医学专题—精神科急诊15854.ppt

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1、 常见(chn jin)精神科急诊第一页，共九十七页。1概念(ginin)n精神科急诊医学又称为急诊精神病学，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支，近些年来得到了很大的发展。心理障碍是精神科急诊医学核心内容的一个重要部分，要处理的问题更复杂而且又很严重。患者常有思维或行为异常，或者处于一种十分痛苦的情感状态，既可能威胁病人自己的生命，如自杀、自伤，也可能威胁他人的生命，如攻击行为。这些异常的思维和行为，既可能由大脑本身功能紊乱(wnlun)所导致，也可能由躯体疾病影响了大脑功能而产生，还可能为心理社会因素所诱发。第二页，共九十七页。2内容(nirng)及任务n精神科急诊医学是研究精

2、神障碍者突然发病或病情发生急剧变化，出现危及自身(zshn)或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除病人痛苦，防止病情恶化，挽救病人生命的临床医学科学。第三页，共九十七页。3类型(lixng)n门诊急诊 各种急性精神障碍 危及自身生命的异常行为。如自杀 危及他人或社会的异常行为。如暴力行为 精神药物过量或中毒 精神药物副反应 与酒和药物滥用有关的问题 老年人的问题 儿童(r tng)和青少年的问题 其他心理危机问题第四页，共九十七页。4类型(lixng)n住院病人紧急处理 自伤和自杀 暴力行为 精神(jngshn)运动性兴奋 急性药物反应 谵妄状态 木僵状态 衰竭状态等第五页，共

3、九十七页。5类型(lixng)n急会诊 急性意识模糊状态或谵妄状态 伴有精神障碍的自杀 急性幻觉妄想状态 精神药物过量或中毒 与艾滋病有关的精神障碍 临终(ln zhn)病人的精神障碍或心理问题 其他心理危机问题第六页，共九十七页。6类型(lixng)n紧急出诊n心理危机(wij)干预第七页，共九十七页。7急诊(jzhn)的诊断和处理n诊断和鉴别诊断 1.是器质性的还是功能性的？根据病史检查实验室或特殊检查确定 2.是轻型还是重型精神障碍？有无精神病性症状？现实检验能力是否(sh fu)受损？心理社会因素在发病中的作用 有无自制力 3.综合征诊断 4.疾病诊断 第八页，共九十七页。8精神科急诊

4、(jzhn)的评估n下述患者需要立即住院治疗 病情严重或躯体状况不佳的患者 有自伤或自杀行为的患者 有暴力行为或行为紊乱(wnlun)的患者 不合作和生活不能自理的患者第九页，共九十七页。9精神科急诊(jzhn)的评估n下述情况可根据具体情况决定是否住院 患者是否有其他的支持或监护者 患者是否有自知力 患者的年龄，是否合并躯体疾病 病人保管(bogun)和服药是否可靠 病人的诊断和病情的严重程度是否有疑问 第十页，共九十七页。10谵妄(zhnwng)的诊断与治疗n定义n病因n危险因素n临床特点n诊断(zhndun)n识别方法n治疗第十一页，共九十七页。11一、定义(dngy)n谵妄 是一种发生

5、突然，可逆的异常精神状态，是一种病因学上无特异性的脑器质性综合征，又称急性脑病综合征n其特点(tdin)在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠-觉醒周期及情感障碍第十二页，共九十七页。12 谵妄谵妄(zhnwng)状态状态n定义：由于各种原因引起大脑皮层功能障碍所致，常伴有意识水平减低、定向障碍、不协调性精神运动性兴奋、出现(chxin)恐惧内容的幻觉或错觉第十三页，共九十七页。13二、病因(bngyn)n器质性病因(bngyn)可分为四组：n原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中n作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病n外源性物

6、质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒n滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖第十四页，共九十七页。14 谵妄谵妄(zhnwng)状态病因状态病因n脑部疾病n躯体疾病n感染(gnrn)中毒n酒精和药物依赖n感染或躯体疾病所诱发的急性精神分裂症n少数谵妄性躁狂第十五页，共九十七页。15二、病因(bngyn)n颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别(tbi)是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态n颅外病因酒精、药物(摄取或戒断)酒精及镇静催眠药物依赖抗精神病药物、抗抑郁药物第十六页，共九十七页。16二、病因(bngyn)n其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、

7、抗巴金(b jn)森病药物、强心苷、甲氰咪胍、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇n毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物n内分泌功能失调(低下或亢进)垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺第十七页，共九十七页。17二、病因(bngyn)n非内分泌脏器(zn q)疾病肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏：肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压n营养不足：硫胺缺乏n伴发热及脓血症的系统感染n各种原因引起的电解质平衡失调n手术后状态第十八页，共九十七页。18发病(f bng)机制n普遍的脑氧化(ynghu)代谢降低n脑代谢活动有关物质的供给、摄取、利用n乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏

8、构成了代谢-中毒性脑病特征性表现n认知障碍和同时出现的脑电波慢活动第十九页，共九十七页。19三、危险(wixin)因素n高发生率和低识别率（1080%，17%）nICU精神障碍n在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25%的患者中是即将死亡的标记n住院时间(shjin)更长，未来的认知功能下降n应用更多的医疗资源，术后合并症多n年龄增加与痴呆的发生率增加相关n痴呆是谵妄的独立危险因素第二十页，共九十七页。20发生率 人群 发生率%住院的躯体疾病患者 1030住院的老年患者 1040肿瘤(zhngli)患者 25AIDS患者 3040术后患者 1051临终患者 80共患大脑结构性疾病患者 81

9、第二十一页，共九十七页。21高风险人群(rnqn)n老年（通常有痴呆的躯体疾病）n儿童nCNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染)n术后（心脏、移植、髋关节）n烧伤n酒精、药物依赖n低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病(shn bn)综合征以及肝肾功能不全第二十二页，共九十七页。22高风险人群(rnqn)n老年病人尤易发生谵妄与下列因素有关：n大脑与年龄相关的变化n大脑损伤或疾病尤其是阿尔茨海默病n内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱n生命节律的改变n视力与听力的损害，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著）n对感染的敏感n慢性躯体疾病的高患病率和对急性(jxng)疾患的易罹性n多种疾

10、病的合并：药物代谢和分布机制的受损n营养不良第二十三页，共九十七页。23高风险人群(rnqn)n药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量(jling)时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药n凡具有抗胆碱能活性的药物，都容易导致老年谵妄n老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等n某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。第二十四页，共九十七页。24四、临床(ln chun)特点前驱(qinq)症状n坐立不安、焦虑、恐惧、对声光过

11、敏、易激惹n注意力不集中、睡眠障碍、噩梦n儿童 退行性行为第二十五页，共九十七页。25四、临床(ln chun)特点n意识障碍 感觉迟钝，对外界刺激反应减弱 知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊(m hu)注意障碍 意识模糊，注意转移、集中 和持久的能力减退第二十六页，共九十七页。26四、临床(ln chun)特点n认知障碍 知觉障碍 错觉或幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性 思维语言障碍 接触性离题、病理性赘述、联想松驰、片断的妄想 记忆损害 即刻、短时记忆受损明显 定向(dn xin)障碍 医务人员、近亲属、自身、时间、地点定向(dn xin)障碍常见第二十七页，共九十七页。27四、临床(

12、ln chun)特点n情感障碍 不稳定性 焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快n睡眠-觉醒周期障碍 失去(shq)规律性n精神运动行为障碍 高活动性、低活动性、混合性，兴奋不安，行为杂乱无章n突然/急性起病，症状在一天内可有波动，昼轻夜重、缓解后对病中经历部分或全部遗忘。n持续几小时2月，典型1012天，不超过6个月第二十八页，共九十七页。28四、临床(ln chun)特点n体格检查 无特异性的体征n脑电图n生理性的弥散(msn)性的脑电基础频率的减慢n低电压快波（波）出现在震颤谵妄n与正常的脑电比较，可以在波频率范围内，但频率下降第二十九页，共九十七页。29五、诊断(zhndu

13、n)n临床诊断(CCMD3)n症状标准 1.程度不同的意识障碍和注意受损 2.全面的认知损害，至少(zhsho)有下列3项（1)错觉或幻觉（2）思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想（3）即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整（4）时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍 3.至少有下列一项精神运动性障碍（1）不可预测地从活动减少迅速转到活动过多，（2反应时间延长（3）语速增快或减慢（4）惊跳反应增强第三十页，共九十七页。30五、诊断(zhndun)4.情感障碍 如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、或迷惑 5.睡眠觉醒周期紊乱 6.躯体疾病或脑部疾病史，大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常

14、）有助于诊断n严重标准(biozhn)日常生活和社会功能受损n病程标准 往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月n排除标准 排除其他可导致意识障碍的器质性综合征尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍，分裂症、或情感性精神障碍的急性状态第三十一页，共九十七页。31五、诊断(zhndun)n谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。n伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖(yli)史者，有助诊断n当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因n急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。n如有疑问时，可作EEG检查。谵妄

15、状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别 第三十二页，共九十七页。32五、诊断(zhndun)n老年人不一定都有非常明显的意识障碍n轻度痴呆的老人，轻微的躯体功能失调，如严重便秘(bin m)、轻度气管炎即可导致认知功能障碍n感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难n注意“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患n应考虑药物中毒的可能，老年人常同时患多种内科疾患，血锂深度超过1.5mmol/L就可能发生谵妄，昏睡、话语结巴、肌纤维颤动第三十三页，共九十七页。33谵妄和痴呆的鉴别(jinbi)诊断表现 谵妄 痴呆 发病

16、 急性常在夜间 缓慢 病程 波动性,昼轻夜重 一天之内无何变化 病期几小时到数周 几个月或数年 醒觉 降低 清楚 机警 异常降低或增高 一般正常 注意力 缺乏方向性和选择性注意分散，一天之内有所波动 相对地未受影响 定向力 一般时间定向受损对熟悉的地方和人物呈生疏倾向 常有障碍 第三十四页，共九十七页。34谵妄(zhnwng)和痴呆的鉴别诊断记忆力 即刻和近记忆力受损 远近记忆均受损 思维 零乱 贫乏 知觉 错觉和幻觉常见 较少见 言语 不连贯慢或快 表现用词句困难 睡眠-觉醒周期 常被打乱时睡时醒躯体疾病或药物中毒 可单独或同时存在 常少见尤其是Alzheimer病第三十五页，共九十七页。3

17、5谵妄(zhnwng)的结局 n谵妄状态 多表示原发疾病正处于急剧发展或恶化中，发展为昏迷；n部分表现为兴奋性，又可因不协调性兴奋而加重能量消耗，进一步加重原发躯体疾病，并形成恶性循环n结局：完全恢复，一般(ybn)几周至10个月；死亡率可达1837；痴呆或器质性人格改变；后遗功能性精神障碍 第三十六页，共九十七页。36六、识别方法n躯体(qt)状况n病史n躯体和神经系统检查n术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾n治疗记录 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性第三十七页，共九十七页。37六、识别方法n精神状态n唔谈n认知(rn zh)功能测试（如画钟表）第三十八页，共九十七页。38病因(bngy

18、n)识别n常有多种病因并存，尤其是重症患者和老年患者n56%有一种(y zhn)（可能）的病因，44%有平均2.8个病因第三十九页，共九十七页。39基本(jbn)的实验室检查n每个谵妄患者均应考虑n血生化（电解质、糖、钙、铅、尿素氮、肌酸、肌酐、转氨酶、碱性磷酸酶、镁和磷酸盐水平）n性疾病相关的检查n全血细胞计数n血清药物浓度(nngd)检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥等、锂浓度(nngd)等）第四十页，共九十七页。40基本(jbn)的实验室检查n血气(xuq)和血氧饱和度测试n尿培养n尿药物检测n心电图n胸部放射线第四十一页，共九十七页。41其他(qt)实验室检查n根据临床情况选择n脑电图n腰

19、椎穿刺(chunc)nCT或MRIn其他化学检查（如重金属、维生素B12、叶酸、尿卟啉、抗核抗体、HIV检测）第四十二页，共九十七页。42躯体感染(gnrn)所致谵妄n意识障碍 意识模糊最多，多发生于高热期，与体温的升降相平行，昼轻夜重n幻觉 以幻听多见，内容较固定，并接近(jijn)于现实n虚弱状态 躯体或精神的虚弱或衰竭n遗忘症 多见于中年及老年n人格改变 多见于儿童神经系统感染后第四十三页，共九十七页。43病毒性脑炎(no yn)n一般具有弥漫性脑损害的症状和体征，急性或亚急性起病n前驱症状n意识障碍n精神分裂样症状n智能障碍明显(mngxin)，进行性发展第四十四页，共九十七页。44肺

20、部疾病(jbng)n缺氧和二氧化碳潴留n意识障碍 嗜睡、混浊、昏迷n记忆力减弱、健忘、理解困难、n幻觉(hunju)、妄想 短暂、片断幻视、幻听和被害妄想n易激惹、情绪恶劣、欣快或躁狂n时间、地点定向障碍第四十五页，共九十七页。45心脏(xnzng)疾病n脑血循环障碍引起的脑功能紊乱(wnlun)n脑衰弱综合征n抑郁状态n兴奋状态n意识障碍第四十六页，共九十七页。46震颤(zhn chn)谵妄n慢性酒精中毒基础上（1015年）n戒酒或突然断酒n前驱症状n意识障碍n幻觉、妄想、定向障碍及精神行为症状 暗示性强，昼轻夜重n粗大震颤 躯干、手、舌及全身n植物神经症状 瞳孔扩大(kud)、血压升高、发

21、烧、出汗第四十七页，共九十七页。47恶性(xng)综合征n最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静、氯氮平、抗抑郁药治疗时n剂量加得过快、用量过高、非口服给药。患者存在脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素n主要表现为锥体外系功能失调，骨骼肌高张力，自主神经调节异常，体温过高，意识改变、并可能伴有肌肉溶解(rngji)症和肾衰竭n实验室检查肌酸磷酸激酶增高第四十八页，共九十七页。48七、治疗(zhlio)n对因治疗和对症治疗n对因治疗n纠正病因，进一步加强对原发疾病的治疗 n监测生命体征 液体的出入、水电解质的平衡和氧气的供应n停用不必要的药物n避免同时加入多种药物n脑代谢(dixi)激活剂

22、及改善脑部循环药物：如脑复新、氯酯醒、胞二磷胆碱、能量合剂(ATP、辅酶A、2875谷氨酸钠)等。第四十九页，共九十七页。49七、治疗(zhlio)n对症治疗n非药物措施n良好的护理，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生n护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练n夜间医护人员对病人的观察尤为重要n鼓励家人在场，提供熟悉的线索（如钟表(zhngbio)、日历）n提供足够的日间和夜间照明（如应用夜间灯）第五十页，共九十七页。50七、治疗(zhlio)n将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）n工作人员的持续性最大化n减少过分的环境刺激n反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前n提供

23、有效的感官辅助措施(cush)（如助听器、眼镜）n鼓励应用个人物品n尽可能避免打断睡眠第五十一页，共九十七页。51七、治疗(zhlio)n预防和处理紊乱行为n将患者安置在临近(ln jn)护士站的房间n若出现危险行为，考虑床旁看护n将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏，必要时应用约束措施n避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间第五十二页，共九十七页。52药物(yow)治疗n避免应用BZ，（有可能加重老人的意识混浊）除非戒断性谵妄n避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛n避免应用抗胆碱能药物n低剂量开始(kish)应用，逐渐加量n劳拉西泮0.52.0mg/日 第五十三页，共九十七页。5

24、3药物(yow)治疗n抗精神病药物(yow)n酚噻嗪类 镇静/抗胆碱能强、-肾上腺受体阻断导致低血压，加重谵妄n氟哌啶醇（有循环基础）镇静/抗胆碱能弱，无活性代谢产物，QTC延长，室性心动过速，猝死 初始剂量 1-2mg/2-4h，老年患者 0.25-0.5mg/2-4h，平均5-10mg/日第五十四页，共九十七页。54药物(yow)治疗n新型抗精神病药物 n利培酮 起始剂量0.25-0.5mg，平均1-2mg/日，注意EPS等副作用，优点在于有多种剂型可选择n奥氮平 起始剂量1.25-2.5mg,平均5-10mg/日，过度镇静(zhnjng)，优点在于其多受体作用，对于癌症患者有效第五十五页

25、，共九十七页。55药物(yow)治疗n喹硫平 起始剂量25-50mg/日,平均100-200mg/日，过度镇静，与剂量有关，优点在于若同时服用(f yn)其他多种药物时合用安全性较高。n阿立哌唑 起始剂量1.25-2.5mg,平均5-10mg/日，没有足够多的临床资料，对合并代谢综合征和心血管疾病n齐拉西酮 可引起QTc间期延长，不推荐使用第五十六页，共九十七页。56谵妄谵妄(zhnwng)状态处理状态处理控制兴奋躁动：n在无呼吸(hx)和循环衰竭时，可选用安定、阿普唑仑口服，或氯羟安定、氯硝安定口服或肌注。n躯体情况允许时可用氟哌啶醇510 mg或奋乃静5 mg肌注n伴错觉和幻觉者可选用上述

26、抗精神病药物肌注。第五十七页，共九十七页。57谵妄谵妄(zhnwng)状态处理状态处理n病因治疗,病因清楚者,针对病因进行治疗，病因不明者，可请相关科医生会诊n支持和对症治疗：如纠正水、电解质平衡紊乱n安全防范：患者因意识水平下降或恐怖性错觉和幻觉时，有可能出现(chxin)伤人、毁物、自伤等意外情况，须注意防护。n大部分谵妄状态患者均须及时住院治疗 第五十八页，共九十七页。58处理处理(chl)成功标准成功标准n意识清楚，定向力恢复正常n情绪稳定，言语(yny)、行为正常n幻觉和错觉消失第五十九页，共九十七页。59总结(zngji)n谵妄是一种中等程度或严重的意识混浊，且至少有下述症状之一：

27、n错觉或幻觉等知觉障碍n言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题n精神(jngshn)运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向性的n短暂而片断的妄想n睡眠-觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡n瞬间记忆障碍，回忆困难第六十页，共九十七页。60总结(zngji)n诊断根据 祥细的病史、躯体和神经系统(shnjngxtng)检查、精神状态检查n当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因n治疗以病因治疗为主，对症治疗以非药物治疗为主，辅以少量的抗精神病药物第六十一页，共九十七页。61精神运动精神运动(yndng)性兴奋状态性兴奋状态定义：精神精神(jngshn)活动普遍增强，表现为活动

28、普遍增强，表现为言语和动作明显增加言语和动作明显增加n协调性精神运动性兴奋：精神活动协调协调性精神运动性兴奋：精神活动协调一致，并与环境相协调一致，并与环境相协调n不协调精神运动性兴奋：言语、行为、不协调精神运动性兴奋：言语、行为、思维和情感活动互不协调，并与环境相思维和情感活动互不协调，并与环境相脱离脱离第六十二页，共九十七页。62n各种重性精神病n脑和躯体疾病(jbng)伴发的精神障碍n癔症性精神障碍n反应性精神障碍n人格障碍n酒和药物依赖等多种疾患第六十三页，共九十七页。63急诊急诊(jzhn)指征指征n明显兴奋躁动，缺乏自我保护而致外伤或自控能力减弱而攻击他人，扰乱四邻无法管理n由于长

29、时间处于兴奋状态，体力过度消耗，易致全身衰竭(shuiji)n饮食减少，出汗多或水电解质平衡紊乱n年老、体衰或伴有躯体疾病患者出现精神运动性兴奋第六十四页，共九十七页。64处理程序处理程序n运用适当的言语、表情和行为(xngwi)技巧，尽量缓和患者的情绪和行为(xngwi)第六十五页，共九十七页。65处理程序处理程序控制兴奋躁动的药物n苯二氮卓类药物：适当选用安定口服或氯硝安定、硝基安定等口服或肌注n 适用于兴奋状态不严重，或躯体疾病，中毒或脑器质性疾病出现的兴奋状态，或不宜用抗精神病药物的患者(hunzh)n禁忌：呼吸抑制和心衰第六十六页，共九十七页。66处理程序处理程序n抗精神病药n肌注(

30、j zh)：氟哌啶醇510 mg 氯丙嗪2550 mg 奋乃静5 mgn年老体衰，躯体情况差者需慎用第六十七页，共九十七页。67处理程序处理程序n必要时需行保护性约束n处理原发疾病：及时请相应科室会诊协助处理n纠正水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱n部分精神运动性兴奋患者，特别是躯体疾病所致者需急诊入院治疗第六十八页，共九十七页。68处理成功(chnggng)标准n言语、行为基本(jbn)恢复正常n情绪稳定、易激惹现象减轻第六十九页，共九十七页。69自杀自杀(zsh)与自伤与自伤n自杀：指自我以结束生命为目的(md)的行为n自伤：指伤害自己而不致死的行为常见于n抑郁症n精神分裂症n人格障

31、碍和慢性酒中毒等第七十页，共九十七页。70急诊急诊(jzhn)指征指征n已实施自伤或自杀未遂者n精神障碍加重，有自杀言行流露或有自杀准备，特别是既往有反复自伤、自杀史的患者n 伴自责、自罪、悲观绝望的严重抑郁症具有自杀倾向者n精神分裂症伴有罪恶(zu)妄想或迫害妄想，其行为可能受妄想支配者第七十一页，共九十七页。71处理程序处理程序n心理治疗，其目的是稳定患者的情绪，减少自杀的冲动(chngdng)。n以焦虑、激越性症状为主者，可予苯二氮卓类药物口服或肌注n 受幻觉、妄想支配而采取自伤自杀行为者，宜给予抗精神病药物奋乃静、舒必利或氟哌啶醇肌注 n 第七十二页，共九十七页。72处理程序处理程序n

32、若自杀、自伤冲动极其强烈，必要(byo)时需要保护性约束。n必要时须住院治疗。n若无禁忌症，可选用ECT治疗第七十三页，共九十七页。73处理(chl)成功标准n情绪稳定，自伤、自杀冲动消失(xiosh)，能配合医生治疗第七十四页，共九十七页。74木僵(mjin)状态、缄默状态n木僵(mjin)状态：不动、不食、不说话等行为抑制，而实际上并无意识障碍n紧张性木僵n心因性木僵n抑郁性木僵n器质性木僵第七十五页，共九十七页。75木僵(mjin)状态、缄默状态n缄默状态：在意识清晰状态下，患者无普通(ptng)的运动抑制，只是始终沉默不语，但有时可用表情、手势或书写来表达自己的意图或思想v精神分裂症v

33、癔症v选择性缄默症第七十六页，共九十七页。76急诊急诊(jzhn)指征指征n中、重度紧张性木僵、器质性木僵n严重(ynzhng)影响患者日常生活如不进饮食的抑郁性木僵和反应性木僵n木僵状态与兴奋状态交替，兴奋时伴有轻度意识障碍、伤人、毁物、自伤。n年老体弱或伴有躯体疾病患者n 缄默状态一般不须急诊处理，但对持续时间长，严重影响日常生活者需做及时治疗 第七十七页，共九十七页。77处理程序n询问病史和体查，必要的辅助检查(jinch)，以明确木僵类型n 针对不同类型的木僵给以恰当的处理v紧张性、抑郁性木僵：可选用ECT治疗（对年老体 弱者可采用无抽搐ECT治疗）或静脉滴注舒必利v反应性木僵：一般不

34、需特殊处理或给予苯二氮卓类药物、小剂量的抗精神病药物第七十八页，共九十七页。78处理程序v器质性木僵，在给予适当的对症处理的同时，更重要的是对因 处理，如及时抗感染治疗或切除脑占位性病灶n通过胃管进食，必要时静脉输液以补充液体和营养n长期(chngq)卧床的病人，在症状没有缓解前，必须做好日常护理如勤翻身等，预防褥疮产生第七十九页，共九十七页。79处理处理(chl)成功标准成功标准n木僵状态缓解，能较好地自理生活(shnghu)。n缄默患者能较好地与人进行言语交流第八十页，共九十七页。80惊惊 恐恐 发发 作作n急性强烈的焦虑发作，伴有压倒一切的恐怖或濒死感n原发症状 见于焦虑症n继发症状，见

35、于多种不同的精神障碍，还可见于躯体疾病如二尖瓣脱垂、甲状腺功能(gngnng)亢进等，某些物质和药物中毒或戒断亦可引起第八十一页，共九十七页。81急诊(jzhn)指征n惊恐发作持续时间较长，短时不能自行缓解者n年老体弱或合并严重躯体疾病且伴有明显植物神经功能紊乱(wnlun)者n因不能忍受发作的痛苦有强烈自杀冲动者n药物与物质中毒所致者第八十二页，共九十七页。82处理程序处理程序n心理(xnl)治疗：耐心地向患者说明疾病性质，有助于减轻其心理(xnl)负担，主动配合医生执行治疗计划 n药物治疗：立即肌注、或口服氯硝安定24mg，亦可用其他苯二氮卓类药物如氯硝安定2mg肌注或安定5mg口服第八十

36、三页，共九十七页。83处理程序处理程序n对于药物(yow)或物质中毒或戒断所致者，须根据情况作适当处理n对因治疗：凡由躯体疾病引起者，在控制惊恐发作的同时，积极治疗原发病，以防复发 第八十四页，共九十七页。84处理处理(chl)成功标准成功标准n惊恐(jngkng)发作消失，情绪稳定第八十五页，共九十七页。85急性(jxng)应激性障碍n急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定(ydng)的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。预后良好，缓解完

37、全。第八十六页，共九十七页。86急性(jxng)应激性障碍的处理n减轻即时的情绪反应n危机干预n疏导n药物(yow)：SSRIs，抗焦虑药物(yow)n鼓励回忆n学习有效的应付方式第八十七页，共九十七页。87积极(jj)的应对方法n有计划地去做一些有趣的活动n运用放松技巧（如深呼吸、冥想、暗示自己保持平静心态、听舒缓的音乐等）n回忆去世的亲人n集中精力做一些切实可行且对现状有好处的事情n写日记n使用过去对你有效(yuxio)的应对方法n求助心理咨询88第八十八页，共九十七页。88积极(jj)的应对方法n有计划地去做一些有趣的活动n运用放松技巧（如深呼吸、冥想(mngxing)、暗示自己保持平静

38、心态、听舒缓的音乐等）n回忆去世的亲人n集中精力做一些切实可行且对现状有好处的事情n写日记n使用过去对你有效的应对方法n求助心理咨询89第八十九页，共九十七页。89消极的应对消极的应对(yngdu)(yngdu)方法方法 n酗酒或吸毒n拒绝参加有趣的活动n远离家人和朋友n过度工作、加班n乱发脾气n过分责怪自己(zj)或别人n暴饮暴食或不思茶饭n长时间看电视或打电子游戏n做冒险的事（如开快车、滥用药物、凡事都不小心）90第九十页，共九十七页。90消极的应对(yngdu)方法n不好好照顾自己，如不好好睡觉、吃饭、锻炼等n极力回避去说或去想灾难(zinn)事件或死去的亲人 91第九十一页，共九十七页

39、。91心心 理理 危危 机机指个体遭遇与其有重大关系问题时出现的高度紧张、焦虑、痛苦状态。引起心理危机的原因是多种多样的，这些原因可统称为生活事件或精神刺激，个体对精神刺激的反应不尽相同。因此对于心理危急进行干预除了遵守一些基本原则外，还应根据不同情况分别(fnbi)予以对待 第九十二页，共九十七页。92处理处理(chl)指征指征n情绪的明显变化如情感麻木、极度悲伤、抑郁、焦虑、烦躁或严重的激越状态n自杀意图或行为n攻击、报复(bof)他人的意向或行为n幻觉和妄想第九十三页，共九十七页。93危机干预危机干预(gny)方法和目的方法和目的n鼓励交谈，充分听取当事人意见n给予恰当的心理支持，提供适

40、当的建议n防止过激行为如冲动、攻击和自伤、自杀行为发生n根据不同的情况，给予适当的医疗帮助：焦虑、激动者可予苯二氮卓类药物口服。有幻觉妄想(wngxing)等症状时，可用抗精神病药物 第九十四页，共九十七页。94处理处理(chl)成功标准成功标准n情绪(qng x)平稳n行为障碍消失 第九十五页，共九十七页。95第九十六页，共九十七页。96内容(nirng)总结常见精神科急诊。诊断和鉴别诊断。根据病史检查实验室或特殊检查确定。颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态。应用更多的医疗资源，术后合并症多。内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱。死亡率可达1837。脑血循环障碍引起的脑功能紊乱。提供(tgng)足够的日间和夜间照明（如应用夜间灯）。协调性精神运动性兴奋：精神活动协调一致，并与环境相协调。96第九十七页，共九十七页。