医疗文书的书写及规范.ppt

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1、医疗文书书写医疗文书书写规范及规范及要求要求 贵医附院贵医附院 血液科血液科 卢英豪卢英豪 2012014 4.2 2.1.17 7病历概念病历概念 病历病历是指医务人员在医疗活动是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。实践工作的全面记录和总结。病人入院病人入院=病历病历一切医一切医疗疗活活动动 原始原始记录记录病人出院病人出院=病案病案原始原始记录记录整理入档整理入档一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整

2、、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。2、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。|规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标

3、点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：不许涂改。、修改：不许涂改。|上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时|一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人|员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3 3处处|以上或整份病历中修改超过以上或整份病历中修改超过5 5处，下级医师应及时处，下级医师应及时|重写或誊抄。重写或誊抄。|5、权限（签名）、权限（签名）:|按照规定的内容书写，并由相应医务按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。|实习医务人员、试用期医务

4、人员实习医务人员、试用期医务人员|进修医务人员进修医务人员|手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书|不能不能(模仿模仿 代签名代签名):):6、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.

5、20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符7、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料

6、等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内 8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页页等。等。纸张大小、质地纸张大小、质地9、计算机打印病历：计算机打印病历：|按照卫生部病历书写规范的内容录入并按照卫生部病历书写规范的内

7、容录入并及时打印，由相应医务人员及时打印，由相应医务人员手写签名手写签名。|医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期，符合病历保存期限和复印的要求。限和复印的要求。|打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，修改，已完成录入打印并签名的病历不得修已完成录入打印并签名的病历不得修改。改。病历的主要作用病历的主要作用|病人诊疗过程的真实记录病人诊疗过程的真实记录|科学研究总结提高的基本科学研究总结提高的基本佐证佐证|医学统计分析的原始资料医学统计分析的原始资料|临

8、床教学的生动教材临床教学的生动教材|广泛的社会及法律作用广泛的社会及法律作用怎样写好病历怎样写好病历|有高尚的医德品质有高尚的医德品质|有良好的有良好的文化文化修养修养|有较高的专业技术水平有较高的专业技术水平|有较强的综合归纳能力有较强的综合归纳能力|有认真负责的科学态度有认真负责的科学态度二、二、病历书写病历书写（一）（一）入院记录书写入院记录书写1、一般项目一般项目 包括包括患者姓名、性别、年龄、婚否、患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。者等。一般项目书写要求要求 清清：眉栏清楚 全全：内容全面 准准：用语准确2、主诉

9、、主诉|促使患者入院的主要症状及持续时间。促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写主诉书写三要素三要素：症状症状+部位部位+时间时间例：阵发性腹痛例：阵发性腹痛3小时；小时；左耳听力障碍左耳听力障碍5年。年。要能导致诊断要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛例：尿频、尿急、尿痛5 5小时小时 右耳间断性流脓右耳间断性流脓3 3年年 间歇性上腹痛间歇性上腹痛2 2年，柏油便年，柏油便1 1天天不可以诊断名词代替主诉不可以诊断名词代替主诉例：高血压病例：高血压病3 3年；食管癌年；食管癌1 1月；月；慢性支气管炎慢性支气管炎5 5年。年。不可以检查结果代替主诉不可以检查结果代替主诉例：肝功异常例：肝功

10、异常3个月；个月；高血压半月。高血压半月。且忌冗长，且忌冗长，2020字以内为宜字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动压伤骨折，双下肢不能活动1 1天。天。可改为：可改为：车压伤下肢活动障碍车压伤下肢活动障碍1 1天。天。亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如床症状，如床症状，如床症状，如：“脑壳痛脑壳痛脑壳痛脑壳痛1 1年余年余年余年余”“迷糊半年多迷糊半年多迷糊半年多迷糊半年多”“尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来尿尿尿

11、不出尿来3 3天天天天”“病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”二、二、病历病历书写书写|1、主诉、主诉 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：主诉要求：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的12 2、现病史、现病史现病史书写现病史书写六大内容六大内容起病情况起病情况准确记载发病时间和发病的可能

12、原因。症状特点症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。伴随症状伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系及其相互关系病情演变病情演变从发病到入院具体的病情变化经过从发病到入院具体的病情变化经过诊疗经过诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗住院前曾做过的诊断治疗一般情况一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）（吃、喝、拉、撒、睡）注意事项注意事项详细全面的询问病情，是写好病历详细全面的询问病情，是写好病历的基础的基础症状及发生的时间要与主诉相对应症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧

13、例主诉：持续发烧3天。而现病史天。而现病史则记为则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，无力，未做处理，3天前开始发烧）天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于不应少于250个字个字二、二、病历病历书写书写|（2）现病史）现病史 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：现病史1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的

14、阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过疾病发展情况，入院前诊治经过及效果及效果疾病发展情况或入院前诊治经疾病发展情况或入院前诊治经过未描述过未描述1.5/项项缺一般情况描述缺一般情况描述0.55.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况（饮食、睡眠、二便等）二、二、病历病历书写书写|（2）现病史现病史 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：现病史6.经本院经本院“急诊急诊”入住，有急诊诊入住，有急诊诊疗重要内容简述疗重要内容简述缺或描述不准确缺或描述不准确27.现病史与主诉应相符合现病史与主诉不一致18.现病史内容前后应有逻辑性现病史内容前后矛盾、错误者1/项9.除

15、主病外（第一诊断）同时罹患除主病外（第一诊断）同时罹患其他疾病，仍有症状体征，此次入其他疾病，仍有症状体征，此次入院仍需治疗的疾病，应在现病史中院仍需治疗的疾病，应在现病史中主病之后，另起一行简述。主病之后，另起一行简述。缺少描述的缺少描述的0.5/项项 3、既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食食 物物或药物过敏史等或药物过敏史等。l与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往与本次疾病无紧密关系，且不

16、需治疗的疾病情况应记录在既往史中，史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。l患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。二、二、病历病历书写书写|（3）既往史）既往史 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：既往史1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的12.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致；（未记录过敏反应扣0.5分）14、个人史，

17、婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史|个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。|婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。末次月经时间（或

18、闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。|家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）二、二、病历病历书写书写|(4)个人史个人史 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：个人史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项二、二、病历病历书写书写|(5)家族史家族史 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：家族史1.记录与疾

19、病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项6 6 6 6、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。本功。本功。本功。一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般状况一般状况一般状况一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼

20、吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）写）写）写）

21、皮肤与粘膜皮肤与粘膜色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大。全身表浅淋巴结有无肿大。头部头部头颅形状、毛发分布情况。头颅形状、毛发分布情况。眼眼眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。耳鼻耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况况颈部颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。气管、甲状腺情况。胸部胸部胸廓形状，乳房

22、（女病人）情况；胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、尖搏动、浊音界浊音界、心率、心律、心音。、心率、心律、心音。腹部腹部腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。胎心音（孕妇）。外阴及肛门外阴及肛门外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。精索、肛门。脊柱及四肢脊柱及四肢脊柱、四肢、关节。脊柱、四肢、关节。神经系统神经系统四肢运动功能及感觉。生理反四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射射、病理反射。注意事项注意

23、事项全面系统全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠真实可靠例：脑溢血后遗症病人例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自四肢活动自如如”孕孕8 8个月写个月写“腹部平坦腹部平坦”胃癌术后化疗病人胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕腹部无疤痕”描述准确描述准确描述准确描述准确查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（）或（）或（）或（-）及）及）及）及“满意度满意度满意度满意度”表示。体症、表示。体症、表示。体症、表示。

24、体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。部位、大小、上下、左右关系要清楚。部位、大小、上下、左右关系要清楚。部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：例：例：例：查体：查体：查体：查体：头颅（头颅（头颅（头颅（-）、五官（）、五官（）、五官（）、五官（-）、心肺）、心肺）、心肺）、心肺（-）、腹部（）、腹部（）、腹部（）、腹部（-）、四肢（）、四肢（）、四肢（）、四肢（-）脊柱（）脊柱（）脊柱（）脊柱（-）、）、）、）、神经系统（神经系统（神经系统（神经系统（-）。）。）。）。乳腺包块：乳腺包块：乳腺包块：乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、主诉在左、病史在右、查体在左、主诉在左、病史在右、查

25、体在左、主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：突出本科特色突出本科特色突出本科特色突出本科特色与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。经科等。经科等。经科等。例：例：例：例：右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右

26、下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。触及不满意。触及不满意。触及不满意。二、二、病历病历书写书写|(6)体格检查体格检查 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：体格检查1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区

27、域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（应当根据专科需要记录专科特殊情况）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全；（注：心界检查儿科病历中3岁以下患儿标明左右界即可，3岁以上患儿心界才用图示）2/项4.体格检查要有主要阳性体征或体格检查要有主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征有鉴别诊断意义的阴性体征缺少描述的缺少描述的0.5/项项二、二、病历病历书写书写|(6)体格检查体格检查 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：体格检查6.体格检查记录顺序正确无误如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.57.体格检查记录顺序颠倒体格检查记录描述不清晰准确0.5/项7、辅

28、助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机该机构名称及构名称及检查号检查号。辅助检查报告单辅助检查报告单|指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。|由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执诊断性临床报告应当由执业医师签发。业医师签发。|辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住辅助检查报告单内容包括患者姓

29、名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：|（7）辅助检查）辅助检查 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷18 8、疾病诊断、疾病诊断|诊断应依据充分，有理诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。发烧）。诊断书写原则诊断书写原则 本科病在前，他科病在

30、后；本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。诊断忌写诊断忌写”待查、待诊待查、待诊“一时难以明确诊断者，写可能性较一时难以明确诊断者，写可能性较大的大的1-31-3个意向性诊断。个意向性诊

31、断。诊断名称书写规范诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。等。二、二、病历病历书写书写|（8）诊断）诊断 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：诊断1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：诊断1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅

32、以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名23.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决（二二）、病程记录病程记录 病程记录病程记录 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病操作记录、会诊记录、出

33、院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 病程记录且忌病程记录且忌空洞无物流水账，空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。要反映出疾病真实客观的演变规律。|一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.|一病程写到：今日病人一般状

34、况良好，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。|一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.1、首次病程记录首次病程记录|患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。|在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。|内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊、诊疗计划等。疗计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具

35、有包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排(雷同雷同)二、二、病历病历书写书写|8、首次病程记录首次病程记录 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：首次病程记录 1.首次病程记录由经治医师

36、或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够（单一或无需鉴别的病种，只需注明“诊断明确，无需鉴别”）44.针对病情制订具体明确的诊治针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整计划，体现出对患者诊治的整体思路体思路诊疗计划用套话、无针对性、不诊疗计划用套话、无针对性、不具体具体，诊疗计划有缺

37、陷，诊疗计划有缺陷0.5/项项5.首次病程记录应有书写者签名首次病程记录应有书写者签名 缺少描述的缺少描述的0.5/项项3、上级医师查房记录、上级医师查房记录|上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任|上级医师自己书写病程记录时也应写上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称明自己的姓名和专业技术职称.|疑难、危重病例，须有科主任或具有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录格医师及时查房的记录.上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、

38、内容包括查房医师的姓名、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体专业技术职务、补充的病史和体征、征、诊断诊断依据依据与鉴别诊断的分析与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.二、二、病历病历书写书写|9、上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：上级医师首次查房记录1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上

39、级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录雷同、不同时间的上级医生查房记录中的内容相似；（注：鉴别诊断或分析讨论不够”可以酌情扣分，分值为1-4分。）4|上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以、科主任或副主任及以上上医师查房记录：内容包括查房医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职

40、务、对病情的分析和诊疗意医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。学意识并体现出当前国内外医学的新进展。二、二、病历病历书写书写|10、日常上级医师查房记录日常上级医师查房记录 项目及项目及要求要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值项目：日常上级医师查房记录1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录的2/次3/次2.主治医师日常查

41、房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录（住院未满一周的患者无需记录）副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见；单项否决2/次3/次2、日常病程记录、日常病程记录|由经治医师书写，也可由实习医务人由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师

42、签名。同时应有经治（执业）医师签名。|1/2下一行下一行患者的病情变化情况患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天

43、记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。4、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录|是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。|内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技

44、术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。|要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。阅并签名。5、交（接）班记录交（接）班记录|指患者经治医师发生变更之际，指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录。交班记录交班记录|在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，|内容：入院日期、交班日期、

45、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等班注意事项、医师签名等接班记录接班记录|由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、接班日期、患内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。6、转科记录|指患者住

46、院期间需要转科时，经转指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。的记录。包括转出记录和转入记录。|同一专业间患者转科同一专业间患者转科|不同专业间患者转科不同专业间患者转科转出记录转出记录|由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。|内容：入院日期、转出日期，转出内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

47、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等转科目的及注意事项、医师签名等。转入记录|由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。内完成。|内容包括入院日期、转出科室、转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等。7、阶段小结阶段小结|指患者住院时间较长，由经治医师

48、每月所作病情指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。及诊疗情况总结。|内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。|交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录抢救记录|是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应救急危患者，未

49、能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。|死亡尸解死亡尸解 9、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录|指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等等)的记录的记录|

50、应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记单页或病程记录。录。|内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。10、会诊记录、会诊记录|指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。|单页。|内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。|申请会诊记录申请会诊记录:|会诊意见记录会诊意见记录:常规会诊意见记录常规会诊意见