血栓性微血管病的诊治38639.ppt

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1、血栓性微血管病的诊治血栓性微血管病的诊治(zhnzh)(zhnzh)复旦大学附属(fsh)肿瘤医院监护室 林琼华第一页，共五十四页。背景背景(bijng)(bijng)nA 16 year old girlA 16 year old girlnanemia,petechiae,fever and renal involvementanemia,petechiae,fever and renal involvementn“Acute febrile,anemia with hyaline thrombosis of“Acute febrile,anemia with hyaline thromb

2、osis of terminal arterioles and capillariesterminal arterioles and capillariesnMoschowitz Arch Intern Med Moschowitz Arch Intern Med 1925;36:89-91925;36:89-9nn第二页，共五十四页。血栓性微血管病血栓性微血管病n n定义定义定义定义n n TMA TMAThrombotic microangiopathyThrombotic microangiopathy以微血管性溶血以微血管性溶血以微血管性溶血以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的

3、一组临床症候群。以内性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓性血栓性血栓性血栓(xushun)(xushun)形成为主要病理改变形成为主要病理改变形成为主要病理改变形成为主要病理改变第三页，共五十四页。HUS血栓性微血管病血栓性微血管病TMATTPH因子因子(ynz)突变突变硬皮病硬

4、皮病妊娠妊娠(rnshn)恶性恶性(xng)高血压高血压血管炎血管炎肿瘤肿瘤/化疗化疗其它其它移植移植 血栓性微血管病第四页，共五十四页。第五页，共五十四页。血栓性微血管病血栓性微血管病溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 Hemolytic Uremic SyndromeHemolytic Uremic Syndrome，HUSHUS：微血管病性溶血性贫血，：微血管病性溶血性贫血，：微血管病性溶血性贫血，：微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征血小板减少和肾功能衰竭三联征血小板减少和肾功能衰竭三联征血小板减少和肾功能衰竭三联征,主要见于婴儿和儿

5、童主要见于婴儿和儿童主要见于婴儿和儿童主要见于婴儿和儿童血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTPThrombotic thrombotytopenic purpura,TTP：HUS HUS三联征并三联征并三联征并三联征并伴有伴有伴有伴有NSNS病症和发热病症和发热病症和发热病症和发热(f r)(f r)，主要见于成人，主要见于成人，主要见于成人，主要见于成人第六页，共五十四页。HUS病因病因(bngyn)(bngyn)n n感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌

6、、假单胞菌、伤寒杆菌，柯感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、萨奇病毒、埃可病毒、萨奇病毒、埃可病毒、萨奇病毒、埃可病毒、HIVHIVHIVHIV等等等等n n遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高n n药物：丝裂霉素药物：丝裂霉素药物：丝裂霉素药物：丝裂霉素MMCMMCM

7、MCMMC，2%-3%2%-3%2%-3%2%-3%、顺铂、博来霉素、长春新碱、阿糖胞苷、顺铂、博来霉素、长春新碱、阿糖胞苷、顺铂、博来霉素、长春新碱、阿糖胞苷、顺铂、博来霉素、长春新碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、奎宁柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、奎宁柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、奎宁柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、奎宁n n继发性：继发于继发性：继发于继发性：继发于继发性：继发于SLESLESLESLE、链球菌感染后肾小球肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN MPGN MPG

8、N MPGN、肿瘤、妊娠、实、肿瘤、妊娠、实、肿瘤、妊娠、实、肿瘤、妊娠、实体器官肾、心脏及肝及骨髓移植后体器官肾、心脏及肝及骨髓移植后体器官肾、心脏及肝及骨髓移植后体器官肾、心脏及肝及骨髓移植后n n特发性：病因不明，病变可以复发特发性：病因不明，病变可以复发特发性：病因不明，病变可以复发特发性：病因不明，病变可以复发(f f)(f f)(f f)(f f)，可有补体缺乏，可有补体缺乏，可有补体缺乏，可有补体缺乏第七页，共五十四页。HUS HUS分型分型典型典型D+HUSD+HUS（腹泻相关（腹泻相关)非典型非典型D-HUSD-HUS（非腹泻相关）（非腹泻相关）机制VTEC感染（Veroto

9、xin-producing E.coli）补体旁路途径的调节异常年龄多见于儿童各年龄起病急骤隐匿前驱急性胃肠炎前驱症状不伴有腹泻前驱症状预后较好，不易复发较差，易复发第八页，共五十四页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制n nVTECVTECVTECVTEC菌株感染菌株感染菌株感染菌株感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)及及及及StxStxStxStx的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用 n n内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 n n血小板激活、内皮损伤

10、血小板激活、内皮损伤血小板激活、内皮损伤血小板激活、内皮损伤n nvWFvWFvWFvWF因子异常因子异常因子异常因子异常第九页，共五十四页。VTECVTEC菌株感染菌株感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)n nVTECVTECVTECVTEC菌株产生的志贺菌毒素菌株产生的志贺菌毒素菌株产生的志贺菌毒素菌株产生的志贺菌毒素StxStxStxStx可以损害肠粘膜血管，引起可以损害肠粘膜血管，引起可以损害肠粘膜血管，引起可以损害肠粘膜血管，引起出血性结肠炎出血性结肠炎出血性结肠炎出血性结肠炎n n其中其中其中其中70%70%70%70%为为为为 O157 O157 O157 O15

11、7：H7H7H7H7n nStxStxStxStx可诱导可诱导可诱导可诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)内皮细胞释放内皮细胞释放内皮细胞释放内皮细胞释放vWFvWFvWFvWF因子促进血栓形成因子促进血栓形成因子促进血栓形成因子促进血栓形成第十页，共五十四页。VTECVerotoxin与粘膜(zhn m)细胞受体结合细胞(xbo)死亡腹泻(fxi)粘膜血管网O157:H7出血性结肠炎Verotoxin进入肠道血循环与粒细胞结合血管内皮系统HUS第十一页，共五十四页。产神经产神经产神经产神经(shnjng)(shnjng)氨酸酶氨酸酶氨酸酶氨酸酶neuraminidaseneu

12、raminidase肺炎链球肺炎链球肺炎链球肺炎链球菌菌菌菌n nRBCRBCRBCRBC、PLTPLTPLTPLT和内皮细胞膜均有和内皮细胞膜均有和内皮细胞膜均有和内皮细胞膜均有TF TF TF TF Thomsen-FriedenreichThomsen-FriedenreichThomsen-FriedenreichThomsen-Friedenreich抗原，被抗原，被抗原，被抗原，被N-N-N-N-乙酰神经氨酸酶所覆盖乙酰神经氨酸酶所覆盖乙酰神经氨酸酶所覆盖乙酰神经氨酸酶所覆盖n n神经氨酸酶降解神经氨酸酶降解神经氨酸酶降解神经氨酸酶降解N-N-N-N-乙酰神经氨酸酶使乙酰神经氨酸酶

13、使乙酰神经氨酸酶使乙酰神经氨酸酶使TFTFTFTF抗原裸露，造成血细胞聚集、抗原裸露，造成血细胞聚集、抗原裸露，造成血细胞聚集、抗原裸露，造成血细胞聚集、肾小球损伤肾小球损伤肾小球损伤肾小球损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)和广泛的微血拴形成和广泛的微血拴形成和广泛的微血拴形成和广泛的微血拴形成神经(shnjng)氨酸酶RBC PLT 内皮细胞病内皮细胞病HUS第十二页，共五十四页。vWFvWF因子因子(ynz)(ynz)(ynz)(ynz)异常异常n nvWFvWFvWFvWF具有介导血小板粘附具有介导血小板粘附具有介导血小板粘附具有介导血小板粘附(zhn

14、f)(zhn f)(zhn f)(zhn f)于血管壁的功能，内皮细胞损伤于血管壁的功能，内皮细胞损伤于血管壁的功能，内皮细胞损伤于血管壁的功能，内皮细胞损伤后后后后vWFvWFvWFvWF释放入外周血释放入外周血释放入外周血释放入外周血n nHUSHUSHUSHUS患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的vWFvWFvWFvWF亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，vWFvWFvWFvWF的异常结构的异常结构的异常结构的异常结构片段增加，而片段增加，而片段增加，而片段增加，而vWFvWFvWFvWF巨大多聚体那么减少。巨大多聚

15、体那么减少。巨大多聚体那么减少。巨大多聚体那么减少。n nvWFvWFvWFvWF和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓的形成的形成的形成的形成 第十三页，共五十四页。肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)(shnzng)(shnzng)n n急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，

16、半数病例为少尿型急性肾衰n n蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿蛋白尿，镜下血尿、管型尿，重度溶血可有血红蛋白尿n n光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓毛细血管壁增

17、厚，管腔狭窄，可有微血栓毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)形成形成形成形成n n肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质肾小动脉可见血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质坏死坏死坏死坏死第十四页，共五十四页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)表现表现第十五页，共五十四页。血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)系统系统 n n急

18、性期即有溶血性贫血和血小板减少急性期即有溶血性贫血和血小板减少急性期即有溶血性贫血和血小板减少急性期即有溶血性贫血和血小板减少n n血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少血小板凝聚、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少(通常通常通常通常为为为为30109301093010930109100109/L)100109/L)100109/L)100109/L)，不成熟的血小板增加，不成熟的血小板增加，不成熟的血小板增加，不成熟的血小板增加n n末梢血中出现红细胞碎

19、片、棘细胞等异形红细胞破碎红细胞正常末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞破碎红细胞正常末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞破碎红细胞正常末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞破碎红细胞正常0.5%,0.5%,0.5%,5%5%5%5%n n抗补体治疗可用于补充血浆置换，市场上唯一可用的抗补体制抗补体治疗可用于补充血浆置换，市场上唯一可用的抗补体制抗补体治疗可用于补充血浆置换，市场上唯一可用的抗补体制抗补体治疗可用于补充血浆置换，市场上唯一可用的抗补体制剂剂剂剂(zhj)(zhj)(zhj)(zhj)EculizumabEculizumabEculizumabEculizumab

20、是重组人抗补体是重组人抗补体是重组人抗补体是重组人抗补体C5C5C5C5单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体n n免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂第二十七页，共五十四页。血栓性血小板减少血栓性血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫癜性紫癜nTTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)血栓性血小板血栓性血

21、小板血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜，发病率低于减少性紫癜，发病率低于减少性紫癜，发病率低于减少性紫癜，发病率低于HUSHUSHUSHUS，约为，约为，约为，约为1/1/1/1/百万人百万人百万人百万人n n患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见n n病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)的报道的报道的报道的报道 第二十八页，共五十四页。血栓性血小板减

22、少血栓性血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫癜的病因学性紫癜的病因学分类分类 n n特发性特发性特发性特发性TTPTTPTTPTTPn n慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)反复发作型反复发作型反复发作型反复发作型(由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶缺乏裂解蛋白酶缺乏裂解蛋白酶缺乏裂解蛋白酶缺乏)n n急性非复发型急性非复发型急性非复发型急性非复发型(由于体内存在由于体内存在由于体内存在由于体内存在vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶

23、IgGIgGIgGIgG型自身抗体型自身抗体型自身抗体型自身抗体)n n继发性继发性继发性继发性TTPTTPTTPTTPn n继发于继发于继发于继发于SLESLESLESLE，进行性系统性硬化症，肿瘤，进行性系统性硬化症，肿瘤，进行性系统性硬化症，肿瘤，进行性系统性硬化症，肿瘤，HIVHIVHIVHIV感染感染感染感染n n药物相关性抵克立得、奎宁等药物相关性抵克立得、奎宁等药物相关性抵克立得、奎宁等药物相关性抵克立得、奎宁等n n家族性罕见家族性罕见家族性罕见家族性罕见第二十九页，共五十四页。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机理机理 vWFvWFvWFvWF可

24、被可被可被可被vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶 ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13水解成小分子片段水解成小分子片段水解成小分子片段水解成小分子片段慢性反复发作型慢性反复发作型慢性反复发作型慢性反复发作型 酶的产生、存活或功能异常，血浆中存在异常的酶的产生、存活或功能异常，血浆中存在异常的酶的产生、存活或功能异常，血浆中存在异常的酶的产生、存活或功能异常，血浆中存在异常的vWFvWFvWFvWF大分子多大分子多大分子多大分子多聚体聚体聚体聚体急性非复发型急性非复发型急性非复发型急性非复发型TTPTTPTTPTTP患者患者患者患者 血浆

25、中存在血浆中存在血浆中存在血浆中存在vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶自身抗体裂解蛋白酶自身抗体裂解蛋白酶自身抗体裂解蛋白酶自身抗体(kngt)(kngt)(kngt)(kngt)IgGIgGIgGIgG，中和，中和，中和，中和 或或或或抑制抑制抑制抑制 vWF vWF vWF vWF裂解蛋白酶的活性裂解蛋白酶的活性裂解蛋白酶的活性裂解蛋白酶的活性第三十页，共五十四页。ADAMTS13n n正常人正常人正常人正常人ADAMTSl3ADAMTSl3ADAMTSl3ADAMTSl3血浆活性为血浆活性为血浆活性为血浆活性为79797979127127127127n n急性期急性期急性期急性期TTPT

26、TPTTPTTP患者血浆中的患者血浆中的患者血浆中的患者血浆中的ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13活性一般活性一般活性一般活性一般10%10%10%10%n n存在存在存在存在ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13重度缺陷重度缺陷重度缺陷重度缺陷(5%)5%)5%)5%)的急性期的急性期的急性期的急性期TTPTTPTTPTTP患者中，大约有患者中，大约有患者中，大约有患者中，大约有80%80%80%80%90%90%90%90%的患者可的患者可的患者可的患者可检测出检测出检测出检测出ADAMTSADAMTSADAMTSAD

27、AMTS自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体n n并不是所有严重并不是所有严重并不是所有严重并不是所有严重ADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13 缺乏缺乏缺乏缺乏(quf)(quf)(quf)(quf)都能确定为都能确定为都能确定为都能确定为TTPTTPTTPTTPn n缓解期缓解期缓解期缓解期TTPTTPTTPTTP患者的患者的患者的患者的ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13ADAMTS-13活性降低至活性降低至活性降低至活性降低至10%10%10%10%以下可提示近期复发以下可提示近期复发以下可提示近期复发以下可提示近期复发n n初次初次初次初

28、次ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13缺乏的严重程度可推测今后复发可能性缺乏的严重程度可推测今后复发可能性缺乏的严重程度可推测今后复发可能性缺乏的严重程度可推测今后复发可能性第三十一页，共五十四页。Moake NEJM 2002第三十二页，共五十四页。三三 联联 征征五五 联联 征征 临床表现第三十三页，共五十四页。临床表现临床表现 n n74%TTP74%TTP74%TTP74%TTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统病症，患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统病症，患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统病症，患者有溶血性贫

29、血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统病症，上述病症和发热及肾损害同时存在那么见于上述病症和发热及肾损害同时存在那么见于上述病症和发热及肾损害同时存在那么见于上述病症和发热及肾损害同时存在那么见于40%40%40%40%的患者的患者的患者的患者n n患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病(shn bn)(shn bn)(shn bn)(shn bn)变变变变n n肾脏病理表现同肾脏病理表现同肾脏病理表现同肾脏病理表现同HUSHUSHUSHUS相似相似相似相似n nHUSHUSHUSHUS患者管腔内微

30、血栓主要局限于肾脏患者管腔内微血栓主要局限于肾脏患者管腔内微血栓主要局限于肾脏患者管腔内微血栓主要局限于肾脏n nTTPTTPTTPTTP的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现 第三十四页，共五十四页。临床表现临床表现n nTTPTTPTTPTTP血液系统表现同血液系统表现同血液系统表现同血液系统表现同HUSHUSHUSHUS类似类似类似类似(li s)(li s)(li s)(li s)n n患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血患者凝血功能检查多正常

31、，但反复发作型患者缓解期的血患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大清中常有巨大清中常有巨大清中常有巨大vWFvWFvWFvWF多聚体多聚体多聚体多聚体n nTTPTTPTTPTTP患者血小板减少较患者血小板减少较患者血小板减少较患者血小板减少较HUSHUSHUSHUS为重，为重，为重，为重，TTPTTPTTPTTP发作期血小板计数可降至发作期血小板计数可降至发作期血小板计数可降至发作期血小板计数可降至20102010201020109 9 9 9/L/L/L/L以下以下以下以下n n溶血导致溶血导致溶血导致溶血导致LDH

32、LDHLDHLDH水平增高，并可作为疾病活动的指标水平增高，并可作为疾病活动的指标水平增高，并可作为疾病活动的指标水平增高，并可作为疾病活动的指标 第三十五页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)及预后及预后 n n血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换n n提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份(如如如如vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶),),),),去除自身抗体如去除自身抗体如去除自身抗体如去除自身抗体如IgGIgGIgGIgG

33、抗体抗体抗体抗体n n推荐为每次推荐为每次推荐为每次推荐为每次2000ml(2000ml(2000ml(2000ml(或为或为或为或为4040404060mL/kg)60mL/kg)60mL/kg)60mL/kg)，每日，每日，每日，每日1-21-21-21-2次次次次n n对于对于对于对于10%10%10%10%的的的的TTPTTPTTPTTP患者无效患者无效患者无效患者无效(wxio)(wxio)(wxio)(wxio)，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗第三十六页，共五十四页。治疗

34、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)及预后及预后 n n皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙(1g/d(1g/d(1g/d(1g/d，冲击治疗，冲击治疗，冲击治疗，冲击治疗3 3 3 3天天天天-成人成人成人成人剂量剂量剂量剂量),),),),过渡到口服泼尼松龙过渡到口服泼尼松龙过渡到口服泼尼松龙过渡到口服泼尼松龙(1mg/kg/d)(1mg/kg/d)(1mg/kg/d)(1mg/kg/d)n n免疫抑制剂可以防止自身抗体免疫抑制剂可以防止自身抗体免疫抑制剂可以防止自身抗体免疫

35、抑制剂可以防止自身抗体(kngt)(kngt)(kngt)(kngt)对内皮细胞的损伤对内皮细胞的损伤对内皮细胞的损伤对内皮细胞的损伤n n前列腺素和抗血小板制剂阿司匹林和双嘧达莫有利于防止前列腺素和抗血小板制剂阿司匹林和双嘧达莫有利于防止前列腺素和抗血小板制剂阿司匹林和双嘧达莫有利于防止前列腺素和抗血小板制剂阿司匹林和双嘧达莫有利于防止血小板聚集，但抵克立得有诱发血小板聚集，但抵克立得有诱发血小板聚集，但抵克立得有诱发血小板聚集，但抵克立得有诱发TTPTTPTTPTTP的报道的报道的报道的报道 第三十七页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)及预后及预

36、后 第三十八页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)及预后及预后 n n特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并特发性、药物性、妊娠合并TTPTTPTTPTTP患者患者患者患者ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13重度减低伴抑制物对重度减低伴抑制物对重度减低伴抑制物对重度减低伴抑制物对PEPEPEPE有效有效有效有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)，预后良好，预后良好，预后良好，预后良好，n n恶性肿瘤相关性和骨髓移植后相关性恶性肿瘤相关性和骨髓移植后相关性恶性肿瘤相关性和

37、骨髓移植后相关性恶性肿瘤相关性和骨髓移植后相关性TTPTTPTTPTTP，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质使用蛋白质使用蛋白质使用蛋白质A A A A柱状免疫吸附柱状免疫吸附柱状免疫吸附柱状免疫吸附 n n重组重组重组重组ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性可作为先天性或无抑制物的获得性TTPTTPTTPTTP患者的选择治疗患者的选择治疗患者的选择治疗患者的选择治疗n

38、 n对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的对于存在高滴度抑制物的TTPTTPTTPTTP患者那么需加强免疫抑制治疗患者那么需加强免疫抑制治疗患者那么需加强免疫抑制治疗患者那么需加强免疫抑制治疗n n血小板计数和血小板计数和血小板计数和血小板计数和LDHLDHLDHLDH水平虽不作为水平虽不作为水平虽不作为水平虽不作为TTPTTPTTPTTP诊断依据，但可作为诊断依据，但可作为诊断依据，但可作为诊断依据，但可作为TTPTTPTTPTTP疗效判断和复发监疗效判断和复发监疗效判断和复发监疗效判断和复发监测的重要指标测的重要指标测的重要指标测的重要指标第三十九页，共五十四页

39、。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)非复发型非复发型TTPTTPn n血浆输注和血浆置换是唯一证实血浆输注和血浆置换是唯一证实血浆输注和血浆置换是唯一证实血浆输注和血浆置换是唯一证实(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)有效地治疗方法有效地治疗方法有效地治疗方法有效地治疗方法n n急性期应防止应用抗血小板制剂，血小板急性期应防止应用抗血小板制剂，血小板急性期应防止应用抗血小板制剂，血小板急性期应防止应用抗血小板制剂，血小板50X109/L50X109/L50X109/L50X109/L考虑抗血小板或低分子肝素考虑抗血小板或低分子肝素考虑抗血小板或

40、低分子肝素考虑抗血小板或低分子肝素治疗治疗治疗治疗n n输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用n n有活动性溶血时，需补充叶酸有活动性溶血时，需补充叶酸有活动性溶血时，需补充叶酸有活动性溶血时，需补充叶酸n n皮质激素有一定效果，可联合血浆置换治疗皮质激素有一定效果，可联合血浆置换治疗皮质激素有一定效果，可联合血浆置换治疗皮质激素有一定效果，可联合血浆置换治疗第四十页，共五十四页。慢性反复慢性反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)发作型发作型TTPTTPn n血浆血浆血浆血浆

41、(xujing)(xujing)(xujing)(xujing)输注是复发或慢性输注是复发或慢性输注是复发或慢性输注是复发或慢性TTPTTPTTPTTP治疗的首选方法治疗的首选方法治疗的首选方法治疗的首选方法n n有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使TTPTTPTTPTTP病情缓解病情缓解病情缓解病情缓解n n难治性难治性难治性难治性/复发性复发性复发性复发性TTPTTPTTPTTP应该给予利妥昔单抗美罗华，靶向应该给予利妥昔单抗美罗华，靶向应该给予利妥昔单抗美罗

42、华，靶向应该给予利妥昔单抗美罗华，靶向CD20CD20CD20CD20阳性阳性阳性阳性B B B B细胞的嵌合性单抗细胞的嵌合性单抗细胞的嵌合性单抗细胞的嵌合性单抗n n血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术第四十一页，共五十四页。肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)相关的相关的TTPn n各种恶性肿瘤，尤其是腺癌各种恶性肿瘤，尤其是腺癌各种恶性肿瘤，尤其是腺癌各种恶性肿瘤，尤其是腺癌n n可发生疾病的早期阶段或晚期可发生疾病的早

43、期阶段或晚期可发生疾病的早期阶段或晚期可发生疾病的早期阶段或晚期(wnq)(wnq)(wnq)(wnq)播散时期播散时期播散时期播散时期n n放化疗和时机感染也会加重发病放化疗和时机感染也会加重发病放化疗和时机感染也会加重发病放化疗和时机感染也会加重发病n n机制为毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、机制为毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、机制为毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、机制为毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、B B B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞功能失调等功能失调等功能失调等功能失调等n nADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13

44、活性没有显著降低活性没有显著降低活性没有显著降低活性没有显著降低第四十二页，共五十四页。急性急性(jxng)(jxng)胰腺炎相关性胰腺炎相关性TTPn n有时在胰腺炎缓解数天后才出现有时在胰腺炎缓解数天后才出现有时在胰腺炎缓解数天后才出现有时在胰腺炎缓解数天后才出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)n n ADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13 ADAMTS13 仅略有减少，与仅略有减少，与仅略有减少，与仅略有减少，与TTPTTPTTPTTP或胰腺炎的严重性没有或胰腺炎的严重性没有或胰腺炎的严重性没有或胰腺炎的严重性没有关系关系关系关系n n所有患者经血浆

45、置换和皮质类固醇治疗获得较好疗效所有患者经血浆置换和皮质类固醇治疗获得较好疗效所有患者经血浆置换和皮质类固醇治疗获得较好疗效所有患者经血浆置换和皮质类固醇治疗获得较好疗效第四十三页，共五十四页。药物药物(yow)介导的介导的 TTP 治疗治疗n n约占所有病例的约占所有病例的约占所有病例的约占所有病例的15%15%15%15%左右左右左右左右,奎宁奎宁奎宁奎宁,噻吩吡啶、氯苄吡啶噻吩吡啶、氯苄吡啶噻吩吡啶、氯苄吡啶噻吩吡啶、氯苄吡啶(氯吡咯蕾罕见氯吡咯蕾罕见氯吡咯蕾罕见氯吡咯蕾罕见)，辛伐他汀、聚乙醇干扰素、雌激素，辛伐他汀、聚乙醇干扰素、雌激素，辛伐他汀、聚乙醇干扰素、雌激素，辛伐他汀、聚乙

46、醇干扰素、雌激素n n支持治疗和防止服用此类药物支持治疗和防止服用此类药物支持治疗和防止服用此类药物支持治疗和防止服用此类药物(yow)(yow)(yow)(yow)可能是唯一有效的治疗方案可能是唯一有效的治疗方案可能是唯一有效的治疗方案可能是唯一有效的治疗方案n n可用血浆置换治疗可用血浆置换治疗可用血浆置换治疗可用血浆置换治疗n n常出现慢性肾脏疾病伴高血压常出现慢性肾脏疾病伴高血压常出现慢性肾脏疾病伴高血压常出现慢性肾脏疾病伴高血压第四十四页，共五十四页。2022英国英国(yn u)血液病学会指南修订血液病学会指南修订n n35%TTP35%TTP35%TTP35%TTP患者不出现神经病

47、症或体征，肾脏损害和发热并非患者不出现神经病症或体征，肾脏损害和发热并非患者不出现神经病症或体征，肾脏损害和发热并非患者不出现神经病症或体征，肾脏损害和发热并非TTPTTPTTPTTP的主要指标的主要指标的主要指标的主要指标n n修订修订修订修订(xidng)(xidng)(xidng)(xidng)的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血MAHAMAHAMAHAMAHA单独存在，因此临床上出现不明原因的单独存在，因此临床上出现不明原因的单独存在，因此临床上出

48、现不明原因的单独存在，因此临床上出现不明原因的MAHAMAHAMAHAMAHA和血小和血小和血小和血小板减少时也可诊断为板减少时也可诊断为板减少时也可诊断为板减少时也可诊断为TTPTTPTTPTTPBr J Haematol，2022 may第四十五页，共五十四页。指南指南(zhnn)(zhnn)修订修订n n首次将首次将首次将首次将ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13活性及其抑制物水平指标纳入活性及其抑制物水平指标纳入活性及其抑制物水平指标纳入活性及其抑制物水平指标纳入TTPTTPTTPTTP诊断诊断诊断诊断n n遗传性遗传性遗传性遗传性TTPTTPTTPTTP患

49、者患者患者患者ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13活性降低活性降低活性降低活性降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)程度与疾病严重程度程度与疾病严重程度程度与疾病严重程度程度与疾病严重程度相关；继发性相关；继发性相关；继发性相关；继发性TTPTTPTTPTTP患者较少发生患者较少发生患者较少发生患者较少发生ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13活性缺乏活性缺乏活性缺乏活性缺乏;HUSHUSHUSHUS患者患者患者患者ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13活性多正常活性多正常活性多正常活性多正常

50、第四十六页，共五十四页。指南指南(zhnn)(zhnn)修订修订n n诊断明确或高度疑心本病时均应尽早开始治疗诊断明确或高度疑心本病时均应尽早开始治疗诊断明确或高度疑心本病时均应尽早开始治疗诊断明确或高度疑心本病时均应尽早开始治疗n n对对对对ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13抑制物阳性的特发性抑制物阳性的特发性抑制物阳性的特发性抑制物阳性的特发性TTPTTPTTPTTP患者需要积极进行患者需要积极进行患者需要积极进行患者需要积极进行血浆置换，直至病情缓解血浆置换，直至病情缓解血浆置换，直至病情缓解血浆置换，直至病情缓解(hun ji)(hun ji)(hun j