《山东省病历书写基本规范(2010年版)》.ppt

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1、病历书写规范培训病历书写规范培训n n n n 宁阳县华丰镇卫生院 n n 连小波2 主要内容 n n 与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章n n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗部分变更不同之处）（医疗部分变更不同之处）（医疗部分变更不同之处）（医疗部分变更不同之处）3病历以往的作用病历以往的作用n n医、教、研：医、教、研：n n医院管理方面：医院管理方面：n n医学发展史医学发展史n n.4 现形势下的病历现形势下的病历 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而

2、在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据、及在医保医疗付费时的凭据、及在医保医疗付费时的凭据、及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管理、临床路径管理、单病种管理、绩效工资的绩效工资的作用日显突出作用日显突出作用日显突出作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写

3、质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医

4、疗机构和社会关注的热点 第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章6法律法律法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第5 5号号号号主席令主席令 19991999年年年年5 5月月月月1 1日日日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第中华人民共和国第2121号主席令号主席令 20102010年年年年7 7月月月月1)1)部门规章部门规章部门规章部门规章

5、卫生部卫生部卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号 20102010年年年年3 3月月月月1 1日日日日 )医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发卫医发卫医发20022002193193号号号号 20022002年年年年9 9月月月月1 1日日日日 )卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发20012862001286号号 20022

6、002年年1 1月月1 1日日 )处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第第第5353号号号号 20072007年年5 5月月1 1日日 )医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行试行试行)(卫医管发卫医管发201020102828号号 )医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发（卫科教发200820084545号号,2009,2009年年1 1月月1 1日日)山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生

7、厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010(2010年版年版年版年版(鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字20101052010105号号号号)医院医院医院医院 :病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定 .7一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师

8、实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关

9、或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。8 第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月

10、以上一年以下执业活动；情节严重的，者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证

11、明文件的；等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；9 二、中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 第五十五条第五十五条第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗医务人员在诊疗活

12、动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、患者说明医疗风险、患者说明医疗风险、患者说明医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜等情况，并取得其书面同意；不宜等情况，并取得其书面同意；不宜等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者说明的，应当向患者的近亲属说明

13、，并取得其书面同意。向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。赔偿责任。赔偿责任。赔偿责任。沟通记录的重要性沟通记录的重要性10第五十八条第五十八条第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗患者有损害，

14、因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：机构有过错：机构有过错：机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；范的规定；范的规定；依法执业的重要性依法执业的重要性 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改

15、或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。11 第六十一条第六十一条第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用

16、等病历资料。患者要求患者要求患者要求患者要求查阅查阅查阅查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或

17、者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。12第二部分病历书写基本规范n n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）n n山东省病山东省病历书写基本规范

18、（历书写基本规范（20102010年版）年版）13山东省病历书写基本规范（2010年版）n n出版背景：出版背景：出版背景：出版背景：病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范、侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法公布实施公布实施公布实施公布实施 20092009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 n n卫生厅委托山东省病案质量控制中心卫生厅委托山东省病案质量控制中

19、心卫生厅委托山东省病案质量控制中心卫生厅委托山东省病案质量控制中心14 一、病历书写基本要求151 1、病历书写基本原则、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。162 2、用笔颜色、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：药敏皮试药敏皮试药敏皮试药敏皮试(+)、体温单、体温单、体温单、体温单、重整医嘱重整医嘱重整医嘱重整医嘱及及及及上面的

20、上面的上面的上面的横线横线横线横线、术后医嘱上面、术后医嘱上面、术后医嘱上面、术后医嘱上面的的的的横线横线横线横线、取消、签名取消、签名取消、签名取消、签名 上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物首页过敏药物不用红笔书不用红笔书写写 既往史过敏药物用既往史过敏药物用引号标识引号标识，不用红笔书写不用红笔书写 门门门门(急急急急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。诊病历不能使用蓝

21、或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。174 4、修改、修改：n n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名

22、。不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。病历的责任。病历的责任。185 5、权限（签名）权限（签名）:n n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n n实习医务

23、人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注注注注册册册册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）的医务人员审阅、修改并签名（病程记录）n n入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师）入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师）入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师）入院记录、首程、出院记录、死亡记录

24、、术前小结（经治医师）n n手术同意书（手术同意书（手术同意书（手术同意书（经治医师、手术者经治医师、手术者经治医师、手术者经治医师、手术者）n n手术记录（手术者或第一助手）手术记录（手术者或第一助手）手术记录（手术者或第一助手）手术记录（手术者或第一助手）n n术后首次病程记录（参加手术的医师）术后首次病程记录（参加手术的医师）术后首次病程记录（参加手术的医师）术后首次病程记录（参加手术的医师）n n各种沟通、告知、操作（实施者签字各种沟通、告知、操作（实施者签字各种沟通、告知、操作（实施者签字各种沟通、告知、操作（实施者签字 ）n n(模仿模仿模仿模仿 代签名代签名代签名代签名):):)

25、:):196、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟 书写方式：书写方式：书写方式：书写方式：2010201

26、0年年年年4 4月月月月2020日下午日下午日下午日下午2 2点点点点2020分，书写为分，书写为分，书写为分，书写为2010-4-20,14:202010-4-20,14:20或或或或20102010年年年年4 4月月月月2020日日日日14:2014:20或或或或2010.4.20.14:202010.4.20.14:20 不再使用不再使用不再使用不再使用amam、pmpm记录方式记录方式记录方式记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符与医疗行为相符207、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成

27、。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：8 8 8 8小时内小时内小时内小时内 入院、出院入院、出院入院、出院入院、出院(死亡死亡死亡死亡)、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录：、手术、转科、交接班记录：24242424小时内小时内小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：48484848小时内小时内小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死

28、亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病程记录：病程记录：3 3 3 3天天天天 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：病案首页：病案首页：2424小时内小时内小时内小时内 219、计算机打印病历计算机打印病历：n n按照卫生部按照卫生部按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规

29、范病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名手写签名手写签名。n n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。的要求。的要求。n n打印病历编辑过程

30、中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。22门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n n 初诊病历记录初诊病历记录初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、病史、病史、既往史既往史既往史既往史，阳性体征、，阳性体征、，阳性体征、

31、，阳性体征、必要的阴性体征和辅必要的阴性体征和辅必要的阴性体征和辅必要的阴性体征和辅助检查结果，助检查结果，助检查结果，助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。n n 复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病主诉、病主诉、病史史史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断诊断诊断、治、治、治、治疗处理意见和医师签

32、名等。疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。所有入院记录、出院记录所有入院记录、出院记录的格式均需按照的格式均需按照20102010年医年医疗文书格式书写疗文书格式书写入院记录中由12项改为10项 姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院时间入院时间 民族民族 记录时间记录时间 婚姻婚姻 病史陈述者病史陈述者 无籍贯、工作单位2424小时内入出院记录书小时内入出院记录书写要求写要求 凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。2010 2010年病历书写规范年病历书写规范P200P200、P202P20225更名

33、更名：n n“住院志住院志住院志住院志”更名为更名为更名为更名为“入院记录入院记录入院记录入院记录”、n n“手术护理记录手术护理记录手术护理记录手术护理记录”更名为更名为更名为更名为“手术清点记录手术清点记录手术清点记录手术清点记录”n n“住院病历住院病历住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历入院病历入院病历”26（4 4）既往史：）既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾

34、病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等 。n n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史

35、中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。记录。记录。n n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）27（6 6）体格检查体格检查体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，

36、全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等外生殖器（必要时检查），脊柱

37、，四肢，神经系统等 。（7 7）专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）28（8 8）辅助检查辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病

38、相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查号。检查号。检查号。29（9 9）初步诊断初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。当主次分明。难以明确诊断

39、，可用主要症状或体征的原难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如因待查，如“发热原因待查，肠结核？发热原因待查，肠结核？”30(10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。31 入院病历（俗称大病历）入院病历（俗称大病历）n n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n n不能代替入院记录不能代替入院记录

40、不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案不归入病案不归入病案 。32 表格式入院记录表格式入院记录n n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n n执业医师填写。执业医师填写。执业医师填写。执业医师填写。n n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。后使用。后使用。33n n新增新增新增新增:有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有

41、创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉同意书麻醉同意书麻醉同意书麻醉同意书 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 病危（病危（病危（病危（重重重重）通知书）通知书）通知书）通知书 n n删除：删除：删除：删除：一般患者护理记录一般患者护理记录一般患者护理记录一般患者护理记录34 二、二、病程记录病程记录 2323项项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首

42、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、次、日常）、疑难病例讨论记录、次、日常）、疑难病例讨论记录、次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录、转科、转科、转科、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出

43、院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前小结、术前小结、术前小结、术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录、麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录、麻醉记、麻醉记、麻醉记、麻醉记录、手术记录、录、手术记录、录、手术记录、录、手术记录、手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录手术安全核查记录、手术清点记录、术后、手术清点记录、术后、手术清点记录、术后、手术清点记录、术后首次

44、病程记录、首次病程记录、首次病程记录、首次病程记录、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录351、首次病程记录n n。(1)(1)病例特点病例特点病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和包括阳性发现和包括阳性发现和包括阳性发现和具具具具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征有鉴别诊断意义的阴性症状和

45、体征有鉴别诊断意义的阴性症状和体征有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。等。等。等。(2)(2)拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；步诊断和诊断依据；步诊断和诊断依据；步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；析；析；析；并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治

46、措施进行分析。(3)(3)诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 。(雷同雷同雷同雷同)36 2、日常病程记录n n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。医师签名。医师签名。医师

47、签名。n n签名：签名：签名：签名：1/21/2 ;1/2 下一行下一行下一行下一行 37 患者的病情变化情况患者的病情变化情况患者的病情变化情况患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗

48、措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。38间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1 1次；次；次；次；病重：至少病重：至少病重：至少病重：至少2 2天记录一次。天记录一次。天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少对病情稳定：至少对病情稳定：至少3 3天记录一次。天记录一次。天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天

49、、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 3天天天天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录天或当天应有病程记录天或当天应有病程记录天或当天应有病程记录.39 3、上级医师查房记录n n上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任n n上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上

50、级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称名和专业技术职称名和专业技术职称 .n n疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师以上专业技术职务任职资格医师以上专业技术职务任职资格医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房及时查房及时查房及时查房的记录的记录的记录的记录.40 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院后、