钠钠离离子子，乳乳酸根进一步代谢为碳酸氢根酸根进一步代谢为碳酸氢根 第二十八页，共五十一页。3、其它、其它(qt)成成分分n利尿剂利尿剂 血容量在纠正

24、之后常稀释应用溶质血容量在纠正之后常稀释应用溶质(rngzh)性利尿剂甘露醇。甘露性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：醇有三大作用：保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动扩张肾入球动脉脉，增加肾血流量，增加肾血流量 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收不被肾小管重吸收，体内排出，体内排出快，快，2小时排出小时排出75%，发挥利尿作用，减轻组织水肿发挥利尿作用，减轻组织水肿 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露

25、醇的用法：将醇的用法：将20%的甘露醇的甘露醇125ml加在生理盐水或加在生理盐水或5%葡萄糖葡萄糖500ml内，根内，根据烧伤严重程度每日给据烧伤严重程度每日给24次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足血容量不足第二十九页，共五十一页。碱性药物碱性药物 纠纠正正酸酸中中毒毒：大大面面积积烧烧伤伤病病人人在在未未得得到到满满意意复复苏苏前前，由由于于组组织织血血流流灌灌注注不不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易发生代谢性酸中毒足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易发生代谢性酸中毒 碱碱化化尿尿液液：大大面面积积深深度度烧烧伤伤常常伴伴有有血血红红蛋蛋白白尿尿

26、和和肌肌红红蛋蛋白白尿尿，容容易易在在肾肾小小管管内内沉沉积积，堵塞肾小管，导致肾功能不全堵塞肾小管，导致肾功能不全 药药物物及及用用法法：常常用用5%碳碳酸酸氢氢钠钠，若若无无严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒，通通常常稀稀释释成成等等张张碱碱性性液液（浓浓度度为为1.25%，将将5%碳碳酸酸氢氢钠钠125ml加加在在生生理理盐盐水水375ml中中）滴滴注注。可可根根据据血血气气(xuq)分分析析和和尿尿的的酸酸碱碱度度调调整整碳碳酸酸氢氢钠钠的的用用量量，常常规规全全天天可可输输入入5%碳碳酸酸氢钠氢钠250500ml第三十页，共五十一页。补液量与时间分配补液量与时间分配 传传统统的的输输液

27、液分分配配：伤伤后后第第一一个个八八小小时时要要输输入入第第一一个个24小小时时计计算算(j sun)总总量量的的一一半半，余余下下的的一一半半在在后后16小小时时内内输输入入。第第二二个个24小小时时的的电电解解质质和和胶体应为第一个胶体应为第一个24小时的一半，水分同前小时的一半，水分同前 这这种种分分配配比比例例是是基基于于原原来来对对体体液液渗渗出出规规律律的的认认识识决决定定的的，原原认认为为伤伤后后68小小时时为为渗渗出出高高峰峰，故故应应在在8小小时时内内输输入入一一半半。实实际际上上渗渗出出速速率率最最快快的的时时间段是伤后间段是伤后0.52小时小时因因此此入入院院后后即即应应

28、快快速速输输液液，使使伤伤后后3小小时时左左右右输输入入计计算算总总量量的的30%，伤后，伤后8小时输入总量的小时输入总量的6065%可能更符合实际需要可能更符合实际需要 补液速度补液速度(sd)第三十一页，共五十一页。延迟复苏时补液量与时间分配延迟复苏时补液量与时间分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足正有效循环容量的不足(bz)。一般在。一般在3060分钟内推注分钟内推注15003000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后间在伤后6小时或之后，常需在小时或之后，常需在23

29、小时内补足第小时内补足第1个个24小时计划输液量的小时计划输液量的1/2第三十二页，共五十一页。液体液体(yt)复苏满意的指标复苏满意的指标 意识清楚意识清楚心率心率100-110次次/分分呼吸呼吸20-24次次/分分血压正常血压正常(zhngchng)尿量尿量80-120ml/h血红蛋白（血红蛋白（Hb）150g/L，血细胞比容，血细胞比容（Hct）0.5；电解质无明显紊乱；电解质无明显紊乱第三十三页，共五十一页。个体化调整问题个体化调整问题烧伤深度不一，失液量相差悬殊烧伤深度不一，失液量相差悬殊伴伴有有吸吸入入性性损损伤伤或或复复合合伤伤时时都都会会因因渗渗出出、水水肿肿和和出出血血而而影

30、响血容量影响血容量入院入院(r yun)前治疗无法完全掌握前治疗无法完全掌握伤前健康状况和个体差异伤前健康状况和个体差异液体液体(yt)复苏中需要注意的几个问题复苏中需要注意的几个问题基于基于(jy)上述考虑，补液要根据每位病人的临床表上述考虑，补液要根据每位病人的临床表现随时调整现随时调整第三十四页，共五十一页。血红蛋白尿纠正问题血红蛋白尿纠正问题不要为了消除血红蛋白尿补液过快不要为了消除血红蛋白尿补液过快碱性药物碱性药物(yow)使用量的问题使用量的问题液速调节问题液速调节问题血容量判断问题血容量判断问题第三十五页，共五十一页。胃胃肠肠道道对对缺缺血血很很敏敏感感，缺缺血血发发生生最最早早

31、，恢恢复复最最晚晚。不不随随血血容容量量恢恢复复而而改改善善。通通过过pHi（胃胃肠肠内内pH）检检测测，显显示示胃胃肠肠血血供供降降低低可可持持续续至至伤伤后后72h山山莨莨菪菪碱碱（654-2）既既能能稳稳定定细细胞胞膜膜和和增增强强细细胞胞对对缺缺氧氧的的耐耐受受性性，又又可可改改善善胃胃肠肠道道微微循循环环，使使门门脉脉血血流流量量增增大大，可可使使pHi在在伤伤后后24h达达正正常水平。能起到保护肠道屏障功能、预防内毒素和细菌移位的效果常水平。能起到保护肠道屏障功能、预防内毒素和细菌移位的效果 在补液同时在补液同时(tngsh)，给予山莨菪碱，给予山莨菪碱 1020mg，iv 1/6

32、h第二个目标第二个目标(mbio)：迅速恢复肠道血供：迅速恢复肠道血供第三十六页，共五十一页。组组织织血血供供不不足足必必须须纠纠正正，而而血血供供改改善善必必将将产产生生氧氧自自由由基基、造造成成氧氧化化损损伤伤。需需氧氧自自由由基基清清除除剂剂和和抗抗氧氧化化剂剂进进行防治行防治(fngzh)常常用用药药物物：甘甘露露醇醇，维维生生素素C 10g/d iv，维维生生素素E 100mg 1/6h im第三个目标第三个目标防治重灌注防治重灌注(gunzh)(gunzh)损伤损伤 第三十七页，共五十一页。维护心功能维护心功能 酌酌情情应应用用心心肌肌(xnj)营营养养药药物物，如如1,6二二磷磷

33、酸酸果果糖糖、参参脉脉等等。心心肌肌(xnj)损损伤伤较较重重、心心功功能能较较差差的的患患者者应应给给予予有有效效的的心力支持，必要时，可应用西地兰使患者洋地黄化等心力支持，必要时，可应用西地兰使患者洋地黄化等休克期复苏的辅助休克期复苏的辅助(fzh)治疗治疗 第三十八页，共五十一页。维持呼吸功能维持呼吸功能 对对于于中中、重重度度吸吸入入性性损损伤伤者者多多在在入入院院后后即即行行“预预防防性性”气气管管(qgun)切切开开。拍拍胸胸部部X片片，监监测测血血气气，若若呼呼吸吸困困难难加加重重,血血氧氧低低于于6070mmHg，二氧化碳分压高于，二氧化碳分压高于50mmHg时，需采用呼吸机辅

34、助呼吸时，需采用呼吸机辅助呼吸其它脏器保护与功能支持其它脏器保护与功能支持第三十九页，共五十一页。抗生素的应用抗生素的应用 严重烧伤伤员早期应该选用广谱抗生素，可根据各单严重烧伤伤员早期应该选用广谱抗生素，可根据各单位的具体条件选择位的具体条件选择(xunz)抗抗G-杆菌和抗杆菌和抗G+球菌抗生素各一球菌抗生素各一种，预防创面感染及肠道细菌移位入血所致的感染。入院种，预防创面感染及肠道细菌移位入血所致的感染。入院后即做创面细菌培养，待检出细菌后根据其敏感试验再选后即做创面细菌培养，待检出细菌后根据其敏感试验再选择择(xunz)敏感抗生素敏感抗生素第四十页，共五十一页。对于延迟复苏的病人对于延迟

35、复苏的病人 加强细菌学调查的基础上，适当加强细菌学调查的基础上，适当(shdng)提高抗生素应提高抗生素应用的使用级别用的使用级别尽早使用尽早使用增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生率多器官功能不全或衰竭的发生率第四十一页，共五十一页。镇静剂的应用镇静剂的应用 休休克克期期的的烦烦躁躁(fnzo)，多多应应考考虑虑由由于于血血容容量量不不足足所所致致，因因此此要要慎慎用用镇镇静静剂剂，以以免免药药物物掩掩盖盖休休克克症症状状。

36、对对于于伴伴有有剧剧烈烈疼疼痛痛而而难难以以耐耐受受的的伤伤员员，可可选选用用杜杜冷冷丁丁与与非非那那根合剂的半量，肌肉或静脉滴入根合剂的半量，肌肉或静脉滴入 第四十二页，共五十一页。激素的应用激素的应用 烧伤早期由于肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素烧伤早期由于肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素治疗治疗若危重病人早期复苏不利，入院后补足血容量仍不见尿若危重病人早期复苏不利，入院后补足血容量仍不见尿量增多时，可以一次冲击性给地塞米松量增多时，可以一次冲击性给地塞米松50100mg，接着再快，接着再快速滴入速尿速滴入速尿100mg，利尿，利尿(l nio)效果较好效果较好当液体入量超负荷或合并有

37、肺水肿和脑水肿时，也当液体入量超负荷或合并有肺水肿和脑水肿时，也应在利尿前先给地塞米松应在利尿前先给地塞米松第四十三页，共五十一页。减少渗出，促进消肿减少渗出，促进消肿七叶皂苷钠具有类激素样作用，通过促进垂体、七叶皂苷钠具有类激素样作用，通过促进垂体、肾上腺功能增加皮质激素的分泌，发挥抗炎、改善肾上腺功能增加皮质激素的分泌，发挥抗炎、改善微循环、减少渗出、减轻水肿的药理作用，还兼有微循环、减少渗出、减轻水肿的药理作用，还兼有清除清除(qngch)氧自由基的功能，早期应用效果尤佳氧自由基的功能，早期应用效果尤佳25-30mg静脉输入，每日静脉输入，每日1次次 第四十四页，共五十一页。早期喂养早期

38、喂养打破既往打破既往“休克期不能进食休克期不能进食”的习惯，的习惯，在良好复苏在良好复苏(f s)的前提下，只的前提下，只要没有明显恶心、呕吐和腹胀，伤后要没有明显恶心、呕吐和腹胀，伤后68h即开始胃肠道喂养，其即开始胃肠道喂养，其优越性：优越性：有利于刺激胃肠激素（如胃泌素、胃动素）分泌增多，促有利于刺激胃肠激素（如胃泌素、胃动素）分泌增多，促进肠蠕动，有助于消化进肠蠕动，有助于消化保护胃肠粘膜，维持胃肠粘膜组织结构与屏障功能，减少肠道保护胃肠粘膜，维持胃肠粘膜组织结构与屏障功能，减少肠道细菌和内毒素移位细菌和内毒素移位缓冲胃内酸度，减少缓冲胃内酸度，减少H反向弥散粘膜内，降低应激性溃疡发生

39、率反向弥散粘膜内，降低应激性溃疡发生率少量多次给予流质，每次不要超过少量多次给予流质，每次不要超过50ml第四十五页，共五十一页。烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)休克防治的研究动休克防治的研究动态态第四十六页，共五十一页。一是减轻体液丢失，减少机体对补液的需求一是减轻体液丢失，减少机体对补液的需求一一些些抗抗炎炎药药物物如如糖糖皮皮质质激激素素和和乌乌司司他他丁丁在在脓脓毒毒性性休休克克防防治治中中有有较较好好的辅助作用，提示其在烧伤早期休克防治中可能同样具有应用潜力的辅助作用，提示其在烧伤早期休克防治中可能同样具有应用潜力 此外，一些能改善微循环的药物同样具有烧伤休克的防治潜力此

40、外，一些能改善微循环的药物同样具有烧伤休克的防治潜力二二是是改改进进口口服服补补液液方方案案，扩扩大大其其使使用用范范围围，减减少少对对静静脉脉补液的依赖补液的依赖研研制制出出一一种种(y(y zhn)zhn)在在减减少少口口服服液液量量的的同同时时又又不不降降低低其其抗抗休休克克效效率率的补液盐及口服补液方案的补液盐及口服补液方案促进胃肠蠕动，加强其吸收功能促进胃肠蠕动，加强其吸收功能第四十七页，共五十一页。三是提高机体对于休克耐受能力，减轻其危害程度三是提高机体对于休克耐受能力，减轻其危害程度 提提高高机机体体缺缺氧氧耐耐受受能能力力的的话话，就就会会减减轻轻休休克克所所致致的的组组织织细

41、细胞胞缺缺血血缺缺氧氧性性损损害害，减减少少内脏并发症的发生。现已发现一些内脏并发症的发生。现已发现一些(yxi)中药成分具有提高机体缺氧耐受能力的效果中药成分具有提高机体缺氧耐受能力的效果四是改进静脉补液方案，减少静脉补液量四是改进静脉补液方案，减少静脉补液量 7.5%高高渗渗盐盐/6%右右旋旋糖糖酐酐70（HSD）被被欧欧洲洲各各国国批批准准用用于于创创伤伤早早期期休休克克复复苏苏。输输入入HSD后后的的相相对对容容量量扩扩张张量量是是林林格格氏氏液液的的10倍倍。HSD能能够够快快速速改改善善血血液液动动力力学学，并并能能在在烧烧伤伤复苏早期（复苏早期（8-10小时）起到节省液量的功效小时）起到节省液量的功效第四十八页，共五十一页。赤峰市医院烧伤整形赤峰市医院烧伤整形(zhng xng)美容美容科科 张学成张学成第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结张学成。张学成。干预不规范-休克期渡过不平稳。外渗液成分：水泡液与血浆成分比较。烧伤后创面水蒸发量即刻升高，是正常蒸发量的10倍以上。同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。第二个24h输液量：晶胶体1.5ml面积体重（kg），5%葡萄糖3000ml。氧自由基清除剂：清除体内(t ni)过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足第五十一页，共五十一页。