呼吸道管理与人工气道分解.ppt

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1、呼吸道管理与人工气道浙医一院中心监护病房浙医一院中心监护病房 浦其斌浦其斌气道管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道一一、确保气道通畅复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道晋晋葛洪葛洪(284-364)以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之 这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图确保气道通畅确保气道通畅 1、手法与体位、手法与体位确保气道通畅确保气道通畅2、口咽管口咽管确保气道通畅 3、建立人工气道目的目的：解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气

2、确保气道通畅 3、建立人工气道危害危害 1 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力确保气道通畅确保气道通畅 3 3、建立人工气道、建立人工气道u 方法方法：口插管口插管 鼻插管鼻插管 气管切开气管切开人工气道的建立 鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较

3、大，有一定的风险 二、吸入气的湿化温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制 吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂湿化的实现 湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装

4、有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器非加热湿化器(鼓泡式鼓泡式)雾化加湿u利用射流原理将水滴利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目气道而达湿化气道的目的。的。u与加热蒸汽湿化相比，与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度无关，颗粒越多，密度越大。度越大。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气

5、体进行和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道加温和湿化，减少呼吸道失水失水。u不适于痰多粘或气道不适于痰多粘或气道有出血的病人有出血的病人湿化液选择蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液-糜蛋白酶稀释液 三、三、气囊护理和痰痂的预防气囊护理和痰痂的预防气囊管理与气囊管理与VAPVAPu口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊护理 气囊压力3周）周）2、带来的问题、带来的问题Discontinuation:脱机以评估为目

6、的，每日脱机以评估为目的，每日的脱机试验的脱机试验 二、通气模式与脱机二、通气模式与脱机脱机技术包括：自主呼吸试验（脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTsSBTs）、）、同步同步间隙指令通气（间隙指令通气（SIMVSIMV）、）、压力支持通气（压力支持通气（PSV)PSV)1 1、SBTSBT脱机包括脱机包括：T T管呼吸、低水平的连续气道管呼吸、低水平的连续气道 正压（正压（CPAP)CPAP)以及低水平的压力支持（以及低水平的压力支持（PSV)PSV)2 2、压力支持脱机压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平：逐渐降低压力支持水平 3 3、SIMVSIMV脱机脱机：逐渐降低指令通气的频率：逐渐降

7、低指令通气的频率 4 4、无创通气技术无创通气技术（NIPPV)NIPPV)等等 1 1、自主呼吸试验、自主呼吸试验(SBT)(SBT)SBTSBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现确病人无通气支持时的表现SBTSBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止人不能耐受时立即终止SBTSBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在劳。但这常在SBTSBT的早期出现（最初几分钟），的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密

8、切监测应注意试验刚开始阶段的密切监测SBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺利脱机以上的病人都能顺利脱机1 1、SBTSBT脱机脱机 T T管试验管试验是是SBTSBT试验中最传统、常用的方法试验中最传统、常用的方法目的：目的：1 1、作为脱机判断的短暂试验，持续时、作为脱机判断的短暂试验，持续时间为间为3030120min。2、作为呼吸机依赖病人的逐作为呼吸机依赖病人的逐步脱机方法，逐渐延长步脱机方法，逐渐延长SBTSBT时间（常在白天进时间（常在白天进行）行）注意事项：通

9、过雾化对吸入气体进行湿化可使注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的（Pass-overPass-over型湿化器提供加温加湿的气体）型湿化器提供加温加湿的气体）1 1、SBTSBT脱机脱机 CPAPCPAPSBTSBT脱机时脱机时CPAPCPAP设置水平常为设置水平常为5cmH5cmH2 2O OCPAPCPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如管后相同的功能残气量水平

10、。如COPDCOPD病人，由病人，由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的唇呼吸），而低水平的CPAPCPAP能维持小气道的开能维持小气道的开放。对于婴幼儿放。对于婴幼儿CPAPCPAP能代替声门下压能代替声门下压对于许多病人，并没有证据表明对于许多病人，并没有证据表明CPAPCPAP在在SBTSBT时是时是有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可能耐受能耐受CPAPCPAP试验，但可能在拔管后出现充血性试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭心力衰竭 1 1、SBTSBT脱机脱机 PSVPSV

11、(low)(low)SBTSBT脱机时脱机时PSVPSV常设置为常设置为5 58cmH8cmH2 2O OPSVPSV(low)(low)脱机方式的支持者认为它能克服脱机方式的支持者认为它能克服SBTSBT时时人工气道引起的气道阻力增加人工气道引起的气道阻力增加但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿水肿注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插

12、管内的分泌物。可见，很难用一个的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加加SBTSBT脱机脱机总结总结SBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺利脱机以上的病人都能顺利脱机有研究表明，用有研究表明，用T管或管或7cmH2O的的PSV进行自主进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似呼吸试验，两者的脱机结果相似如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的压力支持来

13、克服这些装置引起的高阻低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的力和增加的死腔量是有必要的2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PSV)脱机脱机PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量来维持每分通气量PSV脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平低压力支持水平当当PSV减至一个较低的水平（减至一个较低的水平（510cmH2O）就可以考虑脱机就可以考虑脱机2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PS

14、V)脱机脱机应用应用PSVPSV时应注意：时应注意：1 1、PSVPSV是流速切换模式，是流速切换模式，当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（如（如COPDCOPD时的长时间常数），可以出现吸气时时的长时间常数），可以出现吸气时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功作功对策：应用低水平的对策：应用低水平的PSVPSV、应用压控模式代替应用压控模式代替PSVPSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机3 3、SIMVSIMV脱机脱机SIMVSIMV通气模式是指令通气（容控或压控）

15、和通气模式是指令通气（容控或压控）和PSVPSV的结合的结合SIMVSIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主在自主PSVPSV通气时得到锻炼。通气时得到锻炼。但实际上，在但实际上，在SIMVSIMV进行指令通气送气时，呼吸进行指令通气送气时，呼吸肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲劳吸对抗，引起呼吸肌疲劳4、其它脱机技术其它脱

16、机技术无创通气技术（无创通气技术（NPPV)NPPV)容量支持（容量支持（Volume control)Volume control)自动导管补偿（自动导管补偿（ATC)ATC)适应性支持通气（适应性支持通气（ASV)ASV)三、几种脱机技术的比较三、几种脱机技术的比较至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究性研究有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的的病人在首次的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管，管试验后就能顺利脱机拔管，使用使用T管试验或管试验或PSV方式，对结果（机械通气方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异持续时间）并无明显差异T管试验和管试验和PSV脱机两者均优于脱机两者均优于SIMV脱机脱机NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离病人的机械通气撤离