儿童腹泻病规范化诊治(转发).pptx

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1、儿童腹泻病规范化诊治 3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结儿童腹泻病诊治现状和目标3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用腹泻是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人肖东楼，宋应同

2、，王长鳌，等.我国腹泻病控制规划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298儿童肺炎14%新生儿肺炎4%早产并发症14%分娩期并发症9%新生儿脓毒症5%其他新生儿疾病2%先天畸形4%破伤风1%新生儿腹泻1%儿童腹泻10%麻疹1%外伤5%疟疾7%爱滋病2%脑膜炎2%其它疾病18%未知1%2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF 5岁以下儿童前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1万例）2、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）Li Liu and Hope L Johnson etc.Global,regional,and nation

3、al causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000.Lancet 2012;379:215161.Published Online May 11,2012ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻病控制规划1980年正式实施WHO第一版腹泻病诊断治疗指南中国腹泻病诊断治疗方案WHO/UNICEF新版腹泻管理推荐指南世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国

4、国家处方集化学药品与生物制品儿童版1975 1985 2002ORSI ORSII ORSIII2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南2014年腹泻病治疗两项成果低渗ORS将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11现状与目标差距甚远目前ORS使用率目前腹泻治疗现状1、过度使用静脉补液2、过多依赖“止泻”药3、抗生素使用不合理等4、禁食中国

5、腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目标WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结 总结病程分类n急 性：2个月 脱水体征眼窝凹陷以及眼睑难以闭合前囟凹陷少泪或无泪口唇干燥皮肤弹性 腹部凹陷肢端凉

6、尿少尿少/无尿无尿 脱水程度的评估 目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结13n预防与治疗脱水n继续喂养n补锌n合理使用抗生素n其他治疗n腹泻病的家庭治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期腹泻病的治疗腹泻开始即用口服补液盐口服补液-治疗脱水，I,A级证据 Oral rehydration（口服补液）should be used as first-line therapy（首选治疗）for the management of children with AGE:When

7、 oral rehydration（口服补液）is not feasible,enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液）is as effective if not better than IV rehydration(I,A).Enteral rehydration（肠道内补液）is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液）and is succ

8、essful in most children(I,A).Children who are able to receive oral rehydration therapy(ORT)should not be given IV fluids(I,A).WGO.欧洲儿童急性腹泻临床指南.J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.46,Suppl.2,May 2008.P16WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一

9、口服补液盐的循证高度 ORS III补液及止泻作用机制 -调节肠道水、电解质代谢平衡参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Pr

10、oc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液。低渗透压提高肠道对水的净吸收1.钠糖转运机制2.低渗透压提高肠道对水的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量标准ORS与ORS -低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压ORSORS低渗ORS 成分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠-2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g-氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g 电解质浓度钠90

11、9075钾202020氯808065枸橼酸盐-1010碳酸氢盐10葡萄糖11111175总渗透压311mosm/l311mosm/l245mosm/l张力2/3张2/3张1/2张ORS治疗轻中度脱水与静脉补液 -同样有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适ORT口服补液疗法口服补液疗法IVF静脉给药静脉给药Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,

12、controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天-分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5 ORSI

13、II与标准ORS比较 -能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率 荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%静脉补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):-休克-脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒-脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时-口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐-严重腹胀或者肠梗阻2014 年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南预防脱水用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORS l10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服用量不足频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况，然后

14、选择适当的方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期 静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况重度脱水的腹泻儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂

15、志 2009年8月第47卷第8期继续喂养-调整饮食n母乳喂养患儿继续母乳喂养n小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳n大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁n鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次n避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期n糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶n过敏性腹泻 牛奶过敏较常

16、见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方n要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者继续喂养儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期n腹泻时锌大量丢失n锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降n锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平补锌儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期补锌n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天n 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌1

17、40mg儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素 腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期其他治疗 n肠黏膜保护剂n微生态

18、疗法n补充维生素An抗分泌药物n中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期腹泻病的家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿n口服足够的液体预防脱水n补锌n继续喂养n病情未好转须及时送医院儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期预防n注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯n提倡母乳喂养n积极防治营养不良n合理应用抗生素和肾上腺皮质激素n轮状病毒疫苗有效儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期WHO对ORS 治疗急性腹泻的评价 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册.2005目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结总结n 目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化 的治疗方案n 常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素n预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用ORS nWHO建议用ORS 替代标准ORS、n关注患儿营养，继续喂养Thank You!