医学专题—第一部分(基本医保)6151.ppt

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1、济南市职工基本医疗保险 门 诊 政 策 简 介第一页，共六十页。第一部分(b fen)医保门诊政策和补充医保待遇 第二(d r)部分 门诊待遇申请和业务办理流程第二页，共六十页。1、门诊规定病种 2、普通(ptng)门诊统筹 3、需要说明的几个问题 4、补充医保政策第三页，共六十页。门诊门诊(mnzhn)报销待遇报销待遇门诊(mnzhn)规定病种普通(ptng)门诊统筹第四页，共六十页。个人账户金的作用个人账户金的作用(zuyng)个人账户金用于支付个人负担部分个人账户金用于支付个人负担部分药店、诊所：药店、诊所：全部个人负担全部个人负担医院门规、门统：医院门规、门统：统筹统筹(tngchu)

2、(tngchu)支付支付+个人负担个人负担个人账户金用完后，使用现金支付个人负担个人账户金用完后，使用现金支付个人负担部分。部分。*第五页，共六十页。门诊门诊(mnzhn)规定病种规定病种第六页，共六十页。门诊规定病种：门诊规定病种：由政府确定，由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的大统筹金按规定比例支付的大病病(d bn)、慢性疾病。、慢性疾病。第七页，共六十页。门诊门诊(mnzhn)报销待遇报销待遇门诊规定病种门诊规定病种：大病、重病；限定(xindng)疾病三大类三大类2323种疾病种疾病记忆记忆(jy)(jy)1 1：类病种名称第八页，共六十

3、页。门诊规定门诊规定(gudng)病种目录病种目录一、类病种（一）恶性肿瘤的治疗（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）（四）精神病二、类病种（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生(zishng)障碍性贫血（八）结核病（九）系统性红斑狼疮（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）第九页，共六十页。三、类病种（十二）糖尿病（有心(yuxn)、脑、肾、眼并发症之一）（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十四）肺心病（并发右心衰竭）（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞

4、）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化第十页，共六十页。如何才能享受如何才能享受(xingshu)门规待遇呢？门规待遇呢？第十一页，共六十页。经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能办理办理门诊规定病种医疗证门诊规定病种医疗证（鉴定标准可查鉴定标准可查济南市职工医疗保险办法实施细则济南市职工医疗保险办法实施细则）

5、领证之后发生的治疗医疗证所载病种的医疗领证之后发生的治疗医疗证所载病种的医疗费用，享受门规报销费用，享受门规报销(boxio)待遇。待遇。如何才能享受如何才能享受(xingshu)门规待遇呢？门规待遇呢？记忆记忆2：办理门规必须由参保人申请，并且办理门规必须由参保人申请，并且(bngqi)选择选择定点医疗机构，在定点看病才可以报销。定点医疗机构，在定点看病才可以报销。第十二页，共六十页。第十三页，共六十页。在定点医院如何在定点医院如何(rh)看病看病第十四页，共六十页。个人负担统筹支付就医医保审核凭社保卡结算即时结算取药治疗门规参保人病历保存窗口携带社保卡、门规证挂号提取病历、存放门规证交回病

6、历、领取门规证就医(ji y)流程（P18）第十五页，共六十页。结算(ji sun)方式即时结算(ji sun)（即时报销）个人负担个人账户+现金统筹支付医院垫付医疗费用社保局第十六页，共六十页。1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。向医院医保办了解就医流程*；2、就医时必须携带社保卡、门规证；3、结算前按照(nzho)定点医院规定的安排到医保审核室审核门规病历。注意事项记忆记忆3 3：首次(shu c)就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理手续第十七页，共六十页。第十八页，共六十页。1、门诊(mnzhn)开药量一般3-7天，慢性病不

7、超过15日，卫生部门有其规定的，从其规定；2、参保人需临时外出带药的，需向定点医疗机构医保部门申请，经审核同意后，定点医疗机构为其开具最长不超过一个月的药量；3、每次取药中成药不超过两种。记忆4：就医规定(gudng)（适用于门诊统筹）第十九页，共六十页。门规能报多少门规能报多少(dusho)？第二十页，共六十页。扣除三大目录(ml)外和目录(ml)中乙类项目先自付部分后的医疗费用。用药范围用药范围诊疗诊疗(zhnlio)项目范围项目范围服务设施范围服务设施范围简称简称“三个目录三个目录”甲类乙类纳入(nr)统筹部分先自付部分统筹支付范围内（进入统筹额度）统筹（基金）支付范围内医疗费用（P5-

8、P6）目录外个人负担第二十一页，共六十页。例题：甲类药品200元，乙类药品（首先(shuxin)自付比例10%）500元，问进入统筹支付范围多少元？统筹范围(fnwi)例题200+500（1-10%）=650元注：发票中首先自付比例项甲类项目(xingm)显示为0，目录外项目显示1，乙类项目显示0-1之间。*第二十二页，共六十页。统筹(tngchu)（基金）支付范围内医疗费用起付标准起付标准(biozhn)：统筹（基金）支付范围内医疗费用由个：统筹（基金）支付范围内医疗费用由个人人先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以报销报销最高支付限额：

9、最高支付限额：统筹统筹(tngchu)费用超过此限额后，统筹费用超过此限额后，统筹(tngchu)金不再报销金不再报销统筹支付比例：统筹支付比例：起付标准和最高支付限额之间费用进行起付标准和最高支付限额之间费用进行报销的比例。计算结果也就是实际报销结果。报销的比例。计算结果也就是实际报销结果。第二十三页，共六十页。门规支付(zhf)待遇类病种：不设起付标准(biozhn)-类病种：按医疗机构级别区分起付标准门规起付标准(biozhn)驻济省（部）级三级综合定点医疗机构：800元其他三级定点医疗机构：600元二级和一级定点医疗机构：300元门规定点社区卫生服务机构：0元第二十四页，共六十页。起付

10、标准(biozhn)门诊起付标准累计计算，一个年度门诊起付标准累计计算，一个年度(nind)内只负担一次内只负担一次住院、普通门诊统筹、门诊规定住院、普通门诊统筹、门诊规定(gudng)病种起付标准分别计算病种起付标准分别计算第二十五页，共六十页。例题1：王某门规定点在一级医院，起付标准300元，年度内第一次就医统筹范围内费用200元，请问(qngwn)王某负担多少起付标准？第二次就医统筹范围内300元，请问第二次负担起付标准多少，第三次还负担吗？起付标准(biozhn)例题200元；100元；0元第二十六页，共六十页。例题2：王某门规定点在某一级医院，门诊统筹定点在社区医疗机构，门规起付标准

11、300元，门诊统筹起付标准400元，第一次就医是门规，统筹范围内费用800元，请问王某第二次就医门诊统筹发生统筹范围内300元，需要(xyo)负担起付标准多少？起付标准(biozhn)例题300元第二十七页，共六十页。门规支付(zhf)待遇统筹支付(zhf)比例（同住院）分档区间在职退休建国前老工人0.00-起付标准000起付标准-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%96%240000.01-440000.0090%90%90%定点医院分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%

12、96%100%240000.01-440000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务(fw)机构第二十八页，共六十页。例题1：在职王某门规定点在一级医院，起付标准300元，年度内花费1000元乙类项目，根据乙类先负担(fdn)100元，进入统筹900元，一级医院统筹支付比例是85%，请问王某报销多少钱？1、进入统筹费用：900元。（1000-100）2、起付线以上费用进入报销：900-300=6003、乘以支付比例(bl)得出结果：600*85%=510元。第二十九页，共六十页。普通门诊普通门诊(mnzhn)统筹统筹第三十页，共六十页。普通门诊统筹：普通门诊统筹：参保人发生的参保人发生的

13、符合基本医疗保险规定的普通符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一门诊医疗费用，由统筹金按一定定(ydng)比例报销的制度。比例报销的制度。第三十一页，共六十页。如何如何(rh)才能享受门统待遇呢？才能享受门统待遇呢？第三十二页，共六十页。参保人在公布的职工医保门诊统筹定点(dn din)医疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通门诊统筹的就医机构，并与之签约后享受待遇。如何才能如何才能(cinng)享受门统待遇呢？享受门统待遇呢？签约签约定点定点(dn din)选择选择记忆5：只有签约后，才能享受门诊统筹待遇第三十三页，共六十页。门诊定点门诊定点(dn din)范围范围记忆记忆(jy

14、)(jy)6 6：普通门诊统筹定点不包括省三级：普通门诊统筹定点不包括省三级门诊规定病种门诊规定病种普通门诊统筹普通门诊统筹省（部）三级省（部）三级市（部队）三级市（部队）三级市（部队）三级市（部队）三级二级二级二级二级一级一级一级一级社区社区社区社区第三十四页，共六十页。在定点医院如何在定点医院如何(rh)看病看病第三十五页，共六十页。门统参保人挂号携带社保卡、门统病历个人负担统筹支付就医医保审核凭社保卡结算划价结算取药治疗就医(ji y)流程第三十六页，共六十页。1、首次就医到定点医院医保办，办理门诊统筹病历*；2、门统病历由本人(bnrn)保存；3、就医时必须携带社保卡、门统病历；4、结

15、算前按照定点医院规定到医保审核室审核门统病历。注意事项第三十七页，共六十页。门统能报多少门统能报多少(dusho)？第三十八页，共六十页。普通(ptng)门诊统筹的医疗待遇注意：2400元是实际(shj)报销的金额，不是进入统筹额度。第三十九页，共六十页。需要需要(xyo)说明的几个问题说明的几个问题转诊转诊(zhun zhn)、急诊、急诊现金现金(xinjn)报销报销无卡就医无卡就医第四十页，共六十页。1、定点医院看不好或夜间、定点医院看不好或夜间(y jin)急急诊怎么办？诊怎么办？转诊转诊(zhun zhn)、急诊、急诊第四十一页，共六十页。参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要

16、的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责(fz)办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。门规和门诊(mnzhn)统筹转诊（P12）第四十二页，共六十页。记忆8：门规和门诊(mnzhn)统筹转诊注意事项：1、备案(bi n)定点为社区卫生服务机构的参保人可以转诊，在其他级别医疗机构备案(bi n)的参保人不享受转诊。2、转诊结束(jish)后，参保人携带相关费用单据病历材料回备案社区卫生服务机构办理报销手续。3、转诊报销执行转入医疗机构支付标准第四十三页，共六十页。急诊(jzhn)备案定点备案定点(dn

17、 din)急诊急诊非备案定点非备案定点(dn din)急诊急诊第四十四页，共六十页。急诊(jzhn)门规和门诊统筹备案定点门规和门诊统筹备案定点(dn din)急诊急诊在备案(bi n)定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的急诊医疗费用，由个人先行垫付，定点医疗机构医保部门审核后，按政策结算。注意：回定点医疗机构报销注意：回定点医疗机构报销第四十五页，共六十页。急诊(jzhn)门规非备案定点门规非备案定点(dn din)急诊急诊在非备案定点医疗机构发生的门诊规定病种急诊医疗费用，由个人先行垫付，急诊结束后，将费用凭单和病历材料复印件交单位经办人员报送医疗保险经办机构(jgu)办理现金报销。门

18、诊统筹非备案定点急诊门诊统筹非备案定点急诊基本医保不报销。由补充医保处理第四十六页，共六十页。记忆9：急诊(jzhn)报销渠道门规非备案定点门规非备案定点(dn din)急诊急诊医疗保险(y lio bo xin)经办机构办理现金报销。门诊统筹非备案定点急诊门诊统筹非备案定点急诊基本医保不报销。由补充医保处理门规和门诊统筹门规和门诊统筹备案定点急诊备案定点急诊回定点医疗机构报销回定点医疗机构报销第四十七页，共六十页。2、在异地居住费用、在异地居住费用(fi yong)怎么报？怎么报？社保卡为什么成灰名单了？社保卡为什么成灰名单了？现金现金(xinjn)报销报销第四十八页，共六十页。现金(xin

19、jn)报销(p25)对参保人全额(qun)垫付的医疗费用，由医疗保险经办机构按照基本医疗保险政策结算，并以现金的形式发放给参保人报销类型报销渠道异地安置门规、门统长期驻外门规、门统非定点急诊门规在职转退休灰名单期间门规、门统第四十九页，共六十页。现金(xinjn)报销在职转退休灰名单 在职减员，退休还未增员期间，参保人发生的住院、门规、门诊统筹(tngchu)医疗费用处于灰名单状态，由参保人全额垫付 退休手续办理完毕后，将报销材料交单位经办人员送医保经办机构报销 提醒：在职转退休灰名单期间，参保人必须使用门规、门统医保系统结算。第五十页，共六十页。现金(xinjn)报销记忆记忆1010：现金报

20、销材料现金报销材料发票原件（发票无明细项目的，提供处方，每个药划价）门诊病历复印件、检查检验单复印件（门规、门统）退休审批表（单位提供）第五十一页，共六十页。现金(xinjn)报销受理时限受理时限门诊规定病种：随时受理普通门诊统筹：一般年初1月份受接收上年度现金报销材料。注意：在职转退休的灰名单报销可以随时受理。第五十二页，共六十页。3、社保卡丢了怎么、社保卡丢了怎么(zn me)看病？看病？无卡就医无卡就医(ji y)第五十三页，共六十页。无卡就医(ji y)流程丢卡挂失医保门规处开具无卡证明就医无卡结算参保人携带挂失单及复印件凭无卡证明、身份证输入身份证号个人负担统筹支付即时(jsh)结算

21、二楼大厅门规现金报销(boxio)窗口（经二路193号）条件：1、正常享受门规或门统待遇；2、卡丢失第五十四页，共六十页。特别(tbi)提醒无卡 没带卡门诊就医必须(bx)使用社保卡结算只有卡挂失和未制卡状态下，系统才能(cinng)开具无卡证明。刚参保卡未发，已有门统或门规备案的情况下，由单位经办人员携带证明到相关窗口统一办理。第五十五页，共六十页。4、刚启动，对政策不熟，每个、刚启动，对政策不熟，每个医院就医流程医院就医流程(lichng)又不一样，在又不一样，在医院碰到问题怎么办？医院碰到问题怎么办？第五十六页，共六十页。每个定点医院都有医保办，属医院管理(gunl)。有问题可在医院直接

22、询问医院医保办。定点在社区的参保人可直接询问社区卫生服务机构主任。第五十七页，共六十页。记忆1：类病种名称记忆2：办理门规必须由参保人申请，并且选择定点医疗机构。在定点医院看病才可以报销。记忆3：首次门规就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理手续。记忆4：就医规定（适用于门诊统筹）记忆5：只有签约后，才能享受门统待遇记忆6：普通(ptng)门诊统筹定点不包括市三级记忆7：门规和门诊统筹转诊注意事项：记忆8：急诊报销渠道记忆9：现金报销材料第五十八页，共六十页。服务服务(fw)于心于心 保障于行保障于行第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结济南市职工基本医疗保险。第一部分 医保门诊政策和补充医保待遇。经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能办理门诊规定病种医疗证（鉴定标准可查济南市职工医疗保险办法实施细则）。即时结算（即时报销）。1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。3、结算前按照定点医院规定的安排到医保审核室审核门规病历。扣除三大目录外和目录中乙类项目(xingm)先自付部分后的医疗费用第六十页，共六十页。