北京颈动脉病与脑卒中张茁.ppt

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1、北京颈动脉病与脑卒中张茁Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2008Liu M,Lancet Neurol,2007,6:456-64Yi Long Wang,International Journal of Stroke,2007,2:211-213.Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China(1/100

2、000)Stroke2008 IN CHINA2008 IN CHINA北京颈动脉病与脑卒中张茁每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.Liping Liu,Yongjun Wang.et al.Stroke.2011;42:00-00.2011年年11月月3日日中国卒中现状报告中国卒中现状报告北京颈动脉病与脑卒中张茁2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:卫生部脑卒中筛查防治委员会主任委员：陈竺副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈

3、动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：TIATIA和缺血性卒中的主要病理基础和缺血性卒中的主要病理基础和缺血性卒中的主要病理基础和缺血性卒中的主要病理基础20%25%30%15%Others 10%70%

4、Albers GW,et al.Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ,et al.N Engl J Med 1998;339:1415-1425.北京颈动脉病与脑卒中张茁颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Me

5、d,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70北京颈动脉病与脑卒中张茁TIATIA患者早期出现卒中的风险患者早期出现卒中的风险7 7天内出天内出现卒中的卒中的风险为8 83030天内出天内出现卒中的卒中的风险达达30309090天内出天内出现卒中的卒中的风险为10102020（平均（平均为11%)11%)在在TIATIA出现后头出现后头3 3个月内是脑卒中高危期。个月内是脑卒中高

6、危期。1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.北京颈动脉病与脑卒中张茁 狭窄狭窄？事件事件Naghavi et al.Circulation.2003;108:1664北京颈动脉病与脑卒中张茁斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险北京颈动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）颈动脉粥样硬化

7、引起颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：要有两种主要机制：A-A栓塞栓塞 颅内动脉闭塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄进行性颈动脉狭窄 血流灌注不足和原位闭塞血流灌注不足和原位闭塞北京颈动脉病与脑卒中张茁所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）Rodica E.Stroke.2009;40:1032-1037.动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位原

8、位血栓栓塞血栓栓塞n 在中国，缺血性卒中患者在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）（易损斑块）。不同的斑块类型决定不同的预后。不同的斑块类型决定不同的预后。Pathology of the vulnerable

9、plaque.J Am Coll Cardiol,2006,47:C13-8.【颈动脉粥样硬化标本】北京颈动脉病与脑卒中张茁 病理特点：病理特点：较厚的纤维帽，较厚的纤维帽，较小的脂质坏死核心较小的脂质坏死核心 缺血事件主要机制：缺血事件主要机制：低血流动力学改变低血流动力学改变 北京颈动脉病与脑卒中张茁主要病理特点：主要病理特点：薄纤维帽薄纤维帽大量巨噬细胞浸润大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少平滑肌细胞变少大脂质核大脂质核不一定明显狭窄不一定明显狭窄缺血事件的主要机制缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔局部血栓形成，管腔闭塞闭塞脱落栓子导致远段栓脱落栓子导致远段栓塞事件塞事件A.薄纤维帽B.大

10、脂质核心北京颈动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估 1.颈动脉病变相关症状的准确定位 2.完整的神经功能评估 颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音 眼底检查（明确视网膜栓塞）神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域）3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007

11、，126-70北京颈动脉病与脑卒中张茁ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70神经功能评估-颈部血管、眼底检查北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断 无创血管检查 有创血管检查颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）北京颈动脉病与脑卒中张茁无创性颈动脉狭窄的诊断：无创性颈动脉狭窄的诊断：DUS：评估从主动

12、脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。联合DUS敏感度可达96%，特异度达80%。CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高，还可以对动脉的入口和串联病变进行评估，对血管壁钙化好，但不能

13、显示远端血管闭塞。有创：有创：DSADSA，金标准，金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁 A Artherosclerosis rtherosclerosis T Thrombosishrombosis A TA T抗抗抗抗动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化抗栓治抗栓治抗栓治抗栓治疗疗控制危控制危控制危控制危险险因素（因素（因素（因素（强强化治化

14、治化治化治疗疗）溶栓、抗血小板、抗凝溶栓、抗血小板、抗凝溶栓、抗血小板、抗凝溶栓、抗血小板、抗凝北京颈动脉病与脑卒中张茁血流动力学事件血流动力学事件栓塞事件栓塞事件改善梗阻状态改善梗阻状态稳定斑块稳定斑块血管内治疗：血管内治疗：CEACAS药物治疗药物治疗Anti-thrombosisStatins Blood pressure control北京颈动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）北京颈动脉病与脑卒中张茁u优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素优化药物治疗应

15、包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐北京颈动脉病与脑卒中张茁u优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者外椎基底动脉疾病的患者I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁 尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，估，但无论是否行颈动脉再通治疗，但无论是

16、否行颈动脉再通治疗，推荐推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。控制危险因素控制危险因素 抗血小板治疗抗血小板治疗 他汀治疗他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70北京颈动脉病与脑卒中张茁“INTERSTROKE研究包括研究包括22个国家共个国家共3000例初发急性卒中例初发急性卒中和和30

17、00例对照病例，其中例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%的卒中风险高血压是卒中患者首要危险因素Lancet 2010;376,112-123北京颈动脉病与脑卒中张茁INTERSTROKE(所有卒中所有卒中,3000例例,3000例对照例对照)INTERHEART(急性心梗急性心梗,15152例例,14820例对照例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5

18、%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食 饮食危险评分18.8%(11.2-29.7).水果蔬菜.13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素 所有精神因素.32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6).抑郁5.2%(2.7-9.8).心脏因素6.7%(4.8-9.1).载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)北京颈动脉病与脑卒

19、中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁Int Arch Med.2009;2:30-38Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄 70%SBP 160mmHg 62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg62人0.50Total:8328 cases from 3 trials 北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁 尽管没有对严重颈

20、动脉狭窄进行专门的评尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，估，但无论是否行颈动脉再通治疗，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。控制危险因素控制危险因素 抗血小板治疗抗血小板治疗 他汀治疗他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007（49）：）：126-70北京颈动脉病与脑

21、卒中张茁07AHA07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南成人缺血性卒中早期治疗指南 推荐在卒中后2448内，口服阿司匹林（初始剂量为325 mg）治疗大多数患者（，A级）阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（，B级）不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（，A级）。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（，C级）。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白b/a受体的抗血小板药（，B级）。Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke。Stroke，2007;38;1655-171

22、1北京颈动脉病与脑卒中张茁IIIIII高危高危缺血性卒中或缺血性卒中或TIA,伴有伴有1.动脉粥动脉粥 样硬化性动脉样硬化性动脉 狭窄狭窄2.2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、CHDCHD、代谢综合症、持续吸烟）、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷II II中危中危其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷I I低危低危低危低危只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林IVIV极高危极高危阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件 2010 American Heart

23、 Association,Inc.All rights reserved.北京颈动脉病与脑卒中张茁对非心源性缺血性卒中对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐的抗栓治疗推荐Class/Level of Evidence对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。中复发和其它心血管事件的风险。Class I;LOE A阿司匹林单药阿司匹林单药(50325mg/d)、阿司匹林、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次一日两次)和氯吡格雷和

24、氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗。都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。Class I;LOE AClass I;LOE BClass IIa;LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常二级预防的常规选择。规选择。Class III;LOE A对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。Class IIa;LOE C对

25、于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。Class IIb;LOE C（抗栓治疗无（抗栓治疗无New Recommendations）IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血

26、性卒中/TIA复发复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病但对于有急性冠状动脉疾病(例如例如不稳定型心绞痛，无不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷联合应用氯吡格雷+阿司

27、匹林阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁Graeme J Hankey Royal Perth Hospital,Perth,Australia Hankey GJ,et al.Lancet Neurol,2010;9:27384 抗栓治疗的发展前景抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治

28、疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”clopidogrelclopidogrel+ASA+ASA联用联用尽早、短期联用可能获益尽早、短期联用可能获益尽早、短期联用可能获益尽早、短期联用可能获益clopidogrel +ASA VS ASAclopidogrel +ASA VS clopidogrelclopidogrel+ASA VS ASAclopidogrel+ASA VS ASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASA VS ASA疗程21天FASTER2FASTER2但是：必须强调的

29、是低危出血风险病人！特别是小卒但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中中/TIA这样早期高复发风险者！这样早期高复发风险者！北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁阿司匹林 50-325 mg/d氯吡格雷 75 mg/d首剂600mg负荷量小卒中/TIA发作12小时内R氯吡格雷+阿司匹林0天90天主要终点：90天内严重的缺血性血管事件（缺血性脑卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）source:1:1 年龄18岁TIA高危（ABCD24）.或小卒中（NIHSS2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（10

30、0mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.北京颈动脉病与脑卒中张茁“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使使LDL-CLDL-C水平长期控制水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA/TIA的风险。的风险。”

31、他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议中华内科杂志。2007;46(1):81-82北京颈动脉病与脑卒中张茁（1）对）对有动脉粥样硬化证据、有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平水平大于大于100mg/dL、即使无已知、即使无已知CHD的缺血性的缺血性卒中卒中/TIA患者也患者也推荐使用具有强化降脂作用推荐使用具有强化降脂作用的他汀的他汀以减少卒中和心血管风险（以减少卒中和心血管风险（I,B）。）。Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00北京颈动脉病与脑卒中张茁(2)对对无已知无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，患者，为达到

32、最佳疗效，合适的靶目标是为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患患者，推荐者，推荐尽早尽早启动启动强化他汀强化他汀治疗，建议目治疗，建议目标标LDL-C40%。事件（事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀强化组他汀标准组他汀标准组他汀强化 vs.标准(5项研究：LDL-C降低0.51mm

33、ol/L)缺血性卒中缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.009北京颈动脉病与脑卒中张茁0.5 0.75 1 1.25 1.5LDL-C每降低每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低，缺血性卒中风险降低31%，总的，总的卒中风险降低卒中风险降低26%Lancet.2010 November 13;376(9753):167016

34、8116%入选入选5项强化他汀治疗研究，项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访，平均随访5.1年年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁Stroke published online Mar 3,2011;Stroke published online Mar 3,2011;DOI:10.1161/STROKE AHA.110.596734 DOI:10.1161/STROKE AHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活

35、的存活的可能性可能性时间（天）时间（天）*p=0.001*p=0.002*p0.0001*p100mg/dl100mg/dl者使用具者使用具有强化降脂效果的他汀有强化降脂效果的他汀LDL-CLDL-C下降下降50%50%或或LDL-CLDL-C 70mg/dL70mg/dL缺血性卒中缺血性卒中大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化小动脉小动脉闭塞闭塞心源性心源性栓塞栓塞其他原因或其他原因或原因不明原因不明参照参照ATPIII有有2是否有是否有其其他他AS证据证据1无无依据新指南的诊治标准和流程依据新指南的诊治标准和流程Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00首先进行分型首先

36、进行分型寻找其他寻找其他AS证据证据北京颈动脉病与脑卒中张茁目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中类药物共同构成缺血性卒中/TIA/TIA 预防的预防的“三大基石三大基石”Ovbiagele B,Saver JL.Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack:A sparcling success?Stroke,2007;38:1110-1112.北京颈动脉病与脑卒中张茁Stroke.2010;41:967-974.Stroke.2010;41:96

37、7-974.中国城市卒中二级预防现状北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.J.David Spence,J.David Spence,神神经病学及病学及临床床药理理学教授，卒中学教授，卒中预防防&动脉粥脉粥样硬化研究中心硬化研究中心(SPARC)(SPARC)主任主任北京颈动脉病与脑卒中张茁n卒中预防卒中预防&动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从从1990年开始使用年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积颈动脉总斑块面积(TPA)n1992年对数据

38、分析发现，年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有有69%的患者斑块在进展的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中评分为高危的患者中只有只有30%发生了事件，发生了事件，而而70%的事件发生在高的事件发生在高TPA患者中患者中n干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，。不管危险因素是否达标，对高对高TPA和斑块进展患者和斑块进展患者强化治疗强化治疗，直至斑块稳定或逆转，直至斑块稳定

39、或逆转J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.12007.12.30在卒中预防在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者就诊的患者(包括卒中、包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378北京颈动脉病与脑卒中张茁入选患者入选患者控制危险因素达标控制危险因素达标强化治疗稳定强化治疗稳定/逆转斑块逆转斑块1997年年2003年年2007年年干预方法干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPATPA）测量）测量J.David Spence,et

40、al.Stroke.2010;41:00-00.n不管不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿如阿托伐他汀托伐他汀80mg/d)n如斑块依然进展，加用依折麦布如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；n如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特北京颈动脉病与脑卒中张茁降脂降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：针对斑块依然进展的患者进行强化：n有血管性疾病的患者确保使用有血管性疾病的患者确保使用ACEI或或ARB(除非有禁忌症）除非有禁忌症）n血压不能达标者，依据其肾素血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗

41、醛固酮特点给予个体化治疗降压降压n有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖降糖n所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血抗血小板小板J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.强化化北京颈动脉病与脑卒中张茁J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的控制危险因素为目的治疗斑块为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE北京颈动脉病与脑卒中张茁0 010102020

42、30304040505060607070808090901001001997-19981997-19981998-19991998-19991999-20001999-20002000-20012000-2001斑块进展患者（斑块进展患者（%）斑块稳定患者斑块稳定患者（%）斑块逆转患者斑块逆转患者（%）61.7%随访年随访年J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.北京颈动脉病与脑卒中张茁J.David Spence,et al.Stroke.2010;41:00-00.随访年随访年28.4%J.D SpenceJ.D Spence教授提出动脉粥样硬化

43、管理的教授提出动脉粥样硬化管理的新理念：新理念：“Treating Arteries Instead Treating Arteries Instead of Risk Factorsof Risk Factors”，即以治疗动脉代替治即以治疗动脉代替治疗危险因素。疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从对于缺血性卒中，我们应从治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积极发现斑块，并给予足够的治疗。积极发现斑块，并给予足够的治疗。北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁Stroke 2010;41;1193-1199 大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）或基底动

44、脉（或基底动脉（BA）狭）狭窄窄 高脂血症高脂血症入选患者入选患者(n=40)基线基线MRA 治疗后治疗后MRA北京颈动脉病与脑卒中张茁J Neurol.2009;256:187193阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀40 mg/40 mg/天天天天治疗期治疗期治疗期治疗期 6 6个月个月个月个月主要终点：观察颅内动脉狭窄主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化的变化 北京颈动脉病与脑卒中张茁强化化药物治物治疗1212个月个月强化化药物治物治疗7 7个月个月北京颈动脉病与脑卒中张茁动脉粥样硬化的病理过程及临床表现脑动脉狭窄的临床评估脑动脉狭窄的影像诊断脑动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗

45、 血管内治疗（CEA、CAS）对于近期发生对于近期发生TIATIA或六个月内发生或六个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭窄（窄（70%-99%70%-99%）的患者，如果预计）的患者，如果预计围手术期的发病和死亡风险围手术期的发病和死亡风险6%6%，则建议行外科颈动脉剥脱术（则建议行外科颈动脉剥脱术（CEACEA）北京颈动脉病与脑卒中张茁I IIa IIb IIIA2011指南北京颈动脉病与脑卒中张茁2006指南2011指南u对于同侧颈动脉狭窄达对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%50%-69%的的近期近期TIATIA或缺血性卒中患者，基于或缺血性卒中患者，基于

46、患者的特定因素如年龄，性别，患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于亡率风险小于6%6%，推荐行颈动脉，推荐行颈动脉内膜剥脱术内膜剥脱术(CEA)(CEA)2011指南BI IIa IIb III北京颈动脉病与脑卒中张茁I IIa IIb IIIBu对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%70%或经导管造影示颈动脉内膜管或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低腔降低50%50%时，颈动脉支架植入术时，颈动脉支架

47、植入术(CAS)(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术可作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)(CEA)的替代治疗的替代治疗2011指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA/TIA患者，血管成形术患者，血管成形术(CEA)(CEA)和或支架植入术和或支架植入术(CAS)(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明的有效性未被证实，有待研究证明u主要颅内动脉狭窄率达主要颅内动脉狭窄率达50-99%50-99%的脑卒中的脑卒中/TIA/TIA患者，不推荐颅患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术外颅内动脉旁

48、路手术北京颈动脉病与脑卒中张茁2011指南新增推荐北京颈动脉病与脑卒中张茁单独独药物（非外科）干物（非外科）干预是是预防无症状性防无症状性重度重度颈动脉狭窄卒中的最佳方法脉狭窄卒中的最佳方法（系统回顾）在这个对已发表的关于同侧或任何部在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并位的卒中（无或合并TIATIA）的系统性回顾中，）的系统性回顾中，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自仅予以药物干预的卒中事件发生率，自2020世纪世纪8080年代中期以来大幅下降，以及在新年代中期以来大幅下降，以及在新近的对手术患者的重叠评估也是类似的结近的对手术患者的重叠评估也是类似的结果。果。当前的当前的药物干

49、预较手术相比有着至少药物干预较手术相比有着至少3 3到到8 8倍的成本效应。倍的成本效应。总之，新近研究认为总之，新近研究认为对于无症状重度颈动对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。术或血管成形术中获益则未能明确。北京颈动脉病与脑卒中张茁北京颈动脉病与脑卒中张茁SAMMPRIS Trial Halted 实验预计招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止

50、了。试验在入选30天后，中风或死亡发生率在支架组（14.0%）要高于单纯接受药物治疗组（5.8%），高于以往研究中类似患者接受药物治疗后的发生率，也高于相关的注册对比组。SAMMPRIS试验中，在30天内出现的5例中风相关的死亡均出现在支架组。Stroke for May 8,2011SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（术（CEACEA）和