建筑工程施工安全管理常用表格.docx

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1、附录 E 施工安全管理常用表格E.0.1 冠以施工安全管理的常用表格说明如下1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果 表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表 时，可根据需要另行编号。3、 各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要 求具体指定各类表格的报送单位和份数。4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照 制订。E.0.2 施工安全管理常用表格的目录见表 E.0.2E.0.2 施工安全管理常用

2、表格目录序号12345678910111213141516171819202122232425表格名称安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划变更审核表安全生产目标管理考核表(考核施工单位)安全生产目标管理考核表(考核施工单位内部各部门和班组)项目部管理人员安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核汇总表安全生产责任制审核表安全生产责任制考核表安全生产管理制度执行情况评估表安全生产责任制学习记录表安全生产费用使用计划表安全生产费用使用审核表安全生产费用投入台账专项施工方案审表超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论 证审核表安全技术交底安全生产教育培训计划表职工安全生产教育培

3、训记录表三级安全教育培训登记表现场设施安全管理台账现场机械设备安全管理台账消防设施设备安全管理台账特种设备安全管理台账特种设备安全管理卡劳动保护用品发放台账备注E.0.3-1E.0.3-2E.0.3-3E.0.3-4E.0.3-5E.0.3-6E.0.3-7E.0.3-8E.0.3-9E.0.3-10E.0.3-11E.0.3-12E.0.3-13E.0.3-14E.0.3-15E.0.3-16E.0.3-17E.0.3-18E.0.3-19E.0.3-20E.0.3-21E.0.3-22E.0.3-23E.0.3-24E.0.3-2526 劳动防护用品发放台帐 E.0.3-2627 起重机械

4、维护保养记录表 E.0.3-2728 起重机械运行记录表 E.0.3-2829 施工机具及配件检查维护保养记录表 E.0.3-2930 施工现场临时用电设备检查记录表 E.0.3-3031 施工现场临时用电设备明细表 E.0.3-3132 高空作业吊篮验收表 E.0.3-3233 扣件式钢管脚手架验收表 E.0.3-3334 悬挑式脚手架验收表 E.0.3-3435 混凝土模板工程验收表 E.0.3-3536 基坑支护、开挖及降水工程验收表 E.0.3-3637 临边洞口防护验收表 E.0.3-3738 人工挖孔桩防护验收表 E.0.3-3839 施工现场临时用电验收表 E.0.3-3940

5、安全防护用具进场查验登记表 E.0.3-4041 机械(电气)设备进场查验登记表 E.0.3-4142 起重机械安装验收表 E.0.3-4243 起重机械基础验收表 E.0.3-4344 砂石料生产系统验收记录 E.0.3-4445 混凝土拌合系统检查验收表 E.0.3-4546 “三宝” 、“四口”安全检查验收表 E.0.3-4647 启闭机及闸门安全检查验收表 E.0.3-4748 船舶安全检查验收表 E.0.3-4849 施工机械安全检查验收表 E.0.3-4950 中小型施工机具安全检查验收表 E.0.3-5051 施工机具及配件进场查验登记表 E.0.3-5152 塔式起重机相关安全

6、条件确认表 E.0.3-5253 模板拆除审批表 E.0.3-5354 施工现场消防设施验收表 E.0.3-5455 施工现场消防重点部位登记表 E.0.3-5556 施工现场安全警示标志检查表 E.0.3-5657 动火作业审批表 E.0.3-5758 危险作业审批台账 E.0.3-5859 危险性较大作业安全许可审批表 E.0.3-5960 相关方安全管理登记表 E.0.3-6061 意外伤害保险登记表 E.0.3-6162 安全隐患排查记录表 E.0.3-6263 安全生产重大事故隐患排查报告表 E.0.3-6364 安全隐患排查记录汇总表 E.0.3-6465 安全隐患整改通知 E.0

7、.3-6566 安全隐患整改通知回复单 E.0.3-6667 安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表 E.0.3-6768 重大危险源辨识、分级评价表 E.0.3-6869 重大危险源识别与评价汇总表 E.0.3-6970 危险源(点)监控管理表 E.0.3-7071 重大危险源监控记录汇总表 E.0.3-7172 有毒、有害作业场所管理台账 E.0.3-7273 接触职业危害因素作业人员登记表 E.0.3-7374 职业危害防治设备、器材登记表 E.0.3-7475 事故预案演练记录表 E.0.3-7576 生产安全事故记录表 E.0.3-7677 生产安全事故登记表 E.0.3-777

8、8 生产安全事故月报表 E.0.3-7879 生产安全事故快报表 E.0.3-7980 安全生产档案审核表 E.0.3-8081 安全生产会议记录表 E.0.3-8182 安全生产领导小组成员登记表 E.0.3-8283 安全生产管理人员登记表 E.0.3-8384 特种作业人员登记表 E.0.3-84E.0.3 施工安全管理常用表格式见表 E.0.3-1表 E.0.384表 E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表工程名称:致： (监理机构)根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。施工单位： (全称及盖章) 项目经理： (签名)日 期： 年 月 日

9、监理单位审核意见监理机构： (全称及盖章) 监理工程师： (签名)日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人： (全称及盖章) 负责人： (签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。AQ02E.0.3-2 施工单位安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因(可另设附 页)施工单位意见:施工单位: (全称及盖章) 项目负责人: (签名)日 期: 年 月 日监理单位审核意见:监理机构: (全称及签章) 总监理工程师:(签名):日 期: 年 月 日项目法人意见:项目法人:(全称及盖章)

10、负 责 人:(签名)日 期: 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份AQ04E.0.3-3 安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位序号一二12345678伤 故 全 志岗 工 事 安 标项目伤亡控制指标施工安全达标安全生产责任制目标管理安全措施方案安全检查安全教育特种作业持证上被考核单位考核要求杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专(兼) 职安全员、管理人员责任制考核合格。进行安全责任目标分解、落实考核办法。审查安全措施、监督安全措施落实。安全检查有记录、 检查出事故隐患整改做到“四定”、对

11、 重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、 变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度 培训考核或考核合格。特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员 持操作证上岗。工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处 理、建立工伤事故档案。有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面 图设置。分值实得分三 文明(创优)施工目标1 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。2 现场防火 动火审核、动火监护管理。3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌。检查合计分考核结

12、果：考核负责人：考核日期：说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标 完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。工程名称：E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表考核单位：考核结果序号 被考核人员 职务一季度二季度三季度四季度全 年评价备注说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。E.0.3-7 安全生产责任制审核表工程名称:致： (监理机构)根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施工单位： (全称及盖章) 项目经理： (签名)日限

13、期： 年 月 日监理单位审核意见监理机构： (全称及盖章) 监理工程师： (签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。责 任 制 考 核 情 况存 在 问 题考 核 意 见E.0.3-8 安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门(人)考核时间在此次的考核中，评定为。考核单位：考核负责人：年 月 日说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。职 地务 点E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表工程名称：评估主持人评估日期安全生产管理制度评估概况：安全生产管

14、理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表工程名称：工程名称学习部门受教育者学习内容：学习日期教育者参加人数记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表工程名称:致： (监理机构)根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施工单位： (全称及盖章)项目经理： (签名)日限 期： 年 月 日(审核意见)监理机构： (全称及盖章) 监理工程师： (签名)日 期： 年

15、月 日项目法人意见：项目法人： (全称及盖章) 负责人： (签名)日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。E.0.3-12 安全生产费用使用计划表工程名称：序号12345678910111213费用项目 金额(万元) 使用日期 备注完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志、标识及其他安全宣传职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检安全生产适用的新技术、新标准、新工艺

16、、新装备的推广应用安全生产检查安全生产咨询安全生产标准化建设其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。E.0.3-13 安全生产费用投入台账工程名称:序号登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额(万元)备注说明:本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。AQ18E.0.3-14 专项施工方案报审表工程名称：致: (监理单位)我方已完成附：安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。总承包单位(项目章)：项目负责人(注册章)：年 月 日专业监理工程师审查见:专业监理工程师(签名)

17、：年 月 日总监理工程师审核意见:项目监理机构(章)：总监理工程师(注册章)：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称建设单位地点施工总承包单位专业承包单位超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员(签名)类别 姓名专家组组长单位(全称)学历专业职务职称手机专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技

18、术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 (续表)三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论: 通过 修改通过 不通过专家签名: 专家组组长(签名)：年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况： (对专家提出的意见逐条回复，可另附页)项目负责人(签名):单位技术负责人(签名):年 月 日监理单位对修改情况的审核意见：施工总承包单位(公章):项目负责人(签名)：单位技术负责人(签名):年 月 日专业监理工程师(签名):项

19、目法人对修改情况的核验意见：总监理工程师(注册章):年 月 日项目负责人(签名):(公章)：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各E.0.3-16 安全技术交底单工程名称 施工单位施工部位 施工内容交底负责人 施工期限 年 月 日 至 年 月 日基本安全技术要求危 险因素施工现场针对性交底防 范措施应 急措施交底人签名接受交底负责人签名交底时间接受交底人员签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。工程名称：E.0.3-17 安全教育培训计划单位名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表一式

20、份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。AQ24E.0.3- 18 职工安全教育培训记录表单位名称:工程名称教育部门受教育者教育内容：教育日期教育者培训学时记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。性 别E.0.3-19 三级安全教育培训汇总表工程名称：姓名身份证文化程度进退场时间公司教育(一级教育)时间 成绩 责任人项目部(工段、区、队 教育(二级教育)时间 成绩 责任说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。填表人： 审核人： 时间：一 级 教 育二 级 教 育三 级 教 育E.0.3-19 三级安全教育培训登记表姓 名：单位名称：从业人员手

21、册证号：三级安全教育内容身份证号码：班组及工种：本工地建卡日期：受教育人进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容： 1 、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教 训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。教育部门签名教育人年 月 日教育人岗位进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是:1 、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定及安全 注意事项；3 、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设

22、备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏 散知识；6 、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是:1 、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5 、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。签 名教育人签名年 月 日教育班组签 名教育人签名年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。AQ28工程名称:E.0.3-20 现场安全设施管理台帐施工单位:序号名

23、 称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。工程名称:E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐施工序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查工程名称:E.0.3-22 消防设备设施安全管理台账施工序号设施名称规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人第一次第二次说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭安装 地点工程名称:E.0.3-23 特种设备安全管理台帐施工单位:序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期使用许可证号说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档检 测 检 验 记 录故 障 维 修 记 录施工单位:E.0.3-24 特种设备安全管理卡设备编号：设备名称使用部门检验日期型号安装地点出厂日期管 理 人检测检验部门合格证号检验证号检测检验结论发生故障日期故障内容维修结论说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。E.0.3-25 劳动防护用品采购登记台帐工程名称: