三甲医院评审.ppt

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1、十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 -标准解读标准解读标准解读标准解读4 416161 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临，服务项目满足临床诊疗需要，能提供床诊疗需要，能提供 24 24 小时急诊检验服务小时急诊检验服务 4.16.1.4.16.1.1 1、4.16.1.4.16.1.2 2、4.16.1.4.16.1.3 3、4.16.1.4.16.1.4 4 4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项目满足临床需要，并能提供供242

2、4小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度 （4.16.1.4.16.1.1.1.1 1、4.16.1.4.16.1.1.1.2 2）评审标评审标准准4 416161 11 11 1临临床床检验检验项项目目满满足足临临床需要床需要评审评审要点要点【】1按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享2开展检验项目满足临床需要3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间

3、的委托服务协议，有质量保证条款评审评审方法方法1查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室2提供检验项目一览表供检查3提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历4根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等5查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）说说明明项目数，覆盖病种近2年开展过1项新项目，1份病例4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项目满足临床需要，并能提供供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制

4、度 评审标评审标准准4 416161 11 11 1临临床床检验项检验项目目满满足足临临床床需要需要评审评审要点要点【】符合符合“”，并，并1 1每年都有每年都有为临为临床推出床推出新新项项目目2 2微生物微生物检验项检验项目目对对院院内感染控制及合理用内感染控制及合理用药药提提供充分支持。供充分支持。评审评审方法方法1 1近三年开展的近三年开展的检验检验新新项项目一目一览览表，表，每年至少每年至少1 1项项2 2每季度提供每季度提供临临床床标标本本菌种分布及耐菌种分布及耐药药情况情况说说明明近近2 2年年病病历历近近1年年4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项

5、目满足临床需要，并能提供供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度 评审标评审标准准4 416161 11 11 1临临床床检验项检验项目目满满足足临临床床需要需要评审评审要点要点【】符合符合“”，并，并1 1以以书书面或网面或网络络形式形式定期定期（至（至少每季）向少每季）向临临床科室通床科室通报细报细菌耐菌耐药药情况。情况。2 2 至少每半年一次向至少每半年一次向临临床征床征求求对项对项目目设设置合理性意置合理性意见见，持，持续续改改进进，确保，确保检验项检验项目目满满足足临临床需床需求求 评审评审方法方法1 1查查近两年近两年书书面或网面或网络

6、络通通报报信息信息记录记录 2 2查查近两年近两年对项对项目目设设置合理置合理性征求意性征求意见记录见记录，及改，及改进实进实例例 说说明明2 2年年近近1 1年年4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项目满足临床需要，并能提供供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度 评审标评审标准准4 416161 11 12 2能提供能提供2424小小时时急急诊诊检验检验服服务务 评审评审要点要点【】1.能提供24小时急诊检验服务2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源

7、。3 明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告 评审评审方法方法1现场查急诊化验室2提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录3急诊项目报告时间对外公示，接受监督 说说明明4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项目满足临床需要，并能提供供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度 评审标评审标准准4 416161 11 12 2能提供能提供2424小小时时急急诊检验诊检验服服务务 评审评审要点要点【】符合“”，并1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验项目在规定时间内

8、报告 评审评审方法方法1急诊化验室需开展血、尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2随机抽查20份化验单，了解是否在规定时间内报告 说说明明包括血糖，电解质，淀粉酶、血气分析等LIS系统调TAT统计或调20张化验单合格百分率4 416161 11 1 临床检验项目满足临床需要，并能提临床检验项目满足临床需要，并能提供供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度 评审标评审标准准4 416161 11 12 2能提供能提供2424小小时时急急诊检验诊检验服服务务 评审评审要点要点【】符合“”，并 1开展急性心肌梗死标志物、凝血功能(包括D-二聚

9、体)和C反应蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高 评审评审方法方法1现场检查检验结果登记2查近两年临床满意度调查表 说说明明 95%以上从从LSLS查查技师工作站技师工作站技师工作站技师工作站 TATTATTATTAT统计统计统计统计接收时间到接收时间到接收时间到接收时间到 审核时间审核时间审核时间审核时间选择测定的选择测定的选择测定的选择测定的仪器仪器仪器仪器选择实选择实选择实选择实验室验室验室验室选定检查日期选定检查日期选定检查日期选定检查日期 查询查询查询查询4 416161 12 2 实施危急值报告制度实施危急值报告制度 评审标评审标准准4 416161 12 2实实

10、施危急施危急值值报报告制度告制度 评审评审要点要点【】1 1有危急有危急值报值报告制度与告制度与报报告流程。告流程。2 2根据根据临临床需要，共同床需要，共同制定危急制定危急值报值报告告项项目和目和范范围围 评审评审方法方法1 1查查危急危急值报值报告制度告制度和流程和流程2 2查查与与临临床医床医师讨论师讨论及征求及征求临临床意床意见记录见记录 说说明明4 416161 12 2 实施危急值报告制度实施危急值报告制度 评审标评审标准准4 416161 12 2实实施危急施危急值值报报告制度告制度 评审评审要点要点【】符合“”，并 检验检验人人员员熟悉危急熟悉危急值报值报告告项项目和范目和范围

11、围 评审评审方法方法 现场现场随机抽随机抽查查2 2人，人，了解了解对对危急危急值报值报告告项项目目和范和范围围熟悉程度熟悉程度 说说明明4 416161 12 2 实施危急值报告制度实施危急值报告制度 评审标评审标准准4 416161 12 2实实施危急施危急值值报报告制度告制度 评审评审要点要点【】符合“”，并有完整的危急有完整的危急值报值报告登告登记资记资料料 评审评审方法方法1.1.查查危急危急值报值报告登告登记记本本 2.2.追踪追踪临临床科室床科室对对应对对应危危急急值报值报告的告的应应答和答和处处理理（重点（重点查查登登记记）从从LISLIS调调取取资资料再料再查查登登记记说说明

12、明结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等 抽查有否抽查有否抽查有否抽查有否漏登记漏登记漏登记漏登记4 416161 13 3 检验项目、设备、试剂管理符检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 评审标评审标准准4 416161 13 3检检验验项项目目、设设备备、试试剂剂管管理理符符合合现现行行法法律律法法规规及及卫卫生生行行政政部部门门标标准准的的要求要求评审要点【】1 1检验项检验项目符合目符合卫卫生行政生行政部部门门准入范准入范围围2 2检验仪检验仪器、器、

13、试剂试剂三三证齐证齐全，符合国家有关部全，符合国家有关部门标门标准准和准入范和准入范围围3 3检验检验收收费经过费经过物价部物价部门门核准核准4 4能开展分子能开展分子诊诊断断项项目，目，并具有一定的并具有一定的针对针对突突发传发传染染病等公共病等公共卫卫生事件的生事件的应应急急检检测测能力和技能力和技术储备术储备5 5相关人相关人员员知知晓晓履履职职要求要求 评审方法1 1查检验项查检验项目一目一览览表，与表，与卫卫生行政部生行政部门门准入范准入范围围比比较较2 2现场现场随机抽随机抽查查1 12 2项仪项仪器、器、试剂试剂三三证证3 3现场现场随机抽随机抽查查2 24 4项检项检验项验项目

14、收目收费费，并与物价部，并与物价部门门核准的收核准的收费进费进行行对对照照4 4现场检查现场检查分子分子诊诊断断实验实验室和相关室和相关检测设备检测设备5 5现场现场提提问问1 12 2名工作人名工作人员员 说说明明4 416161 13 3 检验项目、设备、试剂管理符检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 评审标评审标准准4 416161 13 3检检验验项项目目、设设备备、试试剂剂管管理理符符合合现现行行法法律律法法规规及及卫卫生生行行政政部部门门标标准准的的要求要求评审要点【】符合“”，并 1主管部门定期对开展项目和仪器、试

15、剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求 评审方法1查主管部门督查记录2随机抽查12个检验项目方法学验证及评价记录 说说明明方法学确认：（1）未修改的检测系统：正确度、精密度、结果可报告范围、生物参考区间。（2）修改的检测系统：加敏感度和特异性4 416161 13 3 检验项目、设备、试剂管理符检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 评审标评审标准准4 416161 13 3检检验验项项目目、设设备备、试试剂剂管管理

16、理符符合合现现行行法法律律法法规规及及卫卫生生行行政政部部门门标标准准的的要求要求评审要点【】符合符合“”，并，并1 1仪仪器、器、试剂试剂三三证证均在均在有效期内。有效期内。2 2项项目收目收费规费规范，无范，无违违规规收收费费 评审方法1 1现场现场随机抽随机抽查查2 2现场现场随机抽随机抽查查 说说明明4 416161 14 4 有新项目审批及实施流程有新项目审批及实施流程 评审标评审标准准4 416161 14 4有有新新项项目目审审批批及及实实施施流流程程 评审评审要点要点【】1 1 有新有新项项目目审审批及批及实实施流程。施流程。2 2 新新项项目开展目开展应应至少包括以至少包括以

17、下几个步下几个步骤骤：（1 1）新）新项项目开展前目开展前应应收集相关收集相关的的检验资检验资料。料。（2 2）征求相关）征求相关临临床科室床科室专专家意家意见见。（3 3）评评估新估新项项目开展的意目开展的意义义。（4 4）评评估开展估开展该检验项该检验项目所需目所需人力、人力、设备设备及空及空间资间资源。源。（5 5）核定）核定该项该项目开展所需目开展所需仪仪器器、试剂试剂的三的三证证是否是否齐齐全。全。（6 6）核定）核定该项该项目的收目的收费费情况或情况或在在卫卫生与物价行政部生与物价行政部门备门备案情案情况。况。评审评审方法方法1 1查查新新项项目目审审批及批及实实施流程施流程2 2

18、查查近近两年两年所开展的新所开展的新项项目目资资料（至少料（至少2 2项项），包括：相），包括：相关参考文献、关参考文献、临临床床专专家意家意见见、临临床意床意义评义评估、开展估、开展项项目所具目所具备备的条件（人力、的条件（人力、设备设备、空、空间间）评评估、开展新估、开展新项项目所需的目所需的设备设备和和试剂试剂三三证证、收、收费备费备案案资资料等料等说说明明近1年，1项4 416161 14 4 有新项目审批及实施流程有新项目审批及实施流程 评审标评审标准准4 416161 14 4有有新新项项目目审审批批及及实实施施流流程程评审评审要点要点【】符合符合“”，并，并 1 1有新有新项项目

19、目实实施后的跟施后的跟踪，踪，听取听取临临床床对对新新项项目目设设置合理性的意置合理性的意见见，改，改进项进项目管理。目管理。2 2有主管部有主管部门监门监管管记录记录 评审评审方法方法1 1查查新新项项目目实实施后施后评评价价记录记录2 2查查主管部主管部门监门监管管记录记录 说说明明评价的内容？临临床准确床准确度度评评价价（频谱、分类偏倚、诊断敏感度和特异性、联合检测等）暂暂不考不考虑评虑评价价4 416161 14 4 有新项目审批及实施流程有新项目审批及实施流程 评审标评审标准准4 416161 14 4有有新新项项目目审审批批及及实实施施流流程程 评审评审要点要点【】符合符合“”，并，并 新新项项目开展符合目开展符合规规范，范，审审批批资资料完整，料完整，为为提高提高诊疗质诊疗质量提供支持量提供支持评审评审方法方法 至少有至少有2 2份完整的份完整的资资料（包括申料（包括申请请、审审批、批、应应用用评评价等）价等）说说明明谢 谢！