病历书写规范课件.ppt
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1、无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准病历质量评定标准及病历书写规范及病历书写规范及病历书写规范及病历书写规范武汉市第一医院武汉市第一医院武汉市第一医院武汉市第一医院杨光艳杨光艳杨光艳杨光艳主主 要要 内内 容容病历的定义及分类病历的定义及分类病历书写基本要求和时限病历书写基本要求和时限首页与入院记录书写要求首页与入院记录书写要求 (一)(一)病历的定义及分类病历的定义及分类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历一般分门(急
2、)诊病历和住院病历。病历一般分门(急)诊病历和住院病历。病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。病历的定义及病历分类病历的定义及病历分类打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如生成并打印的病历(如WordWord文档)。文档)。电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管
3、理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的客观记载,既有临床价值又有科研意义。客观记载,既有临床价值又有科研意义。病历是医生的业务能力和文化水平的反映,还能反映医病历是医生的业务能力和文化水平的反映,还能反映医生的责任心和工作态度。生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵病历质量分格式质量、内涵质量)。质量)。病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。肇事责任划
4、分时具有法律效力。病历的地位和作用病历的地位和作用(二)(二)病历书写基本要求和时限病历书写基本要求和时限一、病历书写必须具备三性(即真实性、一、病历书写必须具备三性(即真实性、系统性和完整性)系统性和完整性)二、必须按时按质完成病历的书写二、必须按时按质完成病历的书写三、必须符合统一的格式三、必须符合统一的格式四、文笔精练,术语准确,字迹整洁,简四、文笔精练,术语准确,字迹整洁,简 化字及外文缩写一律按国家规定或世化字及外文缩写一律按国家规定或世 界惯例格式书写。界惯例格式书写。病历书写的基本要求病历书写的基本要求l门、急(留观)病历门、急(留观)病历l病案首页病案首页l 入院记录入院记录l
5、24小时入、出院(死亡)记录小时入、出院(死亡)记录l再次(多次)入院记录再次(多次)入院记录l转院记录转院记录l出院记录出院记录l死亡记录死亡记录l抢救记录抢救记录l术前小结术前小结l术前讨论记录术前讨论记录l手术记录手术记录l麻醉记录(分类标准)麻醉记录(分类标准)l各项告知记录各项告知记录 1 1门、急门、急(留观留观)病历病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具体到分钟体到分钟2 2新入院病人要即时接诊(一般病例新入院病人要即时接诊(一般病例1515分钟内,分钟内,急危病例立即)接诊。急危病例立即)接诊。3 3抢救记录抢救记录 抢救结束后抢救结
6、束后6 6小时小时内据实补记,具体到分种内据实补记,具体到分种时限要求时限要求4 4首次病志首次病志 入院入院8 8小时小时内由经治医师或值班医师完内由经治医师或值班医师完成成5 5入院入院(再次、多次再次、多次)记录记录 在患者入院后在患者入院后2424小时内完成小时内完成6.246.24小时入、出院记录小时入、出院记录 在患者出院后在患者出院后24 24 小时内完成小时内完成7 7手术记录手术记录 由术者在术后由术者在术后2424小时内完成,小时内完成,特殊情况下,助手书写,术者审查、签名特殊情况下,助手书写,术者审查、签名8 8出院出院(死亡)记录死亡)记录 出院出院(死亡)后死亡)后2
7、424小时内由经治医师完成,小时内由经治医师完成,记录死亡的时间应具体到分钟记录死亡的时间应具体到分钟9 9交(接)班记录交(接)班记录 交班前完成交班记录,接班后交班前完成交班记录,接班后2424小时内完成接收记录小时内完成接收记录 一般患者一般患者1 1周以内交班者周以内交班者,可不写交接班记录可不写交接班记录,超超过过1 1周者要写周者要写 *危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录1010转科(接收)记录转科(接收)记录 转科记录应在转科前完成转科记录应在转科前完成(紧急情况除外),接收记录应在患者转入后(紧急情况除外),接收记录应在患者转入后2
8、424小时内完成小时内完成1111上级医师查房记录上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后4848小时小时内完成,入院后内完成,入院后7272小时内有科主任小时内有科主任(三级医生)三级医生)查房,病重病危患者上级医师查房,病重病危患者上级医师8 8小时内查房小时内查房1212日常病程日常病程 病危:随时写,至少病危:随时写,至少1 1天一次,具体到分钟天一次,具体到分钟 病重:至少病重:至少2 2天一次天一次 病情稳定:至少病情稳定:至少3 3天一次天一次 慢性:至少慢性:至少5 5天一次天一次1313死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录
9、 患者死亡患者死亡1 1周内,由科主周内,由科主任任(或副高职称以上代或副高职称以上代)主持完成主持完成13.13.高危病人:高危病人:医护人员应即时(医护人员应即时(5 5分钟内)接诊,妥善处置。分钟内)接诊,妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意,医护人员陪同前往,并做好应急的准备。意,医护人员陪同前往,并做好应急的准备。停病危病重,要有上级医师意见并见病程停病危病重,要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意,并有病人确需转院者应有科主任及医务科同意,并有病人或家属签字同意。或家属签字同意。高危病人范围:高危病人范围
10、:a.a.病危、病重病人病危、病重病人 b.b.急诊手术病人急诊手术病人 c.c.急腹症不能确诊的病人急腹症不能确诊的病人 d.d.有争议、有纠纷的病人有争议、有纠纷的病人 e.e.社会有较大影响的病人社会有较大影响的病人 f.f.灾难性事件,群体性中毒、外伤等病人灾难性事件,群体性中毒、外伤等病人14.14.阶段小结(住院时间为阶段小结(住院时间为1 1个月以上)个月以上)每每1 1月作病情及诊疗情况小结;交(接)班月作病情及诊疗情况小结;交(接)班记录、转科记录可以代替阶段小结。记录、转科记录可以代替阶段小结。15.15.(尤其住院时间较长的患者容易遗漏)(尤其住院时间较长的患者容易遗漏)
11、主治医师查房记录主治医师查房记录 2 2次次/周周 主任医师查房记录主任医师查房记录 不少于不少于1 1次次/周周 病病历历中中一一定定要要体体现现三三级级医医生生查查房房制制度度(要要有有两两个上级医生查房记录)个上级医生查房记录)16.16.有创检查操作记录、介入诊疗记录有创检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后由操作医师于操作后即刻即刻书写书写17.17.会诊记录会诊记录 常规会诊常规会诊 4848小时小时 疑难重病会诊疑难重病会诊 2424小时小时 急诊救治会诊急诊救治会诊 1010分钟分钟 应在会诊结束后应在会诊结束后即刻即刻完成会诊记录完成会诊记录 (三)(三)病案首页及入
12、院记录的书写病案首页及入院记录的书写 凡栏目中有凡栏目中有“口口”的,应在的,应在“口口”内填写适当数内填写适当数字;栏目中没有可填内容的,填写字;栏目中没有可填内容的,填写“-”-”,不能用,不能用“无无”或空白代替(如联系人没有电话,电话填或空白代替(如联系人没有电话,电话填“-”-”)。)。职业职业:需填写具体工作类别:需填写具体工作类别及工种及工种,如公司职员、,如公司职员、教师、煤矿工人、农民等,不能笼统写工人。教师、煤矿工人、农民等,不能笼统写工人。实际住院天数实际住院天数:入院日与出院日只计算:入院日与出院日只计算1 1天天病案首页病案首页门(急)诊诊断门(急)诊诊断:门(急)诊
13、医师在:门(急)诊医师在住院证住院证上填上填写的诊断写的诊断入院后确诊时间入院后确诊时间:指明确诊断的具体日期:指明确诊断的具体日期入院诊断入院诊断:指患者住院后由:指患者住院后由主治医师主治医师首次查房所首次查房所确定的诊断。确定的诊断。入院时情况入院时情况:危危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,需立即抢救的需立即抢救的 急急:指急(慢)性病的急性发作,急性中毒和意外:指急(慢)性病的急性发作,急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和诊疗的损伤等,需立即明确诊断和诊疗的 一般一般:指除危、急情况以外的其他情况:指除危、急情况以外的其他情况 出院诊
14、断出院诊断:指患者出院时医师所做的最后诊断。:指患者出院时医师所做的最后诊断。(1 1)主要诊断主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。(2 2)其他诊断其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断):除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断外的其他诊断 死亡病例的主要诊断应为病因诊断,不能把功能死亡病例的主要诊断应为病因诊断,不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断诊断、严重并发症作为
15、主要诊断 首页疾病诊断填写的基本原则:首页疾病诊断填写的基本原则:主要治疗的疾病在前,未治的疾病及主要治疗的疾病在前,未治的疾病及 陈旧性情况在后陈旧性情况在后 严重的疾病在前,轻微的疾病在后严重的疾病在前,轻微的疾病在后 本科疾病在前,他科疾病在后本科疾病在前,他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写,病对于一个复杂的疾病诊断的填写,病 因在前,症状在后因在前,症状在后 医院感染名称医院感染名称:指在入院后指在入院后4848小时后在医院内获得的感染小时后在医院内获得的感染性疾病名称,包括在性疾病名称,包括在住院期间住院期间发生的感染和发生的感染和在医在医院内院内获得,出院后发生的感染;但不
16、包括入院前获得,出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写。同时在医院感染栏目中还要重复填写。出院情况出院情况治愈治愈:疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复:疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复好转好转:疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复:疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复未愈未愈:疾病经治疗后,未见好转或恶化:疾病经治疗后,未见好转或恶化其他其他:包括入院后:包括入院后未进行治疗未
17、进行治疗的自动出院、转院以及的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。因其他原因而离院的患者。损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因:指造成损失的外部原因及引起中毒的物质,指造成损失的外部原因及引起中毒的物质,如意外触电、房屋着火、误用青霉素。如意外触电、房屋着火、误用青霉素。食物、药物过敏食物、药物过敏:需填写具体的食物、药物名称。:需填写具体的食物、药物名称。诊断符合情况诊断符合情况 符合符合:主要诊断完全相符或基本符合(存在:主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当主要诊断与相比明显的相符或相似之处)。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,即为符合。较诊断的前三
18、个之一相符时,即为符合。不符合不符合:主要诊断与相比较诊断的前三个不:主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。相符合。不肯定不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,应而无法做出判断。现代替诊断,应而无法做出判断。抢救、成功抢救、成功:抢救次数需与病志、医嘱保持一致。:抢救次数需与病志、医嘱保持一致。如有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,如有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救为抢救成功,最后一次为抢救失则前几次抢救为抢救成功,最后一次为抢救失败。败。签名签名:医师签名要能体现:医师签名要能体现三级医师三级医师负责制。负责制。三级医师指住院医师、主治
19、医师和具有副主任三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技医师以上专业技术职务任职资格的医师。术职务任职资格的医师。手术、操作名称手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。诊断及治疗性操作)名称。随诊、随诊期限随诊、随诊期限:医师根据实际情况填写,两者:医师根据实际情况填写,两者注意保持一致。注意保持一致。示教病例示教病例:指有教学意义的病案,需要做特殊的:指有教学意义的病案,需要做特殊的索引以便医师查找。索引以便医师查找。项目漏填、错填、填写不当项目漏填、错填、填写不当(如药物过敏、病理诊断;抗体检测;红笔书写、尸检)(如药物过敏
20、、病理诊断;抗体检测;红笔书写、尸检)首页、入院记录、三测单入院时间不符首页、入院记录、三测单入院时间不符出院诊断标记错误出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断,不能把功能诊断作为死亡病例的主要诊断应列病因诊断,不能把功能诊断作为死亡诊断死亡诊断首页常见缺陷首页常见缺陷抢救、成功抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致抢救次数与病志、医嘱不一致尸检尸检 非死亡病例,尸检错填非死亡病例,尸检错填“是是”、“否否”错误举例错误举例 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病,缺血性冠心病,缺血性心心 肌病,心脏扩大,肌病,心脏
21、扩大,心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病,缺血性冠心病,缺血性心心 肌病,心脏扩大,肌病,心脏扩大,心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感染正确示例正确示例 出院诊断出院诊断 出院情况出院情况CD-10治愈治愈好转好转未愈未愈死亡死亡其他其他主要诊断主要诊断 冠心病,缺血性冠心病,缺血性心心 肌病,心脏扩大,肌病,心脏扩大,心功能心功能4级级 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 高血压病高血压病 肺部感染肺部感
22、染 产科主要诊断选择(产科的主要诊断是指产科的主产科主要诊断选择(产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病)要并发症或伴随疾病)1.应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内窘迫(严重)(严重)2.应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断问题为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况例如:产时出血、梗阻性分娩情况3.剖腹产应以手术指征为主要诊断剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫例如:臀位、骨盆畸形、
23、胎儿宫内窘迫4.妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断期的合并症为主要诊断 例如:妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫例如:妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓血、胎儿宫内发育迟缓5.在众多的合并症中选择相对较为严重的合在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断并症为主要诊断6.以影响分娩过程的情况为主要诊断以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈例如:巨大儿、脐带绕颈7.梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断诊断 例如:持续性枕横位、枕后位例如:持续性枕横位、枕后位 是完整病
24、历的核心部分是完整病历的核心部分,原则上要求与完整病历原则上要求与完整病历摘要相似摘要相似.1.1.要求要求2424小时内完成小时内完成,可由住院医师、进修医师书写可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。再由主治医师审核、签名。2.2.与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果,与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果,应写清日期和检查的医疗机构。应写清日期和检查的医疗机构。3.3.不需写诊断依据,病历分型,诊疗计划不需写诊断依据,病历分型,诊疗计划入院记录入院记录4.一般资料填写要求同完整病历:一般资料填写要求同完整病历:年龄年龄:成人以岁计,
25、:成人以岁计,1 1岁以内以月计,岁以内以月计,1 1月以内以天计月以内以天计 职业职业:应写明具体职业及工种:应写明具体职业及工种 出生地出生地:应写明省、市及县别:应写明省、市及县别 住址住址:应注明县、乡、村、组:应注明县、乡、村、组 入院时间入院时间:应写具体时间,到时、分:应写具体时间,到时、分 病史陈述者病史陈述者:如由家属或其他人代述时,应写明代:如由家属或其他人代述时,应写明代述者与患者的关系述者与患者的关系联系电话联系电话电子邮件电子邮件(E-mailE-mail)入院方式入院方式:步行、抬送、抱送、平车等:步行、抬送、抱送、平车等*儿科病历不用写婚姻、电子邮件,添加联系人儿
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