烧伤病人护理查房.ppt

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1、主讲：带教老师：烧伤病人的护理烧伤病人的护理 关注微博：燕子菌98查房目的查房目的掌握：掌握：1烧伤病人休克期补液疗法。烧伤病人休克期补液疗法。2烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。3烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。4烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：了解：1烧伤的概念。烧伤的概念。烧伤的烧伤的概念概念1 1、烧烧烧烧伤伤伤伤（burnburn）主主主主要要要要指指指指热热热热力力力力、化化化化学学学学物物物物质质质质、电电电电能能能能、放放放放射射射射线线线线等等等等引引引引起起起起的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘

2、膜膜膜膜、甚甚甚甚至至至至深深深深部部部部组组组组织织织织的损害的损害的损害的损害 2 2 2 2、临床分期：、临床分期：、临床分期：、临床分期：急急急急性性性性渗渗渗渗出出出出期期期期:2-3h2-3h2-3h2-3h最最最最快快快快,8h,8h,8h,8h达达达达高高高高峰峰峰峰,48h,48h,48h,48h开开开开始始始始回回回回吸收。吸收。吸收。吸收。感染期感染期感染期感染期:浅度浅度浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎 深度深度深度深度全身性感染，全身性感染，全身性感染，全身性感染，2-32-32-32-3天天天天/2-3/2-3/2-3/2-3周周周周修复期：修复期：修复期：

3、修复期：伤后伤后伤后伤后5-85-85-85-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。浅浅浅浅度度度度自自自自行行行行修修修修复复复复，深深深深 残残残残存存存存皮皮皮皮肤肤肤肤组组组组织织织织修修修修复复复复，植皮植皮1 1、烧伤面积：、烧伤面积：手掌法手掌法新九分法：新九分法：“三三三三三三五五六六七七，五五七七十十三三二二十一十一十三十三会阴一。十三十三会阴一。”2 2、烧伤深度：、烧伤深度：三度四分法三度四分法 3 3、烧伤严重程度、烧伤严重程度4 4、吸入性损伤、吸入性损伤临床表现和诊断临床表现和诊断 部部 位位 成人各部位面积（成人各部位面积（%）

4、小儿各部位面积小儿各部位面积（%）头头 额额 91=9（发部（发部3面部面部3颈部颈部3）9+（12-年龄）年龄）双上肢双上肢 92=18（双手（双手5双前臂双前臂6双上臂双上臂7）92 躯躯 干干 93=27（腹侧（腹侧13背侧背侧13会阴会阴1）93 双下肢双下肢 95+1=46（双臂（双臂5双大腿双大腿21双小腿双小腿13双足双足7）46-（12-年龄）年龄）1、烧伤面积计算人体体表面积九分法头面颈头面颈3.3.3双下肢双下肢5.7.13.21躯干部躯干部13.13.1双上肢双上肢5.6.74 4、吸入性损伤、吸入性损伤l病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；l呼呼吸吸道道刺刺激激

5、症症状状咳咳出出炭炭末末样样痰痰，声声哑哑，呼呼吸吸困困难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音；l其其他他症症状状口口鼻鼻周周围围甚甚或或面面颈颈部部有有深深度度烧烧伤伤，鼻鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物5 5、其他部位损伤、其他部位损伤:颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、生殖器基本资料：基本资料：1.患者患者，16床，王某，床，王某，男性，男性，43岁，已婚。岁，已婚。2.患者患者2天前在家洗脚时不慎被开水烫伤双足，感天前在家洗脚时不慎被开水烫伤双足，感伤处疼痛，伤处局部红肿，部分皮肤蜕皮，无四伤处疼痛，伤处局部红肿，部分皮肤蜕皮，无四肢活动障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困

6、难，肢活动障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀，在我院门诊予输液、换药等对症无腹痛、腹胀，在我院门诊予输液、换药等对症治疗，今出现畏寒、发热，无神志不清，拟治疗，今出现畏寒、发热，无神志不清，拟“双双足烫伤足烫伤”收住入院。有糖尿病史收住入院。有糖尿病史5年，不规则服药，年，不规则服药，血糖控制不详血糖控制不详受伤以来，神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，受伤以来，神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便无殊，体重无明显增减。大小便无殊，体重无明显增减。有糖尿病史有糖尿病史5年，不规则服药，血糖控制不年，不规则服药，血糖控制不详。详。3.查体：查体：T37.1，P105次次/分，分，R

7、19次次/分，分，BP119/71mmHg，神志清，痛苦貌，双足底皮肤发，神志清，痛苦貌，双足底皮肤发红、局部肿胀，部分表皮脱落，可见脓性渗出液，红、局部肿胀，部分表皮脱落，可见脓性渗出液，双足感觉迟钝，面积约双足感觉迟钝，面积约2%，皮肤巩膜无黄染，双，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3次次/分。分。4.辅助检查：暂缺辅助检查：暂缺。既往史：既往史：

8、患者过去体质一般。患者过去体质一般。疾病史：疾病史：有糖尿病，否认高血压、有糖尿病，否认高血压、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。炎、肺结核病史。初步诊断初步诊断 1、双足烫伤伴感染（浅，面积约2%）2、2型糖尿病3、.糖尿病周围神经病变诊疗计划：1、完善各项常规检查，如血常规、生化等。2、考虑G+菌感染可能，抗生素用磺苄西林针3givgttBid，请示主任医师后同意使用。3、予活血、对症等治疗。4、注意病情变化，酌情更改医嘱。烧伤常见并发症烧伤常见并发症1、低血容量性休克、低血容量性休克2、感染、感染3、肺炎、肺炎4、应激性溃疡、应激性溃疡呼吸道护理

9、呼吸道护理创面护理创面护理心理护理心理护理补液护理补液护理感染护理感染护理营养支持护理营养支持护理护理措施护理措施护理措施：护理措施：1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。背。（2）：吸氧）：吸氧（3）：严格掌握并观察记录输液量及）：严格掌握并观察记录输液量及速度速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过不宜超过15s，以防机体缺氧。，以防机体缺氧。2.补充液体，维持有效循

10、环（1 1）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。末梢循环、精神、中心静脉压等。（2 2）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅部位皮肤，保持输液通畅。遵循什么补液原则？遵循什么补液原则？先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、晶体、胶体、晶体、胶体、水交替输入水交替输入液体疗法液体疗法1、早期补液方案：、早期补液方案：第第1 1个个2424小小时时补补液液量量（mlml）=、度度度度烧烧烧烧伤伤伤伤面面面面积积积积*体体体体重重重重（kgkgkg

11、kg）*1.5ml1.5ml1.5ml1.5ml（儿儿童童1.8 ml 婴婴儿儿 2.0ml）+2000ml+2000ml+2000ml+2000ml（儿儿儿儿童童童童约约约约80ml80ml80ml80mlkgkgkgkg体重、体重、体重、体重、婴婴婴婴幼幼幼幼儿约儿约儿约儿约100ml kg100ml kg100ml kg100ml kg体重体重体重体重 ）注：注：晶体：胶体晶体：胶体=中重度中重度2：1，特重，特重1：1；种类：种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入；2、补液方法补液方法q 口服烧伤饮料口服烧伤饮料

12、：水水 100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯苯 巴巴 比比 妥妥0.005g q 静脉补液：静脉补液：尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 心肺疾患防过速心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水经皮肤、肺的隐性失水3.创面的护理创面的护理（1）定时翻身，每）定时翻身，每2h翻身一次。翻身一次。（2）控制室温于）控制室温于28c32，湿度，湿度70%左左右。右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。料或被单。3.创面护理要点创面护理要点抬高患肢抬

13、高患肢抬高患肢抬高患肢观察肢端观察肢端观察肢端观察肢端血运血运血运血运保持关节保持关节保持关节保持关节功能位功能位功能位功能位保持敷料保持敷料保持敷料保持敷料干燥干燥干燥干燥4.感染的护理感染的护理严格消毒隔离严格消毒隔离严密观察病情严密观察病情作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作导管护理无菌操作合理使用抗生素：合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法加强全身支持疗法5.加强心理护理加强心理护理：（1）耐心倾听。）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾）鼓励病人面对现实，乐观对待疾

14、病，增强生活信念，积极配合治疗。病，增强生活信念，积极配合治疗。6.营养支持护理：营养支持护理：（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。蛋白、高热量、高维生素的饮食。（2）营养支持）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。够的营养素，以增强抗病能力。7.并发症的观察和护理并发

15、症的观察和护理1、感染、感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。手消毒。（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温）：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护外营养支持的病人

16、，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。及导管性感染或败血症。2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃样液体或新鲜血，

17、提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并处理。疡，应立即报告医生并处理。健康教育指导健康教育指导日常生活指导：日常生活指导：（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理疗方法，减少病紧张恐惧的心理（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。与护理（如睡翻身床）的配合。（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。整到有利于疾病恢复状态。（四）恢复

18、期病人如出现面容及四肢畸形，（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手术，恢复功能，使病人有生活的信心。术，恢复功能，使病人有生活的信心。问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50kg，双下肢及躯干烧，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。底红白相间。1、该病人烧伤深度面积和诊断为？、该病人烧伤深度面积和诊断为？A.46%浅浅 B.27%深深 C.73%深深 D.72%深深E.73%答案选答案选C。烧伤面积双下肢。烧伤面积双下肢+躯干躯干=46+27=73%，烧伤有

19、，烧伤有水疱，较小，部分水疱破损，创面基底红白相间提示深水疱，较小，部分水疱破损，创面基底红白相间提示深度度问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50kg，双下肢及躯干烧，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。底红白相间。2、第、第1个个24小时补液量是？小时补液量是？A.5500ml B.7500ml C.2000 D.9500ml E.12900ml答案选答案选B B。第。第1 1个个2424小时补液量（小时补液量（mlml）=、度烧伤面度烧伤面度烧伤面度烧伤面积积积积*体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）*1.5ml+200

20、0ml=501.5ml+2000ml=501.5ml+2000ml=501.5ml+2000ml=50*73737373*1.5+2000ml=7500ml1.5+2000ml=7500ml1.5+2000ml=7500ml1.5+2000ml=7500ml问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50kg，双下肢及躯干烧，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。底红白相间。2、第、第1个个24小时应输入胶体溶液？小时应输入胶体溶液？A.1000ml B.1500ml C.1800ml D.2000ml E.2700ml答案选答案选E E。特重晶胶特重晶胶特重晶胶特重晶胶之比之比1：1问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50kg，双下肢及躯干烧，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。底红白相间。3、首选晶体液是？、首选晶体液是？A.平衡液溶液平衡液溶液 B.等渗盐水等渗盐水 C.45%氯化钠溶液氯化钠溶液 D.5%碳酸氢钠碳酸氢钠 E.10%氯化钠氯化钠答案选答案选A A。晶体溶液首选平衡液，可避免高氯血症和纠正晶体溶液首选平衡液，可避免高氯血症和纠正晶体溶液首选平衡液，可避免高氯血症和纠正晶体溶液首选平衡液，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒部分酸中毒部分酸中毒部分酸中毒