护理临床营养学代谢疾病的营养治疗.ppt

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1、临床营养学临床营养学代谢疾病的营养治疗代谢疾病的营养治疗代谢疾病的营养与膳食一、糖尿病l l(一).定义、分型及诊断标准：1.定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱、而以长期高血糖为主要表现的综合征。2.分型：1997年美国糖尿病协会（ADA）公布了新的诊断标准和分型的建议，1999年WHO也对此作了认可，目前已被普遍采用。l l（1）.1型糖尿病 l l原来称作胰岛素依赖型糖尿病。胰腺分泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足。l l在我国糖尿病患者中约占5%。l l起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦

2、等三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童发病较多，其他年龄也可发病。环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病l l（2）.2型糖尿病 l l多发于中老年，约占我国糖尿病患者的90%95%。起病缓慢、隐匿，体态常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多见，可询及其生活方式的不合理，如饮食为高脂、高碳水化合物、高能量及少

3、活动等。l l遗传因素在本型中较1型更为显得重要。l l2型糖尿病基本病理变化是胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。l l（3）、妊娠糖尿病 l l一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%3%。l l发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关。l l大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。l l（4）、其他类型糖尿病 l l是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。3、糖尿病诊断标准：静脉血糖静脉血糖(m mol/L)(m mol/L)空腹空腹餐后餐后2 2小时小时（口服葡萄糖口服葡萄糖7575克克）正常人正常人6.1

4、6.17.87.8糖尿病糖尿病 7.07.0 11.1(11.1(随机血糖随机血糖)糖耐量减退糖耐量减退（IGTIGT）7.07.07.811.17.811.1空腹血糖调节空腹血糖调节受损（受损（IFGIFG）6.17.06.17.07.87.8胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征Clinical ManifestationsClinical Manifestations向心性肥胖向心性肥胖葡萄糖耐受不良葡萄糖耐受不良高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征生化指标异常生化指标异常临床表现临床表现糖类糖类:胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症脂类脂类:高甘油三酯高甘

5、油三酯TGTG低高密度脂蛋白低高密度脂蛋白HDL-CHDL-C小而致密的低密度脂蛋白小而致密的低密度脂蛋白LDLLDL颗粒颗粒纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解:PAI-1PAI-1增加增加（二）临床表现与并发症：l l1、临床表现l l 糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。l l但是半数以上2型糖尿病，症状不明显，尤见于中年超重或肥胖者，多为轻型患者，多以某种并发症或伴随症状就诊，或在健康体检中被检出。2、并发症：（1）、感染：皮肤感染以疖痈多见。（2）、糖尿病急性并发症：糖尿病性酮症酸中毒：1型糖尿病患者容易发生。糖尿病非酮症性高渗性昏迷：多发生于年老的2型糖尿病患者。糖尿病乳酸性酸

6、中毒：少见。l l、低血糖：、低血糖：l l糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹饮酒等。饮酒等。l l典型症状为：出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心典型症状为：出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。神志不清

7、甚至昏迷。l l治疗为治疗为迅速口服迅速口服或注射或注射葡萄糖葡萄糖、胰高血糖素、胰高血糖素、口口服含糖食品服含糖食品（用（用-糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）。（3）、心血管病变：心脏病变：包括冠心病（心肌梗死、心绞痛）和糖尿病心肌病 等。脑血管意外：包括脑梗死（缺血性）及脑出血，可出现偏瘫。下肢血管病变：糖尿病的大血管病变也表现为周围血管病变，好发于下肢，当同时合并有神经病变时，易引起感染，导致下肢坏疽或发生溃疡（糖尿病足），是非创伤性截肢的主要原因。l l（4 4）微血管病变：）微血管病变：l l糖尿病肾病；糖尿病肾病；l l糖尿病眼病：包括糖尿病视网膜病变、白内

8、障糖尿病眼病：包括糖尿病视网膜病变、白内障 ；l l（5 5）神经病变可累及周围神经和中枢神经，会影）神经病变可累及周围神经和中枢神经，会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。l l（6 6）糖尿病伴随情况）糖尿病伴随情况 ：包括高血压、血脂异常、包括高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密相关。相关。（三）糖尿病的营养治疗措施 糖尿病的治疗措施包括糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗（口服降糖药、

9、注射胰岛素）及病情监测等在内的综合治疗。糖尿病的营养治疗是基础治疗措施。1、营养治疗的历史回顾：(1)1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年，糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。（2）19211950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加。（3）19501990年初，逐步提高糖类供能比至60%65%，脂肪降到25%30%，但未解决SFA摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可

10、能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。（4）19942000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式（life style),摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。2、2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标：（1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平；（2）达到并维持理想的血脂和血压；（3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或

11、合理体重；（4）预防并治疗各类急、慢性并发症；（5）通过合理的营养干预，改善总体的健康状况，并提高生活质量。3、我国糖尿病营养治疗的总原则：控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，禁酒，保无维，分餐合理。禁酒，保无维，分餐合理。即：控制热能使其维持理想体重；调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，供给与正常人一样的蛋白质（0.8 g/kg.d)；脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸为主；减少胆固醇的摄入量（300 mg/d）；限制钠盐摄入；增加膳食纤维的摄入；禁止饮酒；保证无机盐和维生素的供给；三餐热能分配应合理。保证维生素供给保证维生素供给l补充补充B族维生素：

12、改善糖代谢和神经症状族维生素：改善糖代谢和神经症状lVB1：丙酮酸氧化脱羧必需物质丙酮酸氧化脱羧必需物质lVB6 改善葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量lVB12:营养神经细胞营养神经细胞l抗氧化营养素防止并发症：抗氧化营养素防止并发症：lVC:防止微血管病变防止微血管病变lVE:抗氧化抗氧化,抑制氧化应激抑制氧化应激l 预防和延缓预防和延缓CVD并发症并发症l VA、胡萝卜素胡萝卜素:抗氧化，防止视网膜病变抗氧化，防止视网膜病变保证矿物质、微量元素供给保证矿物质、微量元素供给l锌：协助葡萄糖在锌：协助葡萄糖在C膜转运、膜转运、l 与胰岛素活性有关与胰岛素活性有关l镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗镁：

13、镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗lCr：激活胰岛素，改善糖耐量，：激活胰岛素，改善糖耐量，l 防止视网膜病变防止视网膜病变l 含含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母 l钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变4、基本膳食原则和要求：（1）热能：以达到并维持理想体重或合理体重为目的。劳动强度劳动强度消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖中度中度40 40 kcal/kgkcal/kg35 35 kcal/kgkcal/kg3030kcal/kkcal/kg g轻度轻度3535k kcal/kgcal/kg3030kcal/kgkcal/kg2025202

14、5kcal/kgkcal/kg卧床休息卧床休息20252025kcal/kgkcal/kg15201520kcal/kgkcal/kg15 15 kcal/kgkcal/kg（2）蛋白质：目前尚无证据确定糖尿病患者蛋白质需要量较正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d)。（3）脂肪：占总热能的20%30%。并限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。（4）碳水化合物：一般建议占总热能的55%65%。（5）维生素和无机盐：注意维生素和无机盐的补充。（6）低盐饮食。（7）增加膳食纤维的摄入。（8）餐次：每日35餐，注意要定时定量。5、糖尿病营养治疗的步骤举例l l（1）、计算理想

15、体重：l l理想体重=身高（cm）-105l l（2）、判断体重是否正常：l l10%为正常l l20%为肥胖l l（3）、判断活动强度：l l（4）、确定每天每公斤体重的能量需要；l l（5）、计算总热量。l l 采用“食品交换份”法确定食物量食谱l l 确定三餐能量根据饮食习惯调整食物量l l 确定食物量根据食物的根据食物的GIGI进行进行食物选择食物选择6、“食品交换份食品交换份”法与糖尿病营养治疗措施的制订：法与糖尿病营养治疗措施的制订：采用“食品交换份”法由于简单明了、通俗易懂、操作方便，从而成为目前广为使用的糖尿病人的饮食控制的推广方法。l l（1）食物交换份法的概念：l l食物交

16、换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。l l食物交换法将食品分成6大类：主食类（谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377Kj(90Kcal)能量。列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。（2）使用“食品交换份”法的特点（优点）：易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。同时控制主食与副食来控制总热量。在控制总热量的同时，把握好三大产热营养素的比例。在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。在控制总热量的同时

17、，营养素含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。（3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题）：l l注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异。（3）不同能量的饮食内容的交换份举例 能量能量交换交换份份主食类主食类蔬菜类蔬菜类鱼肉类鱼肉类乳类乳类油脂类油脂类份份约重约重（GG）份份约重约重（GG）份份约重约重（GG）份份约重约重（GG）份份汤匙汤匙1000100012126 61501501 15005002 21001002 22202201 11 11200120014.514.58

18、82002001 15005002 21001002 22202201.51.51.51.51400140016.516.59 92252251 15005003 31501502 22202201.51.51.51.51600160018.518.510102502501 15005004 42002002 22202201.51.51.51.518001800212112123003001 15005004 42202202 22202202 22 22000200023.523.514143503501 15005004.54.52252252 22202202 22 2l l各类食物的

19、交换份表（P604P606）l l关键是掌握不同食物的每交换份的重量。7、食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗l l(1)定义:血糖生成指数（GI）是食物对人体的一种生理效应的参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。l l它表示含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值。l l(2)应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点治疗的优点:l l食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应，它包含了碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作

20、过程的影响。l l.血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了教育，纠正了“食物交换份法食物交换份法”的误解和错误的误解和错误（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降患者的血糖水平平均下降15%15%，减少或停止使用降，减少或停止使用降糖药物人数超过糖药物人数超过50%50%，显著好于其他教育方式，在，显著好于其他教育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。社会各界引起广泛的应用和好评。有利于指

21、导患者进行合理的加工烹调。有利于指导患者进行合理的加工烹调。有利于进行糖尿病专用产品的开发。如有利于进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释能缓释能量量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低（GIGI5555）的特点。）的特点。l l（3）利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。l lGI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。l l一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食纤维

22、较多的低GI值蔬菜和水果，同时总热能不能太高。l l按“指数”选择食物的前提是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制，否则很可能造成饮食控制失衡。对大多数糖尿病患者来说，首先应解决如何做到平衡膳食、合理安排饮食。l l不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利。l l不同食物混合进食后对血糖的影响也不同，而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物，这样既达到食物多

23、样化目的，又有效控制血糖。l l(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分类:l l一般认为：l l当GI在55以下时，该食物为低GI食物；l l 当GI在5575之间时，为中GI食物；l l当GI在75以上时，该食物为高GI食物。l l 高GI的食物，进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高；l l 低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。l l 因此，了解食物的GI，合理安排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用。(5)(5)根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则：根据食物的血糖生成指数进行食物选择的

24、原则：l l主食食物的选择原则：糖尿病人所选择主食食物的GI应多在55以下，适当选择GI值在5575之间的主食食物，避免选择GI值高于75以上的主食食物。l l血糖生成指数在55以下的主食食物有：大麦（整粒，煮）、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦（整粒，煮）、小麦（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管状，粗）、粘米饭（含直链淀粉高饭质较硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、荞麦（黄）、玉米（甜，煮）。l l血糖生成指数在5575之间的主食食物有：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纤维）、油条。l l血糖生成指数在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙饼、大米饭、粘

25、米饭（含直链淀粉低饭质较软，煮）、面条（小麦粉）、米饼、糯米饭、馒头（富强粉）。l l蔬菜的选择原则：l l蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过6，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。除了南瓜（75）、胡萝卜（71）麝香瓜（65）、芋头（48）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食蔬菜。l l水果的选择原则：l l水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人进食水果一般不会引起血糖波动。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食水果。l l其它食物的选择原则

26、：l l各种豆类及其制品的GI较低，尤其是大豆及其制品，不但营养丰富，而且含有有益于人体健康的非营养物质。提倡糖尿病人多进食豆类及其制品。l l不加糖的奶类及其制品是低GI食品，奶类食品营养丰富，是人体钙的良好来源，提倡糖尿病人日日饮用。l l值得一提的是，无糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶类制品中GI较高的,降糖奶粉的GI与其它奶制品差不多。l l注意混合膳食的应用：注意混合膳食的应用：l l混合膳食的混合膳食的GIGI一般比单一的粮谷类食品低。一般比单一的粮谷类食品低。l l高高、中中食食物物血血糖糖生生成成指指数数的的食食物物与与低低食食物物血血糖糖生生成成指指数数的的食食物

27、物一一起起，可可以以制制作作一一个个中中食食物物血血糖糖生生成指数膳食。成指数膳食。l l馒馒头头（富富强强粉粉）的的GIGI（88.188.1）较较高高,馒馒头头与与芹芹菜菜炒炒鸡蛋的混合膳食的鸡蛋的混合膳食的GI(48.6)GI(48.6)则较低；则较低；l l烙烙饼饼的的GIGI（79.679.6）较较高高，与与鸡鸡蛋蛋炒炒木木耳耳混混食食则则GIGI（48.448.4）较低；较低；l l大大米米饭饭的的GIGI（83.283.2）较较高高，大大米米饭饭与与鱼鱼肉肉混混食食时时GIGI（37.037.0）很很低低，与与猪猪肉肉炒炒芹芹菜菜混混食食GIGI（57.157.1）较低，与蒜苗混

28、食时较低，与蒜苗混食时GIGI（57.957.9）也较低；也较低；l l三鲜饺子的三鲜饺子的GIGI（28.028.0）很低；很低；l l芹菜猪肉包子的芹菜猪肉包子的GIGI（39.139.1）也很低。也很低。食物血糖生成指数与合理的加工烹调:l l“粗”粮不要细做l l“颗粒大小”会对食物血糖生成指数产生影响食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。l l食物加工宜简单食物加工宜简单l l蔬蔬菜菜能能不不切切就就不不切切，豆豆类类能能整整粒粒吃吃就就不不要要磨磨，一一般般薯薯类类、蔬蔬菜菜等等不不要要切切得得太太小小或或成成泥泥状状，水水果果能能吃就不必榨汁喝。

29、吃就不必榨汁喝。l l急火煮，少加水急火煮，少加水l l食食物物的的软软硬硬、生生烹烹、稀稀稠稠、颗颗粒粒大大小小对对食食物物血血糖糖生生成成指指数数都都有有影影响响。加加工工时时间间越越长长，温温度度越越高高，水水分分多多，糊糊化化就就越越好好，食食物物血血糖糖生生成成指指数数也也越越高高。如如煮煮粥粥时时间间越越长长，血血糖糖生生成成指指数数越越高高，对对血血糖糖影影响越大。响越大。l l加点醋l l酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降低食物血糖生成指数。食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或柠檬汁是降低食物血糖生成指数的简便易行的方法

30、。8、特殊糖尿病的处理：（1）应激性糖尿病：在这种情况下，常用的热量供给量（3035 kcal/kg）常可引起显著的高血糖症，采用“允许能量摄入不足”的理论，给予2025kcal/kg甚至更低的能量供给更为安全。（2）糖尿病肾病：目前有很多争论，普遍认为，在糖尿病肾病的早期适当限制膳食中的蛋白质，可以有效地减轻肾脏的负担，利于肾脏功能的恢复。一般主张蛋白质的供给量为0.60.8 g/kg.d，还要在限量范围内提高优质蛋白质的比例。（3 3）妊娠糖尿病：）妊娠糖尿病：孕妇易出现糖耐量异常或糖尿病已为临床所证实。孕妇易出现糖耐量异常或糖尿病已为临床所证实。妊娠糖尿病一般不能应用口服降糖药，以免导致

31、胎妊娠糖尿病一般不能应用口服降糖药，以免导致胎儿畸形，饮食治疗是最安全有效的方法。儿畸形，饮食治疗是最安全有效的方法。营养治疗的原则是既要控制孕妇病情的发展，又要营养治疗的原则是既要控制孕妇病情的发展，又要满足胎儿生长发育的需要，满足胎儿生长发育的需要，维持孕妇体重的合理增维持孕妇体重的合理增长长。一般要求妊娠五个月以后热能增加一般要求妊娠五个月以后热能增加300300kcalkcal，蛋白质蛋白质100100克左右，注意给予优质蛋白质；碳水化合物克左右，注意给予优质蛋白质；碳水化合物250250克以上；克以上；少食多餐（少食多餐（5656餐），定时定量餐），定时定量；注意补注意补充矿物元素和

32、维生素充矿物元素和维生素；糖尿病专用产品的应用糖尿病专用产品的应用（益（益力佳）。并根据血糖、尿糖情况调整饮食供给。力佳）。并根据血糖、尿糖情况调整饮食供给。（4）少儿糖尿病：儿童、青少年期糖尿病90%属于型糖尿病。发病急，症状明显。营养治疗的目的是保证正常生长发育，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展。营养治疗原则：（1）能量：TEE=1000+（年龄-1）100（2）蛋白质：23 g/kg.d（3）脂肪：占总热能30%35%（30%）（4）碳水化合物：45%50%（50%55%）（5）餐次：56餐，定时定量。例:糖尿病饮食的计算与计划l l营养素供给量的计算营养素供给

33、量的计算：l l热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实体重、劳热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实体重、劳动强度确定热能供给量。动强度确定热能供给量。l l现实体重超标准体重现实体重超标准体重20%20%者为肥胖者为肥胖l l低于低于20%20%者为消瘦者为消瘦l l可按下述公式粗略计算：身高（可按下述公式粗略计算：身高（cmcm）-105=-105=体重（体重（kgkg）。）。l l参看表参看表6-36-3的热能供给标准计算的热能供给标准计算l l要结合患者的饮食习惯、病情需要等。要结合患者的饮食习惯、病情需要等。l l对消瘦患者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高；对消瘦患者，蛋白质和脂肪

34、摄入量应适当提高；l l对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少等。对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少等。表表表表6-3 6-3 6-3 6-3 不同劳动强度的热能供给标准不同劳动强度的热能供给标准不同劳动强度的热能供给标准不同劳动强度的热能供给标准（kJkgkJkgkJkgkJkg-1-1-1-1dddd-1-1-1-1）举例l l患者，身高170cm，现实体重80kg，标准体重65kg，体型肥胖，从事办公室工作，平时食量中等。单纯饮食治疗。l l全日热能供给量为全日热能供给量为6565kgkg（8484105105）kJ=5460kJ=54606825kJ6825kJ。l l该患者平

35、时食量中等，体型肥胖，为了使其减该患者平时食量中等，体型肥胖，为了使其减重，那么全日热能供给量即可按重，那么全日热能供给量即可按54605460kJkJ估算。估算。减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此按占总减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此按占总热能的热能的20%20%计算，碳水化物、脂肪分别按计算，碳水化物、脂肪分别按5555和和25%25%计算。计算。l l即全日蛋白质供给量为即全日蛋白质供给量为（54605460kJ20%17kJkJ20%17kJ）65g65gl l碳水化物为（碳水化物为（54605460kJ20%17kJkJ20%17kJ）180g180gl l脂肪为（脂肪为（5460

36、5460kJ25%38kJkJ25%38kJ）36g 36g l l食谱内容的计算与计划：l l按食品交换份（详见“食物交换份”一节）计算与计划 l l根据患者的全日营养供给量，半结合其日常饮食内容和习惯，利用表6-6所列各类食物的计划营养成分计算和计划食谱内容。l l第一步：计算碳水化物食品量。l l已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表6-8、表6-11查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之数需由谷类补充。每份谷类供38g碳水化物，见表6-7，因此全日谷类量应为（18026）g38g4交换份。即200g。（表6-4）。表表6-4 6-4 食谱内容计算食谱内容计

37、算表表6-86-8等等值值蔬菜蔬菜类类交交换换表表每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化物15g，热能336kJ。表表6-11 6-11 等等值值乳乳类类交交换换表表每份乳类供蛋白质12g，脂肪8g，碳水化物11g，热能6720kJ表表6-7 6-7 等等值值谷谷类类交交换换表表每份谷每份谷类类供蛋白供蛋白质质4 4g g，脂肪脂肪1 1g g，碳水化物碳水化物3838g g，热热能能756756kJkJ表表6-9 6-9 等等值值水果水果类类交交换换表表每份水果供蛋白质1g，碳水化物21g，热能378kJl l第二步计算蛋白质食品量。l l患者已从牛奶、谷类、蔬菜类摄取蛋白质37g（表6-4）。全日

38、需65g蛋白质，不足之数需由瘦肉类供给，每份瘦肉类供蛋白质9g。见表6-10。l l因此全日应有瘦肉类（65-37）g9g3交换份，即150g。表表6-106-10等等值值瘦肉瘦肉类类交交换换表表每份瘦肉类供蛋白质9g，脂肪5g，热能336kJl l第三步计算脂肪食品量。l l患者已从牛奶、谷类、瘦肉类摄取脂肪27g（表6-4），全日需脂肪36g。不足之量由烹调油补充。每份油脂类供脂肪9g。见表6-12。因此全日烹调油为（36-27）g9g1交换份，即1汤匙。表表6-12 6-12 等等值值油油酯类酯类交交换换表表每份油酯类供脂肪9g，热能378kJ表表6-56-5食品交换分类表食品交换分类表

39、 l l按照上述计算，患者全日饮食量为牛奶250g（1瓶）、蔬菜类500g、谷类200g、瘦肉150g和烹调油1汤匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食谱内容计划如表6-6所示。表6-6 食谱内容与举例 表6-13 不同热能糖尿病饮食内容（举例）举例如某患者需要7560kJ的饮食，则可按表6-13所供内容安排食谱，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉类（包括蛋和豆制品）200g，牛奶250g（1瓶），烹调油2汤匙。其3餐食谱安排如下：早餐：牛奶250g卤豆腐干50g，馒头（面粉）50g，白米25g粥午餐：瘦肉75g，炒莴笋100g拌蒿子杆150g米125g饭，烹调油1汤匙晚餐；鸡蛋

40、1个，炒小白菜150g瘦肉25g，川小萝卜100g汤花卷（面粉）100g，烹调油1汤匙食品交换份法的计算比较粗略，但易于掌握，而且还为食谱变换 花样提供了方便，因此病人愿意使用。l l课堂作业二课堂作业二:l l二型糖尿病女性患者二型糖尿病女性患者4545岁，身高岁，身高165165厘米，体重厘米，体重6565公斤，轻体力劳动，空腹公斤，轻体力劳动，空腹7.5 7.5 mmolmmol/L,/L,餐后餐后2 2小小时血糖时血糖12.0 12.0 mmolmmol/L/L，血脂水平正常，拟采用单纯，血脂水平正常，拟采用单纯饮食控制。饮食控制。l l计算该患者每天需要多少能量？计算该患者每天需要多

41、少能量？l l标准体重应该是多少？标准体重应该是多少？l l是否属于正常体型？是否属于正常体型？l l按标准，应提供多少能量？换算为总交换份应为按标准，应提供多少能量？换算为总交换份应为多份？（每份提供能量多份？（每份提供能量90kcal90kcal）l l如何合理分配每餐交换份数？如何合理分配每餐交换份数？l l请你制定一份符合上述要求的食谱。请你制定一份符合上述要求的食谱。二、痛风（一）基本概念：1、定义：痛风（gout）是由于嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病（综合征）。2、分型：（1）原发性痛风（酶缺陷或原因不

42、明）（2）继发性痛风（继发于肾脏疾病、血液病及药物等）l l3、病因及发病机制 l l正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当，则血尿酸值可保持在稳定状态。l l如嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸排泄减少是血清尿酸值增高的重要机制。l l（1）遗传因素l l原发性痛风患者中，约10%25%有痛风家族史，而痛风患者近亲中发现有15%25%患高尿酸血症。l l原发性痛风是常染色体显性遗传。l l高尿酸血症的遗传可能为多基因的。多种因素，如种族、年龄、性别、饮食及肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形式。（2 2）环境因素）环境因素 痛风虽与遗传有一定关系，但大部分病例没有遗传痛风虽与遗传有一定关系，但

43、大部分病例没有遗传史。史。反映环境的因素如：饮食、酒精、疾病等会造反映环境的因素如：饮食、酒精、疾病等会造成种族和地域间的差别。成种族和地域间的差别。凡使嘌呤合成代谢或尿酸凡使嘌呤合成代谢或尿酸生成增加生成增加，及（或）使尿，及（或）使尿酸酸排泄减少排泄减少的缺陷、疾病或药物，均可导致高尿酸的缺陷、疾病或药物，均可导致高尿酸血症。血症。例如高嘌呤例如高嘌呤饮食饮食、酒精、饥饿；、酒精、饥饿；疾病疾病如肥胖、高血如肥胖、高血压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒；压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒；药物药物如利尿剂、如利尿剂、小剂量水杨酸、滥用泻药等。小剂量水杨酸、滥用泻药等。l l在原发性高尿酸血症和痛风患者

44、中90%是由于尿酸排泄减少，尿酸生成一般正常，患者的肾功能其他方面均正常，尿酸排泄减少主要是由于肾小管分泌尿酸减少所致，肾小管重吸收增加亦可能参与。l l常见的诱发因素有：激烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术，放疗化疗、受凉、减体重过快、间断性饥饿减体重等，是由于ATP加速分解，其代谢产物即次黄嘌呤、黄嘌呤和尿酸明显增加所致。新观点新观点过去过去过去过去 尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的废物废物废物废物近期近期近期近期 尿酸是内源性的尿酸是内源性的尿酸是内源性的尿酸是内源性的抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：尿酸与动脉硬化：尿酸与动

45、脉硬化：尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性

46、氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧

47、化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。4 4、主要临床特点：、主要临床特点：（1 1）高尿酸血症；）高尿酸血症；高尿酸血症是高尿酸血症是痛风最重要的诊断依据痛风最重要的诊断依据。正常人血液中尿酸钠的饱和度上限，在体正常人血液中尿酸钠的饱和度上限，在体3737，血血PH7.4PH7.4时，约为时，约为0.38mmol/L(64mg/L)0.38mmol/L(64mg/L)。女性高于女性高于0.36

48、mmol/L(60mg/L),0.36mmol/L(60mg/L),男性高于男性高于0.42mmol/L(70mg/L)0.42mmol/L(70mg/L)即为高尿酸血症。即为高尿酸血症。无症状高尿酸血症是指血清尿酸水平升高，与有症状无症状高尿酸血症是指血清尿酸水平升高，与有症状的痛风之间是有区别的，故不是痛风的同义词。它的痛风之间是有区别的，故不是痛风的同义词。它亦不是一种独立的疾病，有些无症状高尿酸血症可亦不是一种独立的疾病，有些无症状高尿酸血症可持续终生未查明原因，称之为持续终生未查明原因，称之为特发性高尿酸血症。特发性高尿酸血症。随着血清尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势就随着血清尿酸

49、浓度的增高，发展成为痛风的趋势就越高。越高。（2 2）特征性急性关节炎反复发作）特征性急性关节炎反复发作 （急性痛风性关节炎）（急性痛风性关节炎）急性痛风关节炎是痛风最常见首发症状，典急性痛风关节炎是痛风最常见首发症状，典型症状是骤然起病，通常第一次发作是在夜型症状是骤然起病，通常第一次发作是在夜间，约间，约85%90%85%90%是单关节受累，最常侵犯是单关节受累，最常侵犯的部位是第一跖趾。的部位是第一跖趾。在两次发作之间是间歇期，大多数患者第二在两次发作之间是间歇期，大多数患者第二次发作在次发作在6 6个月至个月至2 2年之间。年之间。一般情况下，未经有效治疗的病例，发作频率增一般情况下，

50、未经有效治疗的病例，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加。受累关节数目增加。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎（3 3）痛风石沉积与痛风石性慢性关节炎）痛风石沉积与痛风石性慢性关节炎痛风石的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间是正痛风石的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间是正相关。相关。痛风石的核心是尿酸钠，在其周围可出现慢性炎症痛风石的核心是尿酸钠，在其周围可出现慢性炎症反应。反应。痛风石可发生在许多部位，典型部位在耳轮、第一痛风石可发生在许多部位，典型部位在耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘等。大足趾、指、腕、膝、肘等。它