病历书写规范培训(修改).ppt

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1、病历书写规范培训病历书写规范培训中大医院质量控制中心基本要求内容要真实内容要真实书写要及时书写要及时格式要规范格式要规范书写时限要求住院病历及入院记录：住院病历及入院记录：2424小时完成小时完成危急重症病历：抢救结束危急重症病历：抢救结束6 6小时完成小时完成接班记录：接班记录：2424小时完成小时完成转入记录：转入记录：2424小时完成小时完成死亡记录：死亡记录：2424小时完成小时完成死亡讨论：一周内完成死亡讨论：一周内完成病程记录时限要求首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内完成小时内完成新入病人连续记录新入病人连续记录3 3天天术后病人连续记录术后病人连续记录3 3天天病情稳定每三

2、天记录一次病情稳定每三天记录一次危重病例随时记录，不少于每日一次危重病例随时记录，不少于每日一次怎样写主诉患者就诊最主要的原因患者就诊最主要的原因包括症状包括症状+持续时间持续时间简明精炼，简明精炼，2020个字个字主诉可导致第一诊断，有意向性主诉可导致第一诊断，有意向性主诉注意事项：主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等急

3、性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断、体征代替主诉特殊情况下可用诊断、体征代替主诉特殊情况下可用诊断、体征代替主诉特殊情况下可用诊断、体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血撞伤致左膝肿痛活动受限伴

4、左小腿麻木及左足出血一小时余一小时余一小时余一小时余左侧周围性面瘫三天左侧周围性面瘫三天左侧周围性面瘫三天左侧周围性面瘫三天腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月腰突症术后二年，左下肢痛三月腰突症术后二年，左下肢痛三月腰突症术后二年，左下肢痛三月腰突症术后二年，左下肢痛三月20202020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1 1 1个月来心悸气短个月来心悸气短个月来心悸气短个月来心悸气短现病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因

5、起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：伴随症状：伴随症状：伴随症状：与鉴别有关的阴性资料：与鉴别有关的阴性资料：与鉴别有关的阴性资料：与鉴别有关的阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病

6、及药物名称加引号诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号一般状况：一般状况：一般状况：一般状况：现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词描述确切恰当，不照搬患者的言词描述确切恰当，不照搬患者的言词描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料有鉴别诊断资料有鉴别诊断资料有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录凡意外事件应详细客观记录凡意外事件应详细客观记录凡意外事

7、件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第一诊断主诉不能导致第一诊断主诉不能导致第一诊断主诉不能导致第一诊断主诉过于冗长主诉过于冗长主诉过于冗长主诉过于冗长主诉与现病史不吻合主诉与现病史不吻合主诉与现病史不吻合主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史中疾病发展过

8、程描述不清现病史中疾病发展过程描述不清现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料现病史缺乏必要的鉴别诊断资料现病史缺乏必要的鉴别诊断资料现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录缺少重要的阴性症状记录缺少重要的阴性症状记录缺少重要的阴性症状记录既往史、个人史、家族史n n按要求逐一书写不漏项按要求逐一书写不漏项按要求逐一书写不漏项按要求逐一书写不漏项n n特别注意过敏史、手术、外伤、输血史特别注意过敏史、手术、外伤、输血史特别注意过敏史、手术、外伤、输血史特别注意过敏史、手术、外伤、输血史n n系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚系统回顾：

9、既往诊断的疾病要描写清楚系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚n n个人史、婚育史、月经史别混淆男女个人史、婚育史、月经史别混淆男女个人史、婚育史、月经史别混淆男女个人史、婚育史、月经史别混淆男女体格检查注意事项认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显不遗漏重要阳性和阴性体征不遗漏重要阳性和阴性体征不遗漏重要阳性和阴性体征不遗漏重要阳性和阴性体征

10、不要前后矛盾不要前后矛盾不要前后矛盾不要前后矛盾不能左右错误不能左右错误不能左右错误不能左右错误专科情况专科情况专科情况专科情况体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕有手术史病人，查体无疤痕有手术史病人，查体无疤痕有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称一侧乳房切除，查体双侧乳房对称一侧乳房切除，查体双侧乳房对称一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常严重贫

11、血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合胸腔积液体检中视触叩听不吻合胸腔积液体检中视触叩听不吻合胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值专科情况n n外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况入科、神经科等要写专科情况入科、神经科等要写专科情况入科、神经科等要写专科情况

12、n n主要记录与本专科有关的体征主要记录与本专科有关的体征主要记录与本专科有关的体征主要记录与本专科有关的体征n n前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况科情况科情况科情况实验室及辅助检查结果实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称如系外院所作检查，注明医院名称如系外院所作检查

13、，注明医院名称如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件病历摘要病历摘要n n简明扼要，高度概括简明扼要，高度概括简明扼要，高度概括简明扼要，高度概括n n病史要点、体格检查、实验室及辅助检查病史要点、体格检查、实验室及辅助检查病史要点、体格检查、实验室及辅助检查病史要点、体格检查、实验室及辅助检查n n字数以字数以字数以字数以300300300300字以内为宜字以内为宜字以内为宜字以内为宜关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖

14、、功能诊断、疾病诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断分型分期、并发症、伴发病诊断分型分期、并发症、伴发病诊断分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列不要遗漏诊断不要遗漏诊断不要遗漏诊断不要遗漏诊断暂时无法确定的诊断，在病名后加？暂时无法确定的诊断，在病名后加？暂时无法确定的诊断，在病名后加？暂时无法确定的诊断，在病名后加？以某症状待查，需注明以某症状待查，需注明以某症状待查，需注明以某症状待查，需注明12121212

15、个可能性的诊断个可能性的诊断个可能性的诊断个可能性的诊断首次病程录（固定格式）n n第一部分：相当于病历摘要第一部分：相当于病历摘要第一部分：相当于病历摘要第一部分：相当于病历摘要n n初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）n n诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据n n鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断鉴别诊断：初步诊断之外

16、的其他可能的诊断鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断 “诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确”？n n诊疗计划：具体，不能写常规检查之类诊疗计划：具体，不能写常规检查之类诊疗计划：具体，不能写常规检查之类诊疗计划：具体，不能写常规检查之类诊断中常见的问题“血尿待查血尿待查血尿待查血尿待查”、“腹痛待查腹痛待查腹痛待查腹痛待查”，未提出可能诊断，未提出可能诊断，未提出可能诊断，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼

17、疮、诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLESLESLESLE等等等等缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致主诉与现病史时间不吻合男女混淆诊断依据不全病程记录内容n n病情变化，并发症的发生及可能原因病情变化，并发症的发生及可能原因病情变化，并发症的发生及可能原因病情变化，并

18、发症的发生及可能原因n n现病史及其他方面的补充资料现病史及其他方面的补充资料现病史及其他方面的补充资料现病史及其他方面的补充资料n n检查结果及分析判断检查结果及分析判断检查结果及分析判断检查结果及分析判断n n重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由n n治疗反应和对疾病预后的判断治疗反应和对疾病预后的判断治疗反应和对疾病预后的判断治疗反应和对疾病预后的判断n n会诊意见及执行情况会诊意见及执行情况会诊意见及执行情况会诊意见及执行情况n n诊断的确定、补充或修改的依据诊断的确定、补充或修改的依据诊断的确定、补充或修改的依据诊断的确定、补充或修改的依据

19、n n向患者及家属交代病情向患者及家属交代病情向患者及家属交代病情向患者及家属交代病情上级医生查房记录n n记录日期后，注明上级医生的姓名和职称记录日期后，注明上级医生的姓名和职称n n如实记录上级医生的查房情况，尽量避免如实记录上级医生的查房情况，尽量避免“同意诊断、治疗意见同意诊断、治疗意见”等等n n内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见治疗的分析及下一步诊疗意见病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录术后病程录要注意：n n包括手术当日及术后连续记录三天包括手术当日及术后连续记录三天n n第一次术后病程由主

20、刀或一助于术后及时第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写书写n n三天内应有主治或主任查房记录三天内应有主治或主任查房记录病程录明显拷贝其他特殊记录n n阶段小结（住院超过一个月）阶段小结（住院超过一个月）阶段小结（住院超过一个月）阶段小结（住院超过一个月）n n交（接）班记录（住院医生更换时）交（接）班记录（住院医生更换时）交（接）班记录（住院医生更换时）交（接）班记录（住院医生更换时）n n转出（入）记录（专页记录）转出（入）记录（专页记录）转出（入）记录（专页记录）转出（入）记录（专页记录）n n抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）抢救记

21、录（抢救措施、结果、参加人员和职称）抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）n n疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n n术前讨论术前讨论术前讨论术前讨论n n死亡病例讨论死亡病例讨论死亡病例讨论死亡病例讨论抢救记录n n不另立专页，标明不另立专页，标明“抢救记录抢救记录”n n主要内容：主要内容：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，n n时间记录到时、分钟时间记录到时、分钟术前讨论甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，甲乙类（三、四级）及特殊手术需写

22、术前讨论，甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、职称、病史摘要、发言记录职称、病史摘要、发言记录职称、病史摘要、发言记录职称、病史摘要、发言记录发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任

23、医发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生师、主任医生师、主任医生师、主任医生知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者性临床治疗、医疗美容的患者性临床治疗、医疗美容的患者性临床治疗、医疗美容的患者输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书

24、须签署输血同意书须签署输血同意书须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存医疗机构归档保存医疗机构归档保存医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件并保留委托人及被委托人的身份证复印件并保留委托人及被委托人的身份证复印件并保留委托人及被委托人的身份证复印件

25、电子病历监控要点电子病历监控要点n n 医疗文件按时限完成医疗文件按时限完成n n 主诉、现病史及查体的规范性、完整性主诉、现病史及查体的规范性、完整性n n 诊断的规范及完整性诊断的规范及完整性n n 首次病程录规范性首次病程录规范性n n 病程录中核心制度的反映病程录中核心制度的反映n n 医疗过程符合三合理规范要求医疗过程符合三合理规范要求电子病历中常见问题电子病历中常见问题n n 病历内容记载不规范病历内容记载不规范病历内容记载不规范病历内容记载不规范n n 病历记录有前后矛盾的情况病历记录有前后矛盾的情况病历记录有前后矛盾的情况病历记录有前后矛盾的情况n n 首次上级查房无诊治分析首

26、次上级查房无诊治分析首次上级查房无诊治分析首次上级查房无诊治分析n n 重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）n n 明显的大段拷贝明显的大段拷贝明显的大段拷贝明显的大段拷贝n n 病程录打印不及时病程录打印不及时病程录打印不及时病程录打印不及时n n 不按规定时限完成不按规定时限完成不按规定时限完成不按规定时限完成手术科室常见问题提示手术科室常见问题提示n n 术前缺主刀查看病人的记录术前缺主刀查看病人的记录术前缺主刀查看病人的记录术前缺主刀查看病人的记录n n 手术指征不明确手

27、术指征不明确手术指征不明确手术指征不明确n n 术前讨论流于形式无内容术前讨论流于形式无内容术前讨论流于形式无内容术前讨论流于形式无内容n n 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成n n 对合并疾病没有认真观察记录对合并疾病没有认真观察记录对合并疾病没有认真观察记录对合并疾病没有认真观察记录n n 手术名称不一致手术名称不一致手术名称不一致手术名称不一致病历书写中遇到问题怎么办？求助于你的上级医生求助于你的上级医生自己学习相关理论书籍自己学习相关理论书籍求助于质量控制办公室求助于质量控制办公室写出高质量写出高质量的病历的病历质量控制中心 72385 72336