修订后的《湖南省病历书写规范.ppt

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1、修订后的湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准解析湖南师范大学附属湘东医院质控科修订的主要内容及要把握的重点修订的主要内容及要把握的重点一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法；分度标准及分级评价方法；二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改；行了修改；三、病案管理部分增加了对电子病历管理的三、病案管理部分增加了对电子病历管理的要求；要求；四、修改的重要内容：四、修改的重要内容：（一）病历的规范性（包括管

2、理和分级医生责（一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性任制）及其完整性1 1、入院记录、入院记录1 1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式2 2）既往史：药物）既往史：药物食物食物过敏史过敏史3 3）辅助检查结果：记录病历）辅助检查结果：记录病历书写时书写时，可获得的与诊断，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间果、时间4 4）入院诊断：主次排列分明、科学、规范）入院诊断：主次排列分明、科学、规范5 5）再次或多次入院记录）再次或多次入院记录*非非同一疾病住院

3、，应写同一疾病住院，应写入院入院记录记录6 6）2424小时内入出院记录小时内入出院记录*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项7 7）2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录*入院时间、死亡时间详细入院时间、死亡时间详细诊疗经过：诊疗经过：*向亲属告之情况向亲属告之情况8 8）表格式病历表格式病历（共（共9 9项项+2+2记录单）记录单）神经内科入院记录神经内科入院记录 眼科入院记录眼科入院记录精神科入院记录精神科入院记录 新生儿科入院记录新生儿科入院记录肿瘤化疗入院记录肿瘤化疗入院记录 新生儿科出院记录新生儿科出院记录肿瘤放射治疗入院记录肿瘤放射治疗入

4、院记录 医院血液净化记录单医院血液净化记录单儿童脑性瘫痪康复入院记录儿童脑性瘫痪康复入院记录 医院血液净化治疗记录单医院血液净化治疗记录单脊柱外科入院记录脊柱外科入院记录*取消取消介入放射治疗入院记录介入放射治疗入院记录、儿科儿科（A A、B B型）入院记录型）入院记录、肝胆科内镜治疗肝胆科内镜治疗入院记录入院记录。*新增新增新生儿科入院记录新生儿科入院记录、新生儿科出新生儿科出院记录院记录。*要求要求不准漏项不准漏项 由住院医师及以上技术职称的由住院医师及以上技术职称的医师填写医师填写 必须在本必须在本病历书写规范病历书写规范之之内，不能擅自增加。内，不能擅自增加。9）外科病历外科病历*专科

5、情况专科情况 记录专科特殊情况，包括记录专科特殊情况，包括与专科有关的与专科有关的全面体格检查全面体格检查*术前小结术前小结 内容应包括简要病情、术前诊断、手术内容应包括简要病情、术前诊断、手术指指征、拟施手术的名称、方式和时间征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及拟施麻醉方式及注意事项、注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估术前准备情况及患者耐受手术能力的评估*术前讨论记录术前讨论记录 指手术前在上级医生或手术者主持指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施下，对拟施IIII类以上类以上(II(II类类)手术患者拟施手术的方手术患者拟施手术的方式、术中式、术中可能出现的问题及应

6、对措施可能出现的问题及应对措施所作的讨论。所作的讨论。应应在术前准备基本完成后进行在术前准备基本完成后进行*术后记录术后记录 手术者手术者必须在手术结束后必须在手术结束后2424小时内小时内巡视手术病人一次，巡视手术病人一次，记录并签字记录并签字1010）妇产科病历）妇产科病历*生理产科生理产科填写填写表格式表格式产科入院记录产科入院记录，仍须写，仍须写首首次病程记录；次病程记录；产后可填写产后可填写平产平产产后病程记录产后病程记录*病理妊娠病理妊娠及有及有合并症、并发症合并症、并发症的孕产妇及妇科病的孕产妇及妇科病历，一律写历，一律写入院记录入院记录及及病程记录病程记录*孕中晚期孕中晚期子宫

7、大小用宫高腹围（子宫大小用宫高腹围（cmcm）表示，不能以）表示，不能以脐、上脐下脐、上脐下指指来描述来描述*生理和病理产科生理和病理产科均可用均可用表格式表格式产科出院记录产科出院记录，凡有凡有特殊情况特殊情况应另写出院记录应另写出院记录*产程图产程图 凡凡头位头位妊娠，妊娠，临产后临产后均应由助产士均应由助产士绘制产程图。绘制产程图。多胎多胎妊娠时妊娠时最低最低的胎儿为头位的胎儿为头位者也要上产程图。入产房宫口开全，者也要上产程图。入产房宫口开全，可不上可不上产程图产程图无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的都都要要在产程图上用红笔注明于几点几分分娩在产程

8、图上用红笔注明于几点几分分娩（阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产）（阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产）11）儿科病历儿科病历*入院记录入院记录：病情需要或：病情需要或五岁以上五岁以上者测血压者测血压 三岁以内三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。不叩心界。七岁以上七岁以上年长儿按成人方法检查记录年长儿按成人方法检查记录 *病程记录病程记录：急性病人急性病人一般一般每天每天记录一次；记录一次；慢性病慢性病 人人至少至少2 2天天记录一次记录一次 12）手术麻醉病历手术麻醉病历包括：包括：麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉记录麻醉记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记

9、录 手术安全核查表手术安全核查表 麻醉同意书麻醉同意书2 2、首次病程记录、首次病程记录*拟诊讨论拟诊讨论：包括：包括诊断依据、入院诊断诊断依据、入院诊断CDCD型型病例应根据病情，病例应根据病情，有针对性有针对性地进行地进行分分析，鉴别析，鉴别*诊疗计划诊疗计划：具体的具体的检查及治疗安排检查及治疗安排3 3、日常病程记录、日常病程记录*时限要求，时限要求，不随意空行不随意空行*术后术后3 3天天，每天每天书写病情记录书写病情记录内容：内容：*各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。*医嘱更改及理由医嘱更改及理由*各科会诊意见、领导意见及执行情况。各科会诊意见、领

10、导意见及执行情况。*新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。*各种谈话内容及家属、有关人员意见等各种谈话内容及家属、有关人员意见等4 4、上级医师查房记录、上级医师查房记录 *入院入院4848小时内小时内主治主治医师医师*1212小时内小时内 D D型型病例上级医师查房记录病例上级医师查房记录*主治主治医师每周至少医师每周至少2 2次次、主任主任医师每周不少医师每周不少于于1 1次次*查房医师应对记录进行查房医师应对记录进行审阅、修改、签审阅、修改、签名名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签

11、指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。名。5、交接班记录交接班记录 *危重患者危重患者任何情况交接班均应有交班记录任何情况交接班均应有交班记录6 6、阶段小结、阶段小结*住院时间长者，由经治医师住院时间长者，由经治医师每月每月书写病情小书写病情小结结7 7、抢救记录、抢救记录*抢救抢救时间时间、具体具体抢救治疗抢救治疗措施措施、过程、效果、过程、效果*履行履行告知告知程序等程序等*参加抢救的医务人员参加抢救的医务人员姓名姓名及专业技术及专业技术职称职称*抢救医嘱与抢救记录要抢救医嘱与抢救记录要一致一致8、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录*在病程记录中分析在病程记录中分析指征指征，说明，说明注

12、意事项注意事项、评、评估估效果效果*进行必要性和风险进行必要性和风险告知告知，签署知情同意书，签署知情同意书*术前、术后术前、术后开医嘱开医嘱：包括介入、微创等手术：包括介入、微创等手术9 9、出院记录、出院记录*出院医嘱：出院带药出院医嘱：出院带药名称名称、数量数量、剂量剂量、用用法法、注意事项注意事项、建议、建议复诊时间复诊时间、项目项目 1010、各种知情告知及知情同意书、各种知情告知及知情同意书1 1）住院病人告知书）住院病人告知书2 2）入院医患谈话记录）入院医患谈话记录3 3）授权委托书）授权委托书4 4）手术）手术（或组织活检）（或组织活检）同意书同意书5 5）麻醉同意书）麻醉同

13、意书6 6）输血及）输血及血液制品血液制品治疗同意书治疗同意书7 7）有创诊疗、操作知情同意书）有创诊疗、操作知情同意书8 8）使用内置医用耗材知情同意书）使用内置医用耗材知情同意书9 9）入住重症监护病房（）入住重症监护病房（ICUICU）知情同意书）知情同意书1010）病危告知书）病危告知书1111）血液净化知情同意书）血液净化知情同意书1212）放）放射治疗知情同意书射治疗知情同意书1313）肿瘤肿瘤化学药物治疗知情同意书化学药物治疗知情同意书1414）精神疾病开放式住院治疗知情同意书）精神疾病开放式住院治疗知情同意书1515）精神疾病封闭式住院治疗知情同意书）精神疾病封闭式住院治疗知情

14、同意书1616）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书1717）阴道分娩同意书）阴道分娩同意书1818）产科处理同意书）产科处理同意书（二）合理用药和适宜的诊疗技术。（二）合理用药和适宜的诊疗技术。1 1、合理使用抗菌药物、毒麻药品、合理使用抗菌药物、毒麻药品 2 2、适宜诊疗技术、适宜诊疗技术合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物、毒毒麻麻药药品品医生分级权限医生分级权限分级使用情况分级使用情况合理应用时依据合理应用时依据适应症、品种选用、用药时间、剂适应症、品种选用、用药时间、剂量、疗程、适宜性、配伍禁忌等量、疗程、适宜性、配伍禁忌等适适宜宜诊诊疗疗技技术

15、术诊断及其鉴别诊断依据诊断及其鉴别诊断依据诊断及其鉴别诊断依据诊断及其鉴别诊断依据诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划入出院指征入出院指征入出院指征入出院指征手术和技术的适应症指征手术和技术的适应症指征手术和技术的适应症指征手术和技术的适应症指征技术选择的依据技术选择的依据技术选择的依据技术选择的依据（三）（三）落实患者安全目标（从病历中如何反映）落实患者安全目标（从病历中如何反映）1 1 1 1、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录沟通

16、方法、记录沟通方法、记录沟通方法、记录2 2 2 2、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程流程流程流程3 3 3 3、手术安全核查、手术安全核查、手术安全核查、手术安全核查 围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表行、手术安全核查表行、手术安全核查表行、手术安全核查表4 4 4 4、安全防范措施、安全

17、防范措施、安全防范措施、安全防范措施 如：坠床、跌倒防范如：坠床、跌倒防范如：坠床、跌倒防范如：坠床、跌倒防范（四）医疗质量与安全的核心制度（从病历中（四）医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现）体现）1 1 1 1、首诊负责制、首诊负责制、首诊负责制、首诊负责制2 2 2 2、查房制度、查房制度、查房制度、查房制度 入院入院入院入院48484848小时内小时内小时内小时内主治主治主治主治医师医师医师医师 1212小时内完成的记录：小时内完成的记录：D D型型病例上级医师查房记录病例上级医师查房记录 主治主治主治主治医师每周至少医师每周至少医师每周至少医师每周至少2 2 2 2次次次次、主任主

18、任主任主任医师每周不少于医师每周不少于医师每周不少于医师每周不少于1 1 1 1次次次次3 3 3 3、疑难病讨论制、疑难病讨论制、疑难病讨论制、疑难病讨论制 参加人员：三级医师、相关科室人员参加人员：三级医师、相关科室人员参加人员：三级医师、相关科室人员参加人员：三级医师、相关科室人员 记录规范、结论、签名记录规范、结论、签名记录规范、结论、签名记录规范、结论、签名4 4 4 4、危重病人抢救、危重病人抢救、危重病人抢救、危重病人抢救5 5 5 5、会诊制度、会诊制度、会诊制度、会诊制度 时限时限时限时限 急诊会诊急诊会诊急诊会诊急诊会诊10101010分钟到分钟到分钟到分钟到 常规会诊常规

19、会诊常规会诊常规会诊48484848小时内小时内小时内小时内 申请及会诊医师资质申请及会诊医师资质申请及会诊医师资质申请及会诊医师资质 主治主治主治主治医师以上医师以上医师以上医师以上 6 6 6 6、术前讨论、术前讨论、术前讨论、术前讨论 有无手术指征有无手术指征有无手术指征有无手术指征 程序规范程序规范程序规范程序规范 适应症及其措施、针对性、手术评估、适应症及其措施、针对性、手术评估、适应症及其措施、针对性、手术评估、适应症及其措施、针对性、手术评估、有无意外及并发症、处理预案、医师签名等有无意外及并发症、处理预案、医师签名等有无意外及并发症、处理预案、医师签名等有无意外及并发症、处理预案、医师签名等7 7 7 7、死亡病例讨论、死亡病例讨论、死亡病例讨论、死亡病例讨论 时间时间时间时间死亡一周内死亡一周内死亡一周内死亡一周内 记录规范记录规范记录规范记录规范 原因分析、有上级医师参加、结论及原因分析、有上级医师参加、结论及原因分析、有上级医师参加、结论及原因分析、有上级医师参加、结论及记录、签名记录、签名记录、签名记录、签名