医学专题—症状学1-协和医科大学教材35998.ppt

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1、 诊断学基础诊断学基础诊断学基础诊断学基础(jch(jch(jch)张丽华第一页，共八十页。通过对患者本人或相关人员的系统询问了解疾病的发生、发展过程，帮助医师对疾病作出初步判断的诊断方法。内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经(yujng)史、生育史、家族史问诊第二页，共八十页。主诉主诉患者感受最主要的病痛或最明显的患者感受最主要的病痛或最明显的症状或体征与持续时症状或体征与持续时间。间。现病史记述疾病发生、发展和演变过程。现病史记述疾病发生、发展和演变过程。，起病情况与患病时间，起病情况与患病时间，主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解或加急因，主要症状的特点部

2、位、性质、持续时间、程度、缓解或加急因素。素。，病情的发展与演变指症状的变化或新症状的出现，病情的发展与演变指症状的变化或新症状的出现(chxin)。，病因与诱因与本次发病有关的原因，病因与诱因与本次发病有关的原因，伴随症状是鉴别诊断的依据，伴随症状是鉴别诊断的依据，诊治经过，诊治经过，其他情况，其他情况精神、体力、食欲、睡眠精神、体力、食欲、睡眠既往史既往史(内容内容)记录顺序记录顺序:按时间年月按时间年月个人史（内容）个人史（内容）经历经历,职业职业,嗜好嗜好,冶游冶游家族史家族史婚育月经史婚育月经史问诊内容(nirng)第三页，共八十页。症状与体征症状与体征症状症状-病人患病后机体病人患

3、病后机体(jt)生理功能发生异常时生理功能发生异常时,主观感受到的不适主观感受到的不适感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽等。感、异常感受或病态改变，如疼痛、咳嗽等。体征体征-病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其他人病人患病后机体的体表或内部结构发生了医生或其他人能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。能客观检查到的异常改变，如黄疸、浮肿、心脏杂音等。既是症状又是体征的既是症状又是体征的-发热、呼吸困难、黄疸发热、呼吸困难、黄疸第四页，共八十页。练习题过敏史？吸烟史？主诉反复咳嗽(k su)，发热 对错？第五页，共八十页。临床常见临床常见(chn jin)症状症状-16个个重

4、点重点 1、与临床上常见病主要内容结合与临床上常见病主要内容结合-特征性的特征性的 比如 阑尾炎-转移性右下腹痛 心绞痛发作性压榨样疼痛(tngtng)皮疹 -与某种疾病 2、特征性的症状特征性的症状/体征体征-与主要病理生理机制结合与主要病理生理机制结合 肠道炎症引起腹泻的主要机制-渗出性腹泻 心衰呼吸困难的原因-肺淤血第六页，共八十页。概念机体在致热原（WBC释放）作用下或体温调节中枢功能障碍时机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围，称为发热。二、病因，感染性，非感染性非感染性无菌性坏死物质吸收：（）机械物理化学因素所致组织损伤）：烧伤、手术 （）组织缺血性坏死:心肌梗死、（）组织坏死

5、或细胞破坏(phui)：溶血 抗原抗体反应：风湿免疫病、药物热、血清病、内分泌与代谢障碍：甲亢、重度脱水心功能不全或皮肤散热减少：心衰、大面积皮肤损伤自主神经功能紊乱（功能性低热）：原发性、感染后、夏季、生理性发热发热(f r)第七页，共八十页。发热的分度发热的分度 低热:37.3-38.0c 中等度热:38.1-39.0c 高热:39.1-41.0c 超高热:41.0以上常见热型和临床意义常见热型和临床意义 发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型发热病人的体温曲线可有一定的规律称为热型.稽留热:体温波动(bdng)2,但始终高于正常(败血症,风湿热)间歇热:骤升-持续数小时-骤降（达正常）

6、,波动幅度大；波状热:(布氏杆菌病)-正弦曲线 回归热:霍奇金淋巴瘤（骤升-持续数日骤降到正常）不规则热:结核,风湿热,肺炎发热(f r)的临床表现第八页，共八十页。类型 皮肤(p f)痛-定位精确 内脏痛部位不明确，慢而持久 牵涉痛部位明确，程度剧烈头痛/胸痛/腹痛疼痛(tngtng)第九页，共八十页。颅内颅内(脑脑)病变病变感染感染:脑膜炎脑膜炎,脑脓肿脑脓肿 -血管病变血管病变:脑出血脑出血,栓塞栓塞,供血不足供血不足,畸形畸形 -占位性病变占位性病变:肿瘤肿瘤(zhngli),白血病浸润白血病浸润,囊虫病囊虫病 -外伤外伤:脑震荡脑震荡,脑挫伤脑挫伤,颅内血肿颅内血肿 -其他其他:偏头

7、痛偏头痛,癫痫癫痫 颅外病颅外病-头颅邻近组织病变头颅邻近组织病变:颅骨肿瘤颅骨肿瘤,颈椎病颈椎病,神经病变神经病变 -其他头部器官病变其他头部器官病变:眼眼,耳耳,牙齿牙齿 全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染 心血管疾病心血管疾病:高血压高血压 中毒中毒:酒精酒精,一氧化碳一氧化碳,药物药物,农药农药 其他其他:尿毒症尿毒症,低血糖低血糖,肺性脑病肺性脑病,SLE,神经官能症神经官能症 头痛头痛(tutng)常见病因常见病因第十页，共八十页。部位与性质部位与性质 前额前额青光眼青光眼,鼻窦炎鼻窦炎 单侧单侧中耳炎中耳炎,偏头痛偏头痛 全头痛全头痛颅内外感染颅内外感染 搏动性搏动性高血压高血

8、压,血管性血管性 剧烈头痛剧烈头痛脑膜刺激征脑膜刺激征,神经痛神经痛发作时间发作时间 鼻窦炎多在晨起后鼻窦炎多在晨起后影响因素影响因素 加重或减轻与头痛机理有关加重或减轻与头痛机理有关,如体位如体位,咳嗽咳嗽,按摩按摩,药物的使用药物的使用伴随症状伴随症状 剧烈呕吐剧烈呕吐颅内压增高颅内压增高 脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜炎脑膜炎,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 眩晕眩晕小脑肿瘤小脑肿瘤,供血不足供血不足 发热发热感染感染 视力异常视力异常青光眼青光眼,脑肿瘤脑肿瘤 癫痫癫痫脑血管畸形脑血管畸形,颅内寄生虫颅内寄生虫,肿瘤肿瘤 慢性慢性(mn xng)进行性头痛伴精神障碍进行性头痛伴精神障碍颅内肿瘤

9、颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧伴意识障碍慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝脑疝 伴失眠伴失眠,焦虑焦虑,自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱神经官能症神经官能症 头痛(tutng)的临床表现第十一页，共八十页。需掌握(zhngw)的血管性头痛血管性头痛长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧；长期、反复、搏动性，颅内压高时加剧；占位性（肿瘤、脑囊虫病、）占位性（肿瘤、脑囊虫病、）部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，可出现神经部位弥漫，中度，进行性加重，晨起重，可出现神经定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、）定位症状（精神症状、癫痫、失明、偏盲、）感染性（全身、局部）感染性（全身、局部）偏头痛（血管偏头痛（血管

10、(xugun)痉挛引起）痉挛引起）呕吐后减轻，麦角胺有效呕吐后减轻，麦角胺有效焦虑焦虑肌肉紧张引起，肌肉紧张引起，脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍脑疝慢性头痛突然加剧并意识障碍脑膜刺激症脑膜刺激症第十二页，共八十页。常见原因常见原因 胸壁疾病:带状疱疹、肋间神经痛，骨折，骨肿瘤、肋软 骨炎 心脏与大血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病（肿瘤、胃食管反流）其他临床表现临床表现 发病(f bng)年龄 胸痛部位（包括放射部位）性质刀割样、烧灼样、酸痛、压榨样、撕裂样、闷痛、电击样 持续时间阵发性、持续性 影响因素诱因与缓解因素胸胸 痛痛第十三页，共八十页。伴随症状伴随症状 吞咽困难及疼痛吞咽困难及疼痛食

11、管病变食管病变(bngbin)呼吸困难呼吸困难呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、呼吸系统疾病，大叶肺炎、气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞肺栓塞 慢性咳嗽、咯血慢性咳嗽、咯血肺结核、肺癌肺结核、肺癌 面色苍白、大汗、血压下降、休克面色苍白、大汗、血压下降、休克心梗、主动脉夹层、心梗、主动脉夹层、大面积肺栓塞大面积肺栓塞 重点掌握重点掌握：心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发）心绞痛、心肌梗塞（压榨样、突发）肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）主动脉夹层（撕裂样，伴休克）主动脉夹层（撕裂样，伴休克）胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧）胸膜炎（与呼吸、咳嗽相关的加剧）肋间神经痛、带

12、状疱疹（电击样、刀割样）肋间神经痛、带状疱疹（电击样、刀割样）第十四页，共八十页。腹腹 痛痛第十五页，共八十页。重点(zhngdin)胃、胃、12指肠溃疡及穿孔的特点（包括体征）指肠溃疡及穿孔的特点（包括体征）胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫）胆石症（急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫）急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎急性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐阑尾炎：转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿泌尿系统结石：单侧腰腹痛、向会阴部放射、血尿宫外孕宫外孕铅中毒（重金属）、卟啉症（疼痛剧烈，缺乏体征）铅中毒（重金属）、卟啉症（疼

13、痛剧烈，缺乏体征）肿瘤肿瘤(zhngli)：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块：慢性、消瘦、贫血、便潜血（）、腹部包块 胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、第十六页，共八十页。一、病因一、病因1，急性急性腹膜炎症或腹腔脏器急性腹膜炎症或腹腔脏器急性炎症炎症：胃肠穿孔、急性胆囊炎、：胃肠穿孔、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎2，空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石空腔脏器的梗阻或扩张：胆结石、胆道蛔虫、泌尿系统结石3，腹腔脏器的扭转腹腔脏器的扭转(nizhun)或破裂：卵巢囊肿蒂扭转或破裂：卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)、脾破裂、宫

14、外孕脾破裂、宫外孕4，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞，腹腔内血管阻塞：缺血型肠病、脾栓塞5，腹壁疼痛：挫伤、脓肿、带状疱疹，腹壁疼痛：挫伤、脓肿、带状疱疹6，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症，中毒与代谢障碍：铅中毒（重金属）、卟啉症7，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞，胸部疾病的牵涉痛急性下壁心肌梗塞二、临床表现二、临床表现 部位：与病变位置有关部位：与病变位置有关 性质性质：剧烈刀割样、烧灼样：剧烈刀割样、烧灼样胃肠穿孔胃肠穿孔,腹膜炎腹膜炎 持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧持续中上腹（偏左）剧痛伴阵发性加剧急性胰腺炎急性胰腺炎 阵发性绞痛阵发性绞痛胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛

15、胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛 持续广泛的剧烈伴腹肌紧张持续广泛的剧烈伴腹肌紧张急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 诱发因素诱发因素：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛：饮食、手术史、外伤、剧烈运动或用力过猛 急急 性性 腹腹 痛痛第十七页，共八十页。一、病因一、病因1，胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡2，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、，腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病病3，肿瘤：原发或转移癌，肿瘤：原发或转移癌4，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病，寄生虫病：肠蛔虫症（脐周痛）、勾虫病5，腹腔内脏器包

16、膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿，腹腔内脏器包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿6，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症，中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症7，自主神经功能紊乱：肠易激，自主神经功能紊乱：肠易激二、临床表现二、临床表现 部位：与病变位置有关部位：与病变位置有关 性质：隐痛或钝痛性质：隐痛或钝痛内脏痛内脏痛 绞痛或痉挛绞痛或痉挛肠痉挛肠痉挛 胀痛胀痛胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血）胃肠胀气，肝脾肿大（肝炎、淤血）发作时间；空腹或餐后、季节发作时间；空腹或餐后、季节(jji)、月经周期、月经周期 与体位关系与体位关系：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻：左侧卧胃黏膜脱垂的疼痛减轻 直立直立 返流性食管

17、炎减轻返流性食管炎减轻慢慢 性性 腹腹 痛痛第十八页，共八十页。1、伴发热、寒战：、伴发热、寒战：有炎症有炎症2、黄疸：黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病提示肝、胆、胰腺疾病3、伴休克：、伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎、休克同时有贫血：脏器破裂休克同时有贫血：脏器破裂(pli)如肝脾破裂如肝脾破裂(pli)、异位妊、异位妊娠娠 腹腔外疾病腹腔外疾病4、伴腹泻：、伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺炎肠道疾病或慢性胰腺炎5、呕吐：呕吐：食道、胃胆道疾病，反酸嗳气食道、胃胆道疾病，反酸嗳气6、血尿：血尿：泌尿系统疾病泌尿系统疾病伴

18、伴 随随 症症 状状第十九页，共八十页。发生机制发生机制 1）水钠潴留：醛固酮增多）水钠潴留：醛固酮增多 2）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰；）毛细血管小静脉端静水压升高：心衰；3）毛细血管通透性增高：急性肾炎；）毛细血管通透性增高：急性肾炎；4）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少；）血浆胶体渗透压降低；白蛋白减少；5）淋巴或静脉回流受阻。）淋巴或静脉回流受阻。病因与分类病因与分类 全身性全身性/局部局部(jb)1、心源性水肿心源性水肿：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固：右心衰致有效循环容量减少，肝肾淤血，继发醛固 酮增多，水钠潴留，静脉压升高，组织液回吸收减少酮增多，水钠潴留，静脉

19、压升高，组织液回吸收减少 2、肾性肾性：白蛋白丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过）：白蛋白丢失，肾血流减少，继发醛固酮增多（考过）3、肝性肝性：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多：白蛋白合成减少，门脉高压，继发醛固酮增多 4、营养不良性水肿：低蛋白血症、营养不良性水肿：低蛋白血症 5、黏液性水肿黏液性水肿：甲状腺功能减退：甲状腺功能减退 6、其他：、其他：药物性、特发性、月经相关药物性、特发性、月经相关水水 肿肿第二十页，共八十页。心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表心性：身体的下垂部位，可凹性，伴有右心衰的临床表 现：现：颈静脉怒张颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸、肝大

20、、静脉压升高、胸/腹水腹水肾性：急性肾性：急性(jxng)肾小球肾炎肾小球肾炎晨起眼睑与颜面水肿晨起眼睑与颜面水肿 肾病综合征肾病综合征全身水肿显著，质软，全身水肿显著，质软，伴尿改变伴尿改变，肾功能异常、血压升高肾功能异常、血压升高肝性：以腹水为主肝性：以腹水为主，伴下肢浮肿，肝功能异常，伴下肢浮肿，肝功能异常，门脉高压（腹壁静脉曲张）门脉高压（腹壁静脉曲张）黏液性水肿：黏液性水肿：不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低）不可凹性的颜面及下肢肿胀（甲状腺功能减低）经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛经前期紧张综合征：程度轻伴乳房胀痛药物性药物性:特发性：女性，全身下垂部位特发性：女性，全身下

21、垂部位水肿水肿(shuzhng)的临床表现的临床表现第二十一页，共八十页。水肿水肿(shuzhng)的重点的重点心源性水肿与肾性水肿的鉴别（肾性心源性水肿与肾性水肿的鉴别（肾性2007年考过）年考过）心源性水肿的特点心源性水肿的特点(tdin)与机制、与机制、双下肢开始双下肢开始、呼吸困难、心脏体征、呼吸困难、心脏体征、颈静脉怒张颈静脉怒张 肝性水肿机制特点肝性水肿机制特点 腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、腹水突出、腹壁静脉曲张、肝功能异常、食道静脉曲张破食道静脉曲张破裂出血裂出血粘液性水肿粘液性水肿不可凹不可凹第二十二页，共八十页。咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰第二十三页，共八十页。1，呼

22、吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化刺，呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、出血、过敏、理化刺激激2，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激，胸膜疾病：炎症、损伤、刺激3，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞，心血管疾病：肺淤血、肺栓塞4，神经、精神因素，神经、精神因素(yn s)：神经反射性神经反射性膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反射膈下脓肿、肝脓肿、外耳道异物耳支反射 精神性精神性癔症癔症咳痰的常见病因咳痰的常见病因 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 左心衰左心衰 全身性疾病累及肺部全身性疾病累及肺部咳嗽咳嗽(k su)的常见病因的常见病因第二十四页，共八十页。性质性质 有无痰有无痰时间与节律时间与节律 发作性 与

23、刺激有关，异物、气管受压、吸入刺激性气体 长期慢性慢性呼吸系统疾病（慢支、）早晨或夜间变化体位时变化体位时慢支、支扩、肺脓肿慢支、支扩、肺脓肿 夜间发生夜间发生左心衰左心衰音色音色 嘶哑声带炎、喉炎、喉反神经麻痹 呈金属音调纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫 犬吠样会厌、喉部疾患(jhun)或气管受压 无力细弱极度衰弱、声带麻痹咳嗽咳嗽(k su)的临床表现的临床表现第二十五页，共八十页。黏液黏液(niny)性、浆液性、脓性、黏液性、浆液性、脓性、黏液(niny)脓性、血性、黏液脓性、血性、黏液(niny)血性血性 黏液性黏液性急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症 铁锈色痰铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎链球菌

24、性肺炎）大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎）巧克力痰巧克力痰阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰肺水肿，心衰肺水肿，心衰 血痰血痰肺结核、肺癌肺结核、肺癌 痰伴恶臭痰伴恶臭厌氧菌感染厌氧菌感染 支扩、肺脓肿支扩、肺脓肿大量脓痰，排痰量与体位有关；大量脓痰，排痰量与体位有关；痰液静置后分三层：上层泡沫；痰液静置后分三层：上层泡沫；中层浆液脓性；中层浆液脓性；下层坏死组织下层坏死组织痰的性质痰的性质(xngzh)与意义与意义第二十六页，共八十页。伴发热：感染伴发热：感染伴胸痛伴胸痛(xin tn)：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌：肺炎，胸膜炎、气胸、肺梗死、支气管肺癌伴呼吸困难：喉

25、部疾病、哮喘、伴呼吸困难：喉部疾病、哮喘、COPD、大量胸水、大量胸水、气胸、肺淤血、肺水肿、异物气胸、肺淤血、肺水肿、异物大量脓痰大量脓痰：（支扩、肺脓肿）：（支扩、肺脓肿）肺内化脓性感染、肺内化脓性感染、咯血：肺结核、支扩、肺癌、咯血：肺结核、支扩、肺癌、哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、哮鸣音：哮喘、心衰、气管与支气管异物、咳痰的伴随(bn su)症状第二十七页，共八十页。一、病因一、病因 支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张支气管扩张（量可以很大）（量可以很大）肺部疾病：肺部疾病：肺结核第一位肺结核第一位、肺癌肺癌(fi i)（少量、反复、血丝痰）（少量、反复、血丝痰）心血管疾病：心

26、血管疾病：肺淤血、肺动脉高压所致肺淤血、肺动脉高压所致 最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心最常见原因：二尖瓣狭窄，其次高血压、冠心病、先心 其他：血液病、其他：血液病、急性传染病急性传染病 系统性疾病：系统性疾病：SLE、血管炎、尿毒症血管炎、尿毒症 子宫内膜异位症子宫内膜异位症二、临床表现：年龄二、临床表现：年龄 咯血量咯血量少量少量 500ml或一次或一次300以上以上 颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红色、暗红色颜色与性状；鲜红、铁锈色、粉红色、暗红色咯咯 血血第二十八页，共八十页。伴发热伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、伴胸痛伴胸痛 见于大叶肺炎、肺梗死(n s)、支气管肺癌

27、伴脓痰伴脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、化脓性肺炎、伴黄疸伴黄疸 见于大叶肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血 应考虑血液病、流行性出血热等伴呛咳伴呛咳 见于支气管肺癌及支原体肺炎 咯血咯血(k xi)的伴随症状的伴随症状第二十九页，共八十页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)-肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难 一、一、病因病因：a.气管阻塞气管阻塞 （喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或喉炎、喉头水肿、喉癌、白喉、肿瘤或 异物所致气管狭窄异物所致气管狭窄(xizhi)或梗塞、或梗塞、支气管哮喘支气管哮喘）b.肺实质病变肺实质病变 （肺炎、支气管肺炎、肺炎、支气管肺炎、肺不张、肺

28、淤血肺不张、肺淤血、肺水肿）肺水肿）c.胸部病变胸部病变 （严重胸部畸形、（严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液）d.神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力神经肌肉病变（呼吸肌麻痹、重症肌无力 e.膈运动障碍膈运动障碍 （膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、（膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期）妊娠末期）第三十页，共八十页。二、机制二、机制三、临床表现三、临床表现 吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：见于喉、气管大支气管的狭窄与梗见于喉、气管大支气管的狭窄与梗 阻，重症时出现三凹征阻，重症时出现三凹征 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：哮喘：哮喘(xiochun)、慢阻肺慢阻肺混合性呼吸

29、困难：重症肺炎、大量胸水、气胸混合性呼吸困难：重症肺炎、大量胸水、气胸第三十一页，共八十页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)-心源性呼吸困难心源性呼吸困难1）病因病因 a.心力衰竭心力衰竭 b.心包压塞（大量心包积液）心包压塞（大量心包积液）c.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 d.肺栓塞肺栓塞2）机制）机制 由于肺淤血由于肺淤血、水肿及血管壁曾厚导致、水肿及血管壁曾厚导致(dozh)肺换气功能障碍肺换气功能障碍3）临床表现）临床表现 a.左心功能不全左心功能不全 b.右心功能不全右心功能不全第三十二页，共八十页。（1）病因）病因 a.各种原因的酸中毒（各种原因的酸中毒（尿毒症、糖尿病尿

30、毒症、糖尿病）b.化学物质中毒化学物质中毒 c.药物抑制呼吸中枢药物抑制呼吸中枢 （2）机制）机制 （3）临床表现）临床表现 酸中毒深大呼吸（酸中毒深大呼吸（Kussmaul）潮式呼吸或间停呼吸：潮式呼吸或间停呼吸：节律节律(jil)异常（吗啡、巴比妥中毒）异常（吗啡、巴比妥中毒）呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)-中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难(h x kn nn)第三十三页，共八十页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)-精神、神经性呼吸精神、神经性呼吸困难困难(h x kn nn)病因病因 a.神经性呼吸困难神经性呼吸困难 b.精神因素精神因素 （癔病）（癔病）临床表现临床表现 神经

31、性呼吸困难神经性呼吸困难：呼吸中枢功能障碍所致，呼吸慢而：呼吸中枢功能障碍所致，呼吸慢而 深，深，常伴有呼吸节律常伴有呼吸节律(jil)的改变的改变 癔症患者：心理因素所致表现为呼吸频率浅快，通气过度、癔症患者：心理因素所致表现为呼吸频率浅快，通气过度、呼吸性碱中毒、口周、肢体麻木或手足抽搐症呼吸性碱中毒、口周、肢体麻木或手足抽搐症血液性血液性重度贫血重度贫血第三十四页，共八十页。呼吸困难的伴随呼吸困难的伴随(bn su)症状症状（1）发作性呼吸困难伴有哮鸣音）发作性呼吸困难伴有哮鸣音 心源性哮喘、支气管哮喘；心源性哮喘、支气管哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于骤然发生的严重呼吸困难见于(jin

32、y)急性急性 喉水肿、气管异物、自发性气胸等喉水肿、气管异物、自发性气胸等（2）呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、（3）呼吸困难伴发热）呼吸困难伴发热 肺炎、胸膜炎、急性心包炎肺炎、胸膜炎、急性心包炎（4）呼吸困难伴有咳嗽、咳痰）呼吸困难伴有咳嗽、咳痰 慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等；慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒（5）呼吸困难伴昏迷）呼吸困难伴昏迷 脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病脑

33、出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病第三十五页，共八十页。发绀发绀(fgn)1发绀的概念发绀的概念2发绀的病因：血液(xuy)中还原血红蛋白的绝绝对对量量增增加加（50g/L）；或存在异常血红蛋白衍化物 1）血液中还原血红蛋白增多（50g/L）缺氧 2）血液中存在异常血红蛋白衍化物：当高铁血红蛋白30g/L（3g/dl）、硫化血红蛋白5g/L（0.5g/dl）时第三十六页，共八十页。血液中还原血红蛋白增多（血液中还原血红蛋白增多（50g/L）中心性发绀：中心性发绀：因心、肺疾病致因心、肺疾病致动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度降低降低引起。引起。特点特点-全身性的发绀全身性的发绀，除四肢、颜面部

34、以外，也累及黏膜和躯，除四肢、颜面部以外，也累及黏膜和躯干皮肤，干皮肤，发绀部位皮肤温暖发绀部位皮肤温暖。a.肺性发绀：肺氧合不足肺性发绀：肺氧合不足 b.心性混血性发绀：分流超过心性混血性发绀：分流超过1/3引起（先心病）引起（先心病）周围性发绀：由于周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致周围循环血流障碍所致特点特点发生发生(fshng)于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等于肢体的末梢与下垂部分，如肢端、耳垂与鼻尖等局部皮肤发凉。局部皮肤发凉。a.淤血性（淤血性（右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变）右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变）b.缺血性（严重缺血性（严重休克、肢体动脉闭塞、

35、雷诺氏症休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症等）等）混合性混合性发绀：可见于心力衰弱发绀：可见于心力衰弱，因肺淤血血液在肺内氧气不足因肺淤血血液在肺内氧气不足以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。以及周围血流缓慢，毛细血管内血液脱氧过多所致。第三十七页，共八十页。2）血液中存在异常血红蛋白衍化物：血液中存在异常血红蛋白衍化物：高铁血红蛋白血症：多为药物或化学物质中毒所致(suzh)，如亚硝酸盐、磺胺类药物等中毒引起。也可为先天性高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症：凡能引起高铁血红蛋白血症的药物和化学物质，也能引起硫化血红蛋白血症第三十八页，共八十页。3）发绀的伴随症状发绀的伴随症状 发绀伴呼吸

36、困难：发绀伴呼吸困难：常见于严重的心、肺疾病常见于严重的心、肺疾病 发绀伴杵状指：发绀伴杵状指：急性起病伴意识障碍：急性起病伴意识障碍：药物药物(yow)(yow)、化学物质中毒、休克、急性肺部感染、化学物质中毒、休克、急性肺部感染 第三十九页，共八十页。心悸(xnj)1.心悸的概念心悸的概念 2.病因与发生病因与发生(fshng)机制机制心律失常心律失常心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐 单纯心肌收缩力增强单纯心肌收缩力增强生理性：生理性：精神紧张、饮酒、咖啡、浓茶精神紧张、饮酒、咖啡、浓茶,用某些药物后用某些药物后其他原因引起心脏搏出量增加其他原因引起心脏搏出量增加 心脏

37、神经官能症心脏神经官能症第四十页，共八十页。心悸的伴随症状心悸的伴随症状 伴心前区疼：伴心前区疼：冠心病、心肌炎、心包炎、神经官能症冠心病、心肌炎、心包炎、神经官能症 伴发热伴发热：风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎：风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎各种感染类型疾病各种感染类型疾病 伴晕厥或抽搐伴晕厥或抽搐(chuch)：高度房室传导阻滞、阵发性室心动过速、病窦综合症高度房室传导阻滞、阵发性室心动过速、病窦综合症 伴贫血：伴贫血：各种原因的急性失血各种原因的急性失血 伴呼吸困难：伴呼吸困难：急性心肌梗死、急性心包炎、心肌炎、心力衰竭急性心肌梗死、急性心包炎、心肌炎、心力衰竭 伴消瘦及

38、出汗：伴消瘦及出汗：甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进第四十一页，共八十页。恶心(xn)呕吐 1、恶心与呕吐的概念 2、病因(bngyn)、发病机制、临床表现 病因反射性呕吐 中枢性呕吐第四十二页，共八十页。反射性呕吐反射性呕吐最常最常见见A.咽部受到刺激咽部受到刺激B.胃、十二指肠胃、十二指肠 急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻等急性胃肠炎、消化性溃疡、幽门梗阻等C.肠道疾病肠道疾病 急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎D.肝胆胰腺疾病肝胆胰腺疾病 急性肝炎、急慢性胆囊炎或胰腺炎等急性肝炎、急慢性胆囊炎或胰腺炎等E.腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 急

39、性腹膜炎急性腹膜炎F.全全身身性性疾疾病病 肾肾、输输尿尿管管结结石石、异异位位妊妊娠娠破破裂裂(pli)、心心肌肌梗梗死死、心心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等。力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等。第四十三页，共八十页。中枢性呕吐特征喷射性，无恶心中枢性呕吐特征喷射性，无恶心a.颅内感染颅内感染 各种脑炎、脑膜炎；各种脑炎、脑膜炎；b.脑脑血血管管疾疾病病 脑脑出出血血、脑脑栓栓塞塞、脑脑血血栓栓形形成成(xngchng)、高高血血压压脑病及偏头痛等；脑病及偏头痛等；c.颅脑损伤颅脑损伤 脑挫裂伤或颅内血肿；脑挫裂伤或颅内血肿；d.癫痫癫痫 特别是持续状态；特别是持续状态；e.全全身身疾疾病病 可

40、可能能因因尿尿毒毒症症、肝肝昏昏迷迷、糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒或或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。第四十四页，共八十页。恶心、呕吐的伴随症状恶心、呕吐的伴随症状 伴伴随随腹腹痛痛、腹腹泻泻者者 多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；伴伴右右上上腹腹痛痛及及发发热热、寒寒战战或或有有黄黄疸疸者者 应考虑胆囊炎或胆石症；伴头痛及喷射性呕吐者伴头痛及喷射性呕吐者 常见于颅内高压症或青光眼；伴眩晕、眼球震颤者伴眩晕、眼球震颤者 见于前庭器官疾病；应应用用某某些些药药物物 抗菌药物与抗癌药物过程(guchng)中发生呕吐

41、可能与药物副作用有关；已婚育龄妇女已婚育龄妇女，停经伴晨起呕吐 提示早孕。第四十五页，共八十页。临床表现临床表现 呕吐的时间呕吐的时间 晨晨起起呕呕吐吐见见于于早早期期妊妊娠娠，亦亦可可见见于于尿尿毒毒症症、慢慢性性酒酒精精中中毒毒或或功功能能性性消消化化不良；不良；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降；小时以上呕吐称延迟性呕吐，

42、提示胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。呕吐的特点呕吐的特点(tdin)神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或无、喷射性呕吐为颅内高压的特点。神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或无、喷射性呕吐为颅内高压的特点。呕吐物的性质呕吐物的性质 带带发发酵酵、腐腐败败气气味味或或宿宿食食味味，提提示示胃胃潴潴留留；带带粪粪味味提提示示低低位位小小肠肠梗梗阻阻，呕呕吐吐物物不不含含胆胆汁汁说说明明梗梗阻阻平平面面在在十十二二指指肠肠乳乳头头以以上上，含含多多量量胆胆汁汁则则提提示示在在此此平平面面以下。以下。第四十六页，共八十页。呕血(u xu)与便血（1）呕血的

43、概念）呕血的概念呕血是上消化道器官（指屈氏韧带以上的消化器官）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所引起的咯血。（2）便血的概念）便血的概念 便血是指消化管出血，粪便带血或全为血便，色鲜红、暗红（果酱便）或黑色（柏油便）的情况。少量出血不造成粪便颜色改变，需做隐血实验才能(cinng)确定，成为隐血便隐血便第四十七页，共八十页。呕血的病因呕血的病因 食食管管疾疾病病 最最常常见见是是门门脉脉高高压压引引起起的的食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血(chxi)；其其次次是是食食管管炎炎、食食管管憩憩室室炎炎、食食管管癌癌、食食管管异

44、异物物、食食管管损损伤伤、食管贲门损伤等食管贲门损伤等胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 最最常常见见于于胃胃及及十十二二指指肠肠消消化化性性溃溃疡疡，其其次次是是胃胃黏黏膜膜损损伤伤、应应激激性性溃溃疡疡、胃胃癌癌、胃胃炎炎、胃胃黏黏膜膜脱脱垂垂等。等。肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病 如如急急性性出出血血性性胆胆管管炎炎、乏乏特特壶壶腹腹癌癌、胆胆管管癌癌、胰胰腺腺癌癌等等引引起起出出血血，血血液液进进入入十十二二指指肠肠，即即可可引引起起呕血或黑便。呕血或黑便。血液病血液病 药药物物 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、水水杨杨酸酸制制剂剂、磺磺胺胺类类药药物物、抗抗凝凝剂等可为溃疡出血的诱发因素，引起胃

45、粘膜损害导致出血。剂等可为溃疡出血的诱发因素，引起胃粘膜损害导致出血。其其它它 某某些些急急性性感感染染性性疾疾病病，如如流流行行性性出出血血热热、重重症症肝肝炎、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮炎、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮第四十八页，共八十页。呕血呕血(uxu)的临床表现的临床表现 消化管症状消化管症状 呕血前常有上腹部不适及恶心感。呕血前常有上腹部不适及恶心感。呕血与黑便呕血与黑便 呕血者均伴有黑粪排出。呕血者均伴有黑粪排出。出血量的估计：出血量的估计：便潜血阳性出血量至少便潜血阳性出血量至少20ml;无症状的柏油便，出血量约无症状的柏油便，出血量约60ml;出出现现头头晕晕、畏畏寒寒

46、等等症症状状而而无无血血压压、脉脉率率的的变变化化，失血量约为血容量的失血量约为血容量的10%-15%;出出现现冷冷汗汗、四四肢肢厥厥冷冷、心心率率加加速速、脉脉搏搏增增快快等等症症状，失血量约状，失血量约20%以上；以上；有休克表现时则失血量应在有休克表现时则失血量应在30%左右。左右。第四十九页，共八十页。呕血伴随症状呕血伴随症状 呕血伴慢性、周期性的上腹痛呕血伴慢性、周期性的上腹痛 溃溃疡疡可可能能性性大大，中中年年以以上上上上腹腹疼疼无无规规律律且且伴伴食食欲欲减减退退、消瘦者，应警惕消瘦者，应警惕胃癌胃癌(wii)的可能的可能。呕血伴肝脾肿大呕血伴肝脾肿大 肝肝肿肿大大、皮皮肤肤有有

47、蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张或或有有腹腹水水者者，可可能能食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血；肝肝肿肿大大、质质地地坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平或有结节，血液化验甲胎蛋白（或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者，多为肝癌。阳性者，多为肝癌。呕血伴黄疸呕血伴黄疸 重症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。重症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。呕血伴皮肤黏膜出血呕血伴皮肤黏膜出血 血液病、败血症、凝血功能障碍的疾病血液病、败血症、凝血功能障碍的疾病 呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症病变后大多呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症病变后大多数为应激性溃疡数为应激

48、性溃疡 第五十页，共八十页。便血的病因便血的病因上消化管疾病：上消化管疾病：小小肠肠疾疾病病：急急性性出出血血性性坏坏死死性性肠肠炎炎、肿肿瘤瘤、血血管管瘤瘤、结结核核、肠套叠肠套叠结肠疾病结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾菌痢、阿米巴痢疾(lji)、结肠癌、息肉、溃结、结肠癌、息肉、溃结、直肠肛管疾病：肿瘤、痔疮直肠肛管疾病：肿瘤、痔疮全身性疾病：全身性疾病：感染与寄生虫：流行性出血热、感染与寄生虫：流行性出血热、伤寒伤寒、败血症、血吸虫、败血症、血吸虫血液病及遗传性毛细血管扩张症血液病及遗传性毛细血管扩张症等等第五十一页，共八十页。便血的临床表现便血的临床表现便血的颜色便血的颜色-出血部位、出血量

49、、血液在肠腔内停留时间出血部位、出血量、血液在肠腔内停留时间 上消化管出血上消化管出血时呕血伴便血，排出的多是暗红色血液或时呕血伴便血，排出的多是暗红色血液或柏油柏油样黑便样黑便 小肠出血时：量大小肠出血时：量大暗红色暗红色 停留时间长停留时间长柏油样柏油样 结肠近端出血：血与粪便混合均匀，较新鲜结肠近端出血：血与粪便混合均匀，较新鲜乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠(zhchng)出血：新鲜血附着于成形粪便的表出血：新鲜血附着于成形粪便的表面面肛管出血：便后滴下或射出鲜红色血液，与粪便不相混肛管出血：便后滴下或射出鲜红色血液，与粪便不相混血性粪便的性状血性粪便的性状-菌痢菌痢黏液脓血便黏液脓血便阿

50、米巴阿米巴暗红色果酱样暗红色果酱样 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎洗肉水样伴有特殊的腥臭味洗肉水样伴有特殊的腥臭味其他原因可引起黑便其他原因可引起黑便药物、进食大量血液制品动物肝脏药物、进食大量血液制品动物肝脏第五十二页，共八十页。便血的伴随便血的伴随(bnsu)症状症状-下消化管出血时的伴随症状 便血伴腹痛便血伴腹痛 多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎 便血伴里急后重感便血伴里急后重感 见于痢疾、直肠炎、直肠癌见于痢疾、直肠炎、直肠癌 便血伴全身出血倾向便血伴全身出血倾向急性传染病、血液病急性传染病、血液病 便血伴发热便血伴发热 急性传染病、急性出