新生儿窒息与复苏1.ppt

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1、新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏湖南省新生儿窒息复苏培训市级师资专家湖南省新生儿窒息复苏培训市级师资专家湖南省儿科急救网络专家委员会特聘专家湖南省儿科急救网络专家委员会特聘专家湘潭市医学会儿科专业委员会委员湘潭市医学会儿科专业委员会委员湘湘潭县妇幼保健院新生儿潭县妇幼保健院新生儿科主任科主任李光荣李光荣一、概述1、全世界每年近五百万新生儿死亡中约有19%为出生时窒息（WHO1995年）。通过使用新生儿复苏教程（NRP）的复苏技术，每年全世界有一百万以上的新生儿可能被救助。与年长 或成人相比，对新生儿熟练复苏通常成功率很高。2、复苏需要：约有10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸，约有1

2、%的需要各种复苏手段才能存活，如下所示新生儿都需要有时需要新生儿很少需要评价婴儿出生后反应保持体热，清理呼吸道，擦干摆好体位，触觉刺激（必要时）吸氧气囊和面罩胸外插管用药3、复苏时的注意事项：1）复苏新生儿时应戴手套；2）复苏人员不应用口经任何吸引器械吸粘液；3）不应实施口对口复苏；4）可能出现溅出血液或其他体液的操作时，应戴面罩或保护性眼罩，穿工作外套和围裙。复苏ABC方案气道（摆正体位和通畅气道）呼吸（建立呼吸）循环（评价心率和肤色）5、窒息与Apgar评分：是量化评价新生儿情况的客观办法，对表达新生儿的总体情况和复苏效果的有帮助。不能用于决定是否需要复苏，需要什么复苏何时复苏通常生后1分

3、钟、5分钟评分，如5分钟评分小于7分，评分每5分钟一次至生后20分钟。二、复苏原理与原则1、出生前肺与循环 出生前所有供给胎儿的氧气都是通过胎盘从母体的血液输送到新生儿的血液中。只有很少部分的血液流经胎肺，流入和流出胎肺的血管明显收缩。来自右心室的血液大部分从动脉导管流入主动脉。胎肺在宫内扩张，但充满着液体。2、出生肺与循环 其变化发生在数秒内。肺 循环胎肺液离开肺泡，肺扩张充气,肺小动脉扩张，肺血流增多血氧含量增加，动脉导管收缩血流由肺获得氧气3、出生过渡过程中可能出现的问题发生在宫内或产程中的问题影响胎盘或脐带血流，表现为胎心减慢；出生后主要为呼吸方面的问题，表现为肺无法通气，低血压，肺动

4、脉持续收缩。分娩过程及最初的有效呼吸可促进肺液排除，呼吸暂停、浅表的无效呼吸影响其清除。血管收缩致血氧气不足和酸中毒使肺血流减少，而通气、氧合和纠正酸中毒使肺血流增加。4、窒息时心功能和代偿机制最初的反应是肺、肠、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏和大脑。晚期结局为心肌功能损伤，心输出量下降，脑损伤等多器官损伤。5、窒息的表现：紫钳、心动过慢、低血压、呼吸抑制（如呼吸暂停）、肌张力低下。原发性呼吸暂停呼吸加快 呼吸停止 心率下降 对刺激有反应 （血压一般保持不变）继发性呼吸暂停呼吸停止 心跳停止 对刺激无反应（血压下降）6、所需人员、设备与准备1）每个新生儿出生时都需至少一名熟练掌

5、握复苏技能的医务人员，不能“电话待命”。如果预计是高危分娩，就需要有“复苏小组”的概念，一个专业的组长，每个成员都有明确分工。多胎分娩时每个新生儿都应有一个独产小组。2）必需设备：打开辐射保暖台、检查复苏设备使之处于备用状态。7、与复苏有关的危险因素1）产前因素：产妇有糖尿病、妊娠高血压、慢性高血压、贫血或同种免疫疾病、死胎或新生儿死亡史、妊娠中/后期出血、孕妇感染、孕妇心/肾/肺/甲状腺或神经疾病，羊水过多/过少，胎膜早破，过期妊娠，多胎妊娠，胎儿大小与胎龄不相符，孕妇用药如碳酸锂/镁剂/肾上腺能阻滞药，孕妇吸毒，胎儿畸形，胎动减少，未行产前检查，年龄小于16岁或大于35岁。2）产时因素：急

6、诊剖宫产，产钳/胎吸助产，臀先露/其它异常先露，早产，急产，卵双胎，胎膜早破（大于18小时），滞产（大于24小时），第二产程延长（大于2小时），胎心过缓，胎心不稳定，产妇使用全身麻醉剂，子宫强直性收缩，产前4小时内用过麻醉药，羊水胎粪污染，脐带脱垂，胎盘早剥，前置胎盘。3）早产儿更危险：早产儿肺泡表面活性物质缺乏；表皮薄、体表面积大、皮下脂肪少易大量散热，体温调节功能差（紧急情况时可不擦干羊水，裹以塑料袋保暖）；易受感染；易发生颅内出血。8、复苏流程与要点复苏流程见图1，其要点如下：1）心率60次/分，开始胸外心脏按压；60次/分，停止胸外心脏按压2）心率100次/分，停止正压通气。3）每个过

7、程持续时间，如30秒后仍无改善，应该进入到下一步。4）在A、B、C、D各阶段均可考虑使用气管插管。5）评价、决策、措施循环往复，不断用新的生命体征来重复评价，以此进一步决策和措施。9、复苏后的护理常规护理：保持体温、清洁呼吸道、擦干。用于无需复苏的新生儿。支持护理：用于需要初步复苏的新生儿。需进行反复评价。继续护理：需要正压通气或更多复苏方式的新生儿。需不断评价和监护，有必要转至新生儿病房。羊水清？有呼吸或哭声肌张力好？肤色红润？保持体温按正体位（必要时）清理呼吸道擦干全身，给予刺激 重新摆正体位（必要时）供氧评价呼吸心率和皮肤颜色进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸做胸外按压使用肾上腺素ABCD

8、常规护理支持护理继续护理10、新生儿复苏器械与用品1）吸引设备：吸引球囊、机械吸引器、吸管、鼻饲管及注射（20毫升）、胎粪吸引管。2）面罩气囊给氧器械：新生儿复苏囊、面罩（有缘早产儿及足月儿型号）、氧源（配气流表及导管）。3）气管插管器械：喉镜（0号、1号直叶片）、备用灯泡与电池、气管导管（2.5、3.0、3.5、4.0）、金属芯（可选）、剪刀、胶布、肩垫、酒精棉球等。10、新生儿复苏器械与用品4）药物：肾上腺素（1：10000）、生理盐水或乳酸林格氏液、5%碳酸氢钠、纳络酮、糖水（10%）、注射用水、注射器、鼻饲管、脐血管插管用品（手套、剪刀、脐导管、三通管等）。其他用物：手套及其他保护用品

9、、辐射台或其他保暖设备、热毛巾、听诊器（最好新生儿专用）、心电监护仪。三、初步复苏阶段1、4个问题中有一个“否”或婴儿非足月出生，就需要一些复苏手段。有力的哭声说明有呼吸，喘息为在缺氧或缺血时发生的单次或多次呼吸，预示着严重的神经和呼吸问题，需要象无呼吸（呼吸暂停）的情况一样复苏。肤色能最快速且充分地说明新生儿充分呼吸和循环，只有中心性紫绀才需要复苏。2、将新生儿放在辐射热源下、3、摆正体位，新生儿在擦干前后均应仰卧或侧卧到“鼻吸气”体位。三、初步复苏阶段4、无胎粪、有胎粪但有活力（有活力：强有力的呼吸、肌张力好、心率大于100次/分），先“M”后“N”吸净粘液。如羊水内有胎粪，所有新生儿应在

10、胎肩娩出前从口咽吸出胎粪。羊水中或新生儿的皮肤上有胎粪，且新生儿无活力在其他复苏步骤前需气管插管吸引胎粪。常压给氧、清洁口腔与咽部、插入气管导管、连接胎粪吸引管、慢慢退出气管导管、重复操作直到再无胎粪吸出，新生儿心率下降需复苏。三、初步复苏阶段5、全身擦干、拿走湿毛巾。6、触觉刺激：拍打或弹足底，轻柔磨擦新生儿的背部、躯干或四肢。重新摆正体位。7、在清理气道、擦干和刺激后仍有中心性发绀，需给100%的常压氧。注意：1、吸口腔时，特别是使用导管时，应注意吸引的强度和导管插入的深度。初生几分钟内刺激咽后壁会引起迷起神经的反应，导致严重的心动过缓和呼吸暂停。用吸引球囊轻吸数次通常足以吸净粘液。2、过

11、度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤。不要摇动新生儿。3、对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应予正压人工呼吸。4、记住，喘息呼吸不是有效的呼吸，需要和呼吸暂停一样进行复苏。5、心率计数：6秒内数心率。6、复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气。7、对无呼吸或心率100次/min的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延识正确的处理措施。8、中心性紫绀和周围性紫绀。四、复苏囊和面罩的使用1、人工通气是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤。2、正压人工呼吸的指征：呼吸暂停/喘息；有呼吸但心率小于100次/分；100%常压氧但持续中心性紫绀

12、。四、复苏囊和面罩的使用3、气流充气式气囊：不用时是瘪的，只有压缩气源流入囊才被充盈；面罩面部间完全密闭才能充盈。使用气流控制阀来控制压力/充气。优点：挤压后自动充气，即使无压缩气源。减压阀可预防肺过度膨胀。能通过面罩用于常压给氧；缺点：面罩和婴儿面部未密闭气囊也可充盈；需要储氧器供给高浓度氧；不能给予CPAP，只有加PEEP瓣后才能给予。4、自动充气式气囊：始终保持充盈，不依赖压缩气源而能自动充气（在使用时需确保气囊已与氧源连接）；在挤压后自动充盈，氧或空气进入气囊；需要连接储气囊才能输送100%氧气。优点：可给21%100%的氧，取决于气源；容易确定面罩是否与面部密闭；不能用于21%100

13、%氧常压给氧。缺点：需保持面罩与面部密闭，才能使气囊充盈；需气源使气囊充盈；通过无减压阀。四、复苏囊和面罩的使用5、每个复苏囊必需有减压阀或压力表或气流控制阀。6、气囊面罩人工呼吸时如无胸廓扩张，需作如下调整：调整面罩位置，轻轻向下加压罩紧；重新摆好体位；查是否有分泌物，吸出口鼻分泌物；增大通气压力，气管插管；重新检查或更换复苏气囊。7、气囊面罩人工呼吸时，新生儿情况好转的表现为心率加快、肤色转红润、自主呼吸。五、胸外心脏按压1、指征：30秒有效人工呼吸后，心率持续小于60次/分，需要做胸外按压。2、机理：压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力；促进身体重要器官（包括大脑）的血液循环。3、胸外按压

14、方法：拇指法和双指法，但拇指法较可取。4、按压部位：胸骨下三分之一段（两乳头连线下方的胸骨），避开剑突。按压深度：胸部直径1/3。五、胸外心脏按压5、按时频率：按压频率每分钟90次，边按边重复念，同时呼吸每分钟30次。6、胸外按压时必需确保：人工呼吸时胸廓运动正常，输送100%浓度氧，拇指或其它手指始终保持接触胸部按压区，按压下压时间比放松时间短，胸部按压与正压人工呼吸配合默契。7、30秒胸外按压和人工呼吸后测心率：大于60次/分，则停止按压，以每分钟40-60次/分钟呼吸频率继续人工时呼吸。大于60次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。小于60次/分，应给新生儿做气管插

15、管（继续人工呼吸和注入肾上腺素更可靠的方式）。六、气管插管1、能熟练气管插管者在每次分娩时都应准备协助复苏。气管插管的指征：羊水胎粪污染新生儿无活力（气管插管吸引气管内胎粪），在数分钟气囊面罩人工呼吸或无效的气囊面罩人工呼吸后（改善人工呼吸效果），促进胸外按压和人工呼吸的配合并使每次人工呼吸的效率最大化，注入肾上腺素刺激心脏。特殊情况（早产儿需要用表面活性物质、膈疝）。2、喉镜应始终由操作者的左手持握。镜片足月儿为1号，早产儿为0号。六、气管插管3、新生儿气管插管的步骤如下：保持新生儿的头部呈“鼻吸气”体位。在整个过程中应给常压氧。喉镜沿舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至尖端达会厌软

16、骨谷。轻轻抬起整个镜片（非镜片尖端）。寻找解剖标志，声带呈反“V”。必要时吸出分泌物改善视野。从口腔右侧插入气管导管，如声门关闭等待其开放。插入气管导管直到声带线达声门水平。退出喉镜，固定导管。如有金属芯，握住导管将其拔出。气管插管操作应在20秒内完成。六、气管插管4、气管导管正确插入气管中央的指征是：每次呼吸都有胸廓上抬。双肺有呼吸音，但胃部无或有较小的声音。人工呼吸时无胃部扩张。呼气时管内有雾气。二氧化碳检测器发现呼出的二氧化碳。直接看到导管穿过声带间。端唇距离：新生儿体重Kg+6(cm)。复苏后如需保留导管，胸部X摄片确认导管位置是否仍正确。注意：1、如何准备使用气管导管2、体位3、如何

17、手持喉镜4、如何看到声门并插入导管5、如插入的导管是用来吸引胎粪，下一步该做什么？吸引胎粪需要多长时间？6、气管插管如何复苏7、气管插管时，可能出现哪些问题七、药物的使用1、在30秒正压人工呼吸和又30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍小于60次/分（约2），就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。2、推荐使用肾上腺素浓度1：10000 途径 经气管导管或静脉注射剂量0.1-0.3ml/kg 准备1ml注射器1：10000溶液的正确剂量注射速率迅速尽可能快3、肾上腺素可经气管导管或静脉注射，但气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。3-5分钟可重复给药。（0.3-1ml/kg）七、药物的使用4、扩容剂的用

18、药指征包括新生儿对复苏反应不良，有失血的依据（已努力复苏，但在新生儿仍肤色苍白，脉搏微弱，心率持续高或低，循环状况无改善）。5、推荐使用扩容剂溶液 生理盐水 途径 脐静脉注射剂量 10ml/kg 准备 正确容量注入大注射器注射速率 5-10分钟以上七、药物的使用6、碳酸氢钠的用药指征：怀疑或气体分析证实有严重的代谢性酸中毒；在肺部得到充分通气后，才能注射碳酸氢钠；碳酸氢钠腐蚀性很强，不应经气管导管给药。剂量2mmol（.），速度不超过mmol.（）八、特殊情况新生儿出生时复苏效果不好的原因包括无法建立自主呼吸，用正压通气无法充分通气，良好通气下婴儿仍有紫绀或心动过缓。八、特殊情况1、复苏后无呼

19、吸的原因为脑损害、先天性神经肌肉疾病或母体近时使用镇静剂。给新生儿注射纳络酮，能中和先前给母体注射的麻醉的呼吸抑制作用。但如果母亲使用美沙酮或怀疑麻醉药成瘾，不能使用纳络酮。八、特殊情况2、正压通气无法充分通气因气道阻塞和通气不足所致。引起气道阻塞的原因有粘液/胎粪栓、后鼻孔闭锁（插入口腔气道可改善）和Robin综合症（插入鼻咽管和患儿俯卧可得以缓解）。影响肺扩张因素包括气胸、胸腔积液、隔疝、肺发育不全、宫内感染性肺炎和超低出生体重儿NRDS。急诊时，气胸可以通过透照法查出，并行胸腔穿刺。如疑似隔疝，避免气囊面罩复苏，立即气管插管，并插入胃管。八、特殊情况3、持续紫绀和心动过缓很少由先天性心脏病引起，多因严重肺部疾病所致的继发性肺动脉高压持续胎儿循环。4、所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。产房内刚出生的、稍后在新生儿室里或其他地点的新生儿的复苏，恢复其通气是重点。八、特殊情况5、经复苏的新生儿必须密切监护和氧疗、感染、血压、液体、呼吸暂停、血糖、喂养和温度管理。在复苏过程中及之后务必不要使新生儿过热。6、新生儿治疗的伦理道德准则应和成人及儿童的相同。在完整和充分的复苏后，10分钟无心率，停止复苏是恰当的。