损伤病人的护理课件ppt.ppt

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1、第损伤病人的护理第损伤病人的护理第损伤病人的护理第损伤病人的护理损伤损伤损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。病因及发病机制病因及发病机制（一）机械性损伤：（一）机械性损伤：锐器切割、钝器撞击、重物 挤压、摔跤等因素造成，是损伤最常见的病因，又称创伤。（二）物理性损伤：（二）物理性损伤：高温、寒冷、电流、放射等（三）化学性损伤：（三）化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气等（四）生物性损伤：（四）生物性损伤：遭受动物如蛇、虫、兽等咬螫引起的损伤 按致伤因素分：按致伤因素分：锐器锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；所致

2、的挫伤、挤压伤；切线方向暴力切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；可致撕脱伤或脱套伤；火器伤火器伤子弹、弹片所致子弹、弹片所致创伤分类创伤分类闭合性损伤：闭合性损伤：皮肤保持完整性，无开放伤口，皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、如挫伤、扭伤扭伤、挤压伤挤压伤(可致可致挤压综合症挤压综合症出现急性出现急性肾功能衰竭）肾功能衰竭）、暴震伤。、暴震伤。开放性损伤：开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切切割伤割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、刺

3、伤、裂伤、撕脱伤、火器伤火器伤、刀砍伤。、刀砍伤。按皮肤黏膜完整性分类按皮肤黏膜完整性分类扭伤扭伤切割伤火器伤挤压伤按伤后病变程度分类：按伤后病变程度分类：可分为轻、中、重度创伤可分为轻、中、重度创伤轻伤：局部软组织轻伤：局部软组织中伤：广泛软组织、上下肢开放骨折、中伤：广泛软组织、上下肢开放骨折、重伤：危机生命或严重残疾重伤：危机生命或严重残疾按受伤的部位分类按受伤的部位分类 分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等 利于判断重要器官的损伤和功能紊乱利于判断重要器官的损伤和功能紊乱1 1、局部反应

4、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。同炎症反应。2 2、全身反应全身反应：（1 1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于 下丘脑体调中枢。下丘脑体调中枢。（2 2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。生长激素、胰高血糖素增高。（3 3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4 4）免疫反应：免疫力降低。）免疫反应：免疫力降低。病理生理病理生理3、组织修复、组织修复创伤的修复过程：创伤的修复过程：

5、纤维蛋白填充纤维蛋白填充 细胞增生细胞增生 组织塑形组织塑形 （3-5d3-5d）（1-2w1-2w）(1y (1y）一期愈合：一期愈合：即原发愈合，创缘即原发愈合，创缘对合良好，边缘整对合良好，边缘整齐、严密、平滑，齐、严密、平滑，呈线状。呈线状。伤口愈合的类型伤口愈合的类型二期愈合：二期愈合：即瘢痕愈合，创即瘢痕愈合，创口较大，边缘不口较大，边缘不齐，主要通过肉齐，主要通过肉芽组织增生和伤芽组织增生和伤口收缩达到愈合。口收缩达到愈合。影响修复的因素影响修复的因素局部因素：局部因素：局部感染、异物残留、缺损组织大等。局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身性因素：全身性因素：营养不良、低蛋白血

6、症、贫血、肥胖、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。疾病、药物使用、免疫力低下者。临床表现1.1.局部症状局部症状疼痛：疼痛：2-3d2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确，因此慎止痛剂。疼痛定位不准确，因此慎止痛剂。局部肿胀：局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应因解剖结构破坏、疼痛或炎

7、症反应所致。脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道所致。脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道创伤可引起窒息。创伤可引起窒息。伤口和创面：伤口和创面：开放性伤口的特有征象。开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度：1 1）清洁伤口、）清洁伤口、2 2）污染伤口、）污染伤口、3 3）感染伤口）感染伤口伤口并发症伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命影响伤口愈合甚至威胁生命 伤口出血：伤口出血：手术或意外伤害性伤口手术或意外伤害性伤口48h48h内内 的继发性出血；的继发性出血；伤口感染伤口感染：化脓性感染最常见；：化脓性感染最常见；伤口裂开伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各：指伤

8、口未愈合，皮肤以下各 层或全层完全分离。层或全层完全分离。全身表现全身表现发热：发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症：(SIRS)(SIRS)由于感染及其致病由于感染及其致病菌的毒素，或有严重创伤等非感染因素所产生的变性菌的毒素，或有严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使体内大量坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使体内大量炎症细胞释放，导致机体产生炎症细胞释放，导致机体产生SIRSSIRS生命体征变化：生命体征变化：疼痛、精神紧张、血容量减少疼痛

9、、精神紧张、血容量减少可致脉搏、心率、呼吸增快、血压降低可致脉搏、心率、呼吸增快、血压降低其他：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至化脓性感染、创伤后休克，甚至MODS.MODS.辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规和红细胞比容血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查血生化检查影像学检查影像学检查 X线透视或摄片线透视或摄片CT和和MRI：B型超声检查型超声检查诊断性穿刺诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断五、处理原则局部治疗局部治疗1.1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷

10、、理疗等闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等 骨折脱位及时复位；颅脑血肿、内脏破裂者急诊手术骨折脱位及时复位；颅脑血肿、内脏破裂者急诊手术2.2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h6-8h是最是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。全身治疗全身治疗 积极抗休克、保护器积极抗休克、保护器官功能、加强营养支官功能、加强营养支持、预防继发性感染持、预防继发性感染和破伤风

11、和破伤风护理评估1、健康史致伤的原因、部位、时间、治疗情况、过敏史等 2、身体状况患者的生命体征、尿量变化、特殊检查结果等 3、心理-社会状况常见护理诊断常见护理诊断体液不足：体液不足：体液不足：体液不足：与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关关关关组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结与致伤因子导致皮肤组织结与致伤因子导致皮肤组织结与致伤因子

12、导致皮肤组织结构破坏有关构破坏有关构破坏有关构破坏有关躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构与躯体或肢体受伤、组织结构与躯体或肢体受伤、组织结构与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关破坏或疼痛有关破坏或疼痛有关破坏或疼痛有关潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等护理创伤，尤其是严重创创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的护工作者整体能力的考验和挑战。急救的考验和挑战。急救的首要目的是首要目的是争

13、分夺秒争分夺秒地抢救生命，优先处地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧理危及病人生命的紧急问题。急问题。（一）现场急救保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三 创伤救护五大技术创伤救护五大技术 心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运1.抢救生命：抢救生命：CAB原则，即是对循环原则，即是对循环（circulation）气道（）气道（airway）,呼吸呼吸（breathing）的支持。）的支持。先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。器脱出等特别危

14、及的伤员。心肺复苏和通气（一）现场急救2.2.判断病情判断病情 紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊内出血、颅脑损伤、脊椎骨折椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。丧失。止血3.3.包扎伤口包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎净布料包扎.4.4.有效固定有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈肢体

15、骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。椎骨折须用颈托固定。包扎 固定5、呼吸支持、呼吸支持维持呼吸道通畅、清理呼吸道6、循环支持、循环支持抗休克、有效扩容（二）伤员转送迅速：迅速：先联系好医院或急救中心。先联系好医院或急救中心。安全：安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致更应防止医源性损害，如输液过快所致的的肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿等。等。平稳：平稳：救护车内是足向车头，头向车尾救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车平卧。驾车要稳，刹车 要缓。要缓。搬运（三）软组织闭合性创伤的护理观察病情观察病情:挤压伤患

16、者尿色挤压伤患者尿色局部制动：局部制动：抬高患肢抬高患肢15-3015-30减轻肿胀和疼痛。减轻肿胀和疼痛。局部治疗：局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。防感染。促进功能恢复：促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。理疗、按摩、功能锻炼。（四）软组织开放性创伤的护理术前准备：术前准备：配合医生行清创手术。配合医生行清创手术。术后护理：术后护理：观察病情；观察病情；加强支持治疗；加强支持治疗；预防

17、感染；预防感染；心理护理；心理护理；功能锻炼。功能锻炼。第二节第二节 清创术清创术清创术清创术 指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。为清洁伤口并争取一期愈合的手术。目的：目的：清除创口内的污染组织，切除失活组清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。闭合性损伤，促使愈合。清创时机：清创时

18、机：争取在伤后争取在伤后6-8小时内清创。小时内清创。清创术清创术步骤步骤清洗去污：清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物 麻醉和清创：麻醉和清创：检查组织，清除血块和异物，切除检查组织，清除血块和异物，切除 坏死和已游离的组织，彻底止血坏死和已游离的组织，彻底止血缝合和引流：缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合伤口涉及皮肤全层时应予以缝合包扎：包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎清创后创面用敷料覆盖或加以包扎清创术清洗去污清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。异物、血凝块等。清

19、理伤口清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。伤口边缘皮肤。清创术修复和引流修复和引流 修复肌腱、神经、血管等修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤及缝合皮肤.清洁或已彻清洁或已彻底清创的污染伤口可做底清创的污染伤口可做一期缝合一期缝合；污染较重或；污染较重或处理时超过处理时超过8-12h8-12h的伤口的伤口做做二期缝合二期缝合（延期缝合）（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤较深伤口或二期缝合伤口放置引流物口放置引流物.清创术包扎包扎 清创后创面用敷料覆清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目

20、的是盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷有助于止血和固定敷料料.更换敷料法更换敷料法定义：定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤口又称换药，是对经过初期治疗的伤口 （包括手术切口）做进一步处理的总称。（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控动态观察伤口变化，保持引流通畅，控 制局部感染，使肉芽组织健康生长，以制局部感染，使肉芽组织健康生长，以 利于伤口愈合或为植皮作好准备利于伤口愈合或为植皮作好准备换药原则：换药原则：严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。换药环境和时间

21、：换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探晨间护理、进餐、睡眠、探 视、手术人员上手术台前不换药视、手术人员上手术台前不换药换药顺序：换药顺序：先清洁再污染后感染。先清洁再污染后感染。换药次数：换药次数：根据伤口情况和分泌物多少根据伤口情况和分泌物多少换药步骤换药步骤、换药前准备、换药前准备病人准备病人准备换药者准备换药者准备物品准备物品准备、操作、操作去除伤口敷料去除伤口敷料处理伤面处理伤面包扎固定伤口包扎固定伤口、换药后整理、换药后整理不同伤口的处理不同伤口的处理缝合伤口的处理缝合伤口的处理：可23天更换敷料，如污染随时更换。拆线时间：拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术

22、日；减张缝合需日。肉芽创面的处理：健康的肉芽：健康的肉芽：等渗盐水或凡士林油纱布覆盖生长过度的肉芽生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银 烧灼后生理盐水湿敷肉芽水肿：肉芽水肿：用高渗盐水湿敷创面脓多、稀：创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷脓肿伤口的处理脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时保持引流通畅，必要时NS、碘酊溶液冲洗脓腔、碘酊溶液冲洗脓腔 第三节第三节 烧烧 伤伤 伤伤 员员 的的 护护 理理一、病因烧伤：烧伤：是指由于热力是指由于热力作用于人体所造成的作用于人体所造成的损伤的总称，如火焰、损伤的

23、总称，如火焰、热液、热蒸汽、热金热液、热蒸汽、热金属等，由电、化学物属等，由电、化学物质所致的损伤也属于质所致的损伤也属于烧伤范畴。烧伤范畴。二、病理生理烧伤的病理改变取决于烧伤的病理改变取决于热力的温度热力的温度和和热热力作用时间力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。伤的部位、原因有关。烧伤主要的致死原因是：烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。血症、多系统器官功能衰竭。烧伤分期急性体液渗出期（休克期）急性体液渗出期（休克期）特点：大量体液渗出，特点：大量体液渗出，2-3h2-3h开始，开始，8h8h达高峰，达高峰，4

24、8h48h后开始回吸收。因此，烧伤后后开始回吸收。因此，烧伤后48h48h内容易出内容易出现现低血容量性休克低血容量性休克。急性感染期急性感染期 特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性全身性感染（毒血症、败血症）感染（毒血症、败血症）。烧伤分期修复期修复期 3-7d3-7d自行修复，不留瘢痕自行修复，不留瘢痕浅浅 2w 2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕愈合，留有色素沉着，无瘢痕深深 3-4w 3-4w愈合，留有瘢痕愈合，留有瘢痕 靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影靠皮肤移植修复，留有瘢痕

25、，影 响功能响功能三、临床表现烧伤病人的临床表现取决于烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积烧伤面积、深度深度和和严重程度严重程度。轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身症状，甚至并发症。以出现全身症状，甚至并发症。（一）烧伤面积手掌法手掌法 伤员本人五指并拢后伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占的一侧手掌面积约占体表面积的体表面积的1%1%。-常用于小面积烧常用于小面积烧伤或作为新九分法的伤或作为新九分法的补充。补充。（一）烧伤面积中国新九分法中国新九分法根据我国实测根据我国实测大量人体后计大量人体后计算获得，将人算获得，将人体分为体分为1111个个9%9%

26、，另外加上会，另外加上会阴部的阴部的1%1%。（一）烧伤面积部位（%）占成人体表面积（%）占儿童体表面积(%)头颈部9（91）发际3，面部3，颈部39+（12-年龄）双上肢18（92）双手5，双前臂6，双上臂7 92躯干27（93）躯干前13，躯干后13，会阴部193双下肢46（59+1）双臀5，双足7，双小腿13，双大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年龄）合计 100 100（一）烧伤面积口诀：口诀：头面颈头面颈333333，手臂肱，手臂肱567567，躯干会阴，躯干会阴2727，臀，臀为为5 5足为足为7 7，小腿，小腿1313大腿大腿21.21.或三三三五六七，五七十三二十一或

27、三三三五六七，五七十三二十一十三十三会阴一十三十三会阴一注意：注意：临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床诊断中一度烧伤不算在内临床诊断中一度烧伤不算在内（二）烧伤深度按组织损伤的层次，按组织损伤的层次，按国际通用的三度四按国际通用的三度四分法：分法：浅浅 （浅度烧伤）（浅度烧伤）深深 （深度烧伤）（深度烧伤）（二）烧伤深度（二）烧伤深度烧伤（红斑烧伤）烧伤（红斑烧伤）仅伤及仅伤及皮肤表层皮肤表层，轻，轻度红肿热痛，感觉过度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，敏，无水疱，3-7d3-7d脱脱屑痊愈。屑痊愈。（二）烧伤深度浅浅烧伤烧伤(水疱样烧伤水疱样烧伤)

28、伤及伤及表皮及真皮浅层表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液较多（淡黄色澄清液体）液体）2w2w愈合，有色愈合，有色素沉着。素沉着。浅二度烧伤，基底面潮红浅二度烧伤，基底面潮红浅二度烧伤，渗液较多浅二度烧伤，渗液较多（二）烧伤深度深深烧伤烧伤（水疱样烧伤）（水疱样烧伤）伤及伤及真皮深层真皮深层，可有，可有小水疱，壁较厚，基小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，可见网状血拔毛痛，可见网状血管栓塞。管栓塞。3-4w3-4w愈合愈合深二

29、度烧伤，基地部红白相间（二）烧伤深度 烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及伤及全层皮肤全层皮肤甚至甚至皮下、肌、骨骼皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。烧伤烧伤思考题一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈

30、苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%（三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：我国常用的分度法为：轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9%中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或烧伤面

31、积烧伤面积10%10%重度烧伤：重度烧伤：烧伤面积烧伤面积30%-49%30%-49%或或烧伤面积为烧伤面积为 10%-19%10%-19%，或不足百分比但并发休克、，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤呼吸道烧伤或合并严重的复合伤特重度烧伤：特重度烧伤：总面积总面积50%50%或或烧伤面积烧伤面积20%20%或已或已有有 严重并发症严重并发症（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、常与头面部烧伤同时存在。常有头面

32、部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。息。辅助检查血常规检查、血生化检查1、严重烧伤、血管内凝血、红细胞破坏出现红细胞或血红蛋白减少2、感染时白细胞、中性粒细胞升高影像学检查X线有助于诊断肺部损伤其他：尿量血容量及肾功能处理原则1、输液、抗休克、保持呼吸道通畅2、切除感染组织、植皮3、维护脏器功能，防治MODS4、重视形态、功能恢复护理诊断1、有感染你的危险2、组织灌注不足3、疼痛4、营养失调5、皮肤完整性受损6、自我形象紊乱7、潜在并发症：低血容量性休克、烧伤全身性感染、肢体畸形护理措施

33、护理措施迅速脱离热源迅速脱离热源 1.1.火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。2.2.化学烧伤：化学烧伤：酸碱烧伤酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清 水反复冲洗水反复冲洗生石灰烧伤生石灰烧伤迅速除去石灰颗粒，清水冲洗迅速除去石灰颗粒，清水冲洗磷烧伤磷烧伤浸入水中

34、或用大量清水冲洗，同时在水浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水 中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。磷自燃。3.热液烧伤：热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。行人工呼吸、胸外心脏按压。（一）现场急救抢救生命：抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。心跳骤停、大出血等危急情况。预防休克：预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐尽早实施补液方案，口

35、服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。水，有条件尽早输液。保护创面：保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。的诊断和增加清创的困难。尽快转送：尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。输液，保证呼吸道通畅。（二）静脉输液的护理1 1、补液方案、补液方案补液总量（创面丢失量补液总量（创面丢失

36、量+生理需要量）生理需要量）我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:第一个第一个24h24h补液量补液量体重（体重（kgkg）烧伤面积（烧伤面积（%）1.5ml1.5ml（小儿（小儿2.02.0）+生理需要量生理需要量2000ml2000ml 第二个第二个24h 24h 补液量补液量1/21/2第一个第一个24h24h创面丢失量创面丢失量+生理需要量生理需要量 第三个第三个24h24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变2、液体的总类与安排液体种类液体种类 晶体：胶体晶体：胶体2 2：1 1 重度烧伤时晶体：胶体

37、重度烧伤时晶体：胶体1 1：1 1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择生理需要量选择5%GS5%GS或或10%GS10%GS补液速度补液速度 第一个第一个24h24h的补液量的补液量分三个时段输注，即分三个时段输注，即伤后第一个伤后第一个8h8h输注创输注创面丢失量的面丢失量的1/21/2，生，生理需要量理需要量，余下的，余下的1/21/2在后两个在后两个8h8h内平内平均输入。第二个均输入。第二个24h24h后液体总量平均输入后液体总量平均输入即可。即可。思考题某成年男

38、性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量是多少？烧伤面积：烧伤面积：3+13+3+13+（5+6+75+6+7）1/2+46+2=731/2+46+2=73（特重度）（特重度）第一个第一个24h24h补液总量补液总量=73601.5+2000=73601.5+2000 =6570+2000=8570ml =6570+2000=8570ml3、观察指标1、尿量：血容量是否充足的指标成人大于30ml/h，血红蛋白尿大于50ml/h2、脉搏小于100次/min，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心V压

39、在6-12cmH2O（三）创面处理目的：目的：清创、保护创面、减轻疼痛、清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合预防感染、封闭创面、促进愈合一般原则：一般原则：清创顺序：由上往下进行，修剪皮肤，毛发，清创顺序：由上往下进行，修剪皮肤，毛发，无菌水冲洗创面，保持创面洁净。无菌水冲洗创面，保持创面洁净。（三）创面处理创面早期处理创面早期处理休克控制后，行清创、休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剃净创面及附近的毛发，剪短指甲；剪短指甲；正确处理水疱：完整水正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮已脱落及深度创面疱皮予以去除；予以去除；

40、三度创面残留坏死表皮三度创面残留坏死表皮去除。去除。（三）创面处理包扎疗法包扎疗法适用于四肢一度二度适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧温条件差或小面积烧伤的病人。伤的病人。创面护理创面护理 包扎疗法护理包扎疗法护理指指（趾）外漏、分开包（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。保持敷料干燥。（三）创面处理暴露疗法暴露疗法适用于三度烧伤、特适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。的创面、大面积烧伤。将病人暴露于清洁、将病

41、人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。可预防和控制感染。必要时用翻身床必要时用翻身床。暴露疗法护理暴露疗法护理环境清环境清洁无菌，温度洁无菌，温度28-3228-32，湿度湿度70%70%；创面暴露，；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。创面需无菌床单。（三）创面处理手术疗法手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手三度烧伤创面，有

42、条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。术切痂或削痂植皮术。切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮植皮：自体皮/异体皮异体皮特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理 呼吸道烧伤呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后伤后5-7d5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理.头面颈部烧伤头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.会

43、阴部烧伤会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。防止大小便污染；做好会阴部护理。（四）防止感染感染期为烧伤后感染期为烧伤后48-72h48-72h后，烧伤病例中后，烧伤病例中50%-60%50%-60%都是死于烧伤后感染。都是死于烧伤后感染。防治感染的关键在于早期纠正休克，及防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和时处理创面，尽早使用抗生素和TATTAT，加强支持治疗。加强支持治疗。1、一般护理2、密切观察病情变化3、合理应用抗生素4、加强营养、纠正水、电解质紊乱、保护器官功能5、做好消毒隔离制度6、严

44、格无菌操作，加强导管护理练习题1.1.以下属于开放性损伤的是（）以下属于开放性损伤的是（）A A挫伤挫伤 B B裂伤裂伤 C C扭伤扭伤 D D挤压伤挤压伤 E E冲击伤冲击伤2.2.下列属于闭合性损伤的是（）下列属于闭合性损伤的是（）A A擦伤擦伤 B B挫伤挫伤 C C撕脱伤撕脱伤 D D火器伤火器伤 E E裂伤裂伤3.3.下列属于污染伤口的是（）下列属于污染伤口的是（）A A经过清创术处理的无污染的创伤伤口经过清创术处理的无污染的创伤伤口B B手术切口手术切口 C C有红肿渗出的伤口有红肿渗出的伤口 D D有坏死组织的伤口有坏死组织的伤口 E E伤后伤后8h8h以内的伤口以内的伤口练习题

45、4.4.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A A脑挫伤脑挫伤 B B张力性气胸张力性气胸 C C脊柱骨折脊柱骨折D D膀胱破裂膀胱破裂 E E肩关节脱位肩关节脱位5.5.烧伤后休克期持续的时间是（）烧伤后休克期持续的时间是（）A24h B36h C48h D60h E72hA24h B36h C48h D60h E72h6.6.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A A挫伤挫伤 B B扭伤扭伤 C C穿通伤穿通伤 D D挤压伤挤压伤 E E切割伤切割伤练习题7.7.热烧伤的病理改变取决于（）热烧伤的病理改变取决于（）A A热源类

46、型及受热时间热源类型及受热时间 B B热源温度和受伤部位热源温度和受伤部位 C C受热时间和受伤面积受热时间和受伤面积 D D热源温度和受热时间热源温度和受热时间 E E热源温度和受伤面积热源温度和受伤面积8.8.烧伤早期发生休克的主要原因是（）烧伤早期发生休克的主要原因是（）A A败血症败血症 B B大量血浆从血管内渗出大量血浆从血管内渗出 C C疼痛和恐惧疼痛和恐惧D D大量红细胞溶解破坏大量红细胞溶解破坏E E使用光谱抗生素可发生真菌感染使用光谱抗生素可发生真菌感染9.9.深二度烧伤无感染，愈合时间为（）深二度烧伤无感染，愈合时间为（）A1wA1w左右左右 B2w B2w左右左右 C3-

47、4w D5-6w E C3-4w D5-6w E需植皮愈合需植皮愈合练习题10.10.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（）头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（）A A包扎疗法包扎疗法 B B暴露疗法暴露疗法 C C药物湿敷药物湿敷 D D半暴露疗法半暴露疗法 E E翻身床翻身床11.11.适应与包扎疗法的烧伤创面是（）适应与包扎疗法的烧伤创面是（）A A面颈部烧伤面颈部烧伤 B B会阴部烧伤会阴部烧伤 C C四肢浅二度、深二度烧伤四肢浅二度、深二度烧伤D D高压电接触伤高压电接触伤 E E三度烧伤三度烧伤12.12.青年男性，大面积烧伤青年男性，大面积烧伤8h8h，已静脉输液，已静脉输液3000

48、ml3000ml，判断，判断其血容量是否不足的简便、可靠指标是（）其血容量是否不足的简便、可靠指标是（）A A脉搏脉搏 B B血压血压 C C呼吸呼吸 D D尿量尿量 E E中心静脉压中心静脉压CVPCVP练习题 患儿，患儿，5y5y，体重，体重25kg25kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。显，水疱破裂后创面为红色。1.1.该患儿的烧伤面积为（）该患儿的烧伤面积为（）A10%B39%C41%D46%E70%A10%B39%C41%D46%E70%2.2.

49、烧伤深度为（）烧伤深度为（）A A一度一度 B B浅二度浅二度 C C深二度深二度 D D三度三度 3.3.对于患儿不正确的处理措施是（）对于患儿不正确的处理措施是（）A A迅速脱离热源迅速脱离热源 B B创面涂抹龙胆紫创面涂抹龙胆紫 C C用自来水大量冲洗双下肢用自来水大量冲洗双下肢 D D大量补液大量补液 E E迅速送往医院迅速送往医院思考题某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？第三节：咬伤咬伤：指通过致伤动物的牙齿或身体自咬伤：指通过致伤动物的牙齿

50、或身体自带的毒针对人体造成的损伤，最常见的带的毒针对人体造成的损伤，最常见的是舌咬伤和犬咬伤。是舌咬伤和犬咬伤。一、毒蛇咬伤人被毒蛇咬伤以后，蛇的毒腺排出毒液，毒液人被毒蛇咬伤以后，蛇的毒腺排出毒液，毒液通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒症状，重者可死亡。常发生在南方农村和山区症状，重者可死亡。常发生在南方农村和山区为多。为多。我国常见的毒蛇有眼镜蛇、五步蛇、金环蛇、我国常见的毒蛇有眼镜蛇、五步蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇。银环蛇、蝰蛇、蝮蛇。毒蛇与无毒蛇的区别毒蛇与