二级医院(含综合、专科医院)分级标准(草案).docx

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1、二级医院（含综合、专科医院）定级标准（1000分）审查项目审查内容检查要点按医院类别，对照卫生部医疗机构基本标准（试行）逐分值300评分办法得分有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得项检查。1、床位达到相应医院基本标准。1、查实际开放床位数。30分，并限期整改1、每少1张扣5分2、科室设置达到相应医院基本 2、查临床科室和医技科室。502、缺1科室扣10分3、人员配备达到相应医院基本 3、查以下指标：603、标准。4、房屋达到相应医院基本标准 （1）每床位配备卫生技术人30（1）每少1人扣2分。员；5、设备达到相应医院标准。（2）每床位配备护士数；30（2）每少1人扣2分（3）内、外、妇、儿

2、科或医院重点专科具有副主任医师以上20（3）缺1人扣3分职称医师。4、每床建筑面积；30每少1扣1分5、按相应医院基本标准查以下(50)5、设备：（1）基本设备；30（1)缺1项扣2分（2）开展的专科相应的设备。20（2）缺1项扣2分(50)抽查以下工作制度和职责：（一）工作制度1、首诊负责制度；22、三级查房制度2标准。一、基本标准符合情况（350 分）根据全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。3、术前、死亡、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重病患抢救制度；6、手术分组制度；7、处方制度；8、查对制度；9、病

3、历书写规范与管理制度；10、值班、交接班制度；11、医嘱制度；12、技术准入制度；13、临床用血审核制度；14、转院、转科制度；15、医患沟通制度；16、院总值班制度；17、隔离消毒制度；18、差错事故登记报告制度；19、病案管理制度；20、质量管理制度。（二）工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；2、各行政后勤科长职责；3、各业务科主任、科护士长职责； 4、各科医师、护士职责；5、会计、出纳员和收费员职责；2222222缺1项或不符合规范扣12分；2222222222222缺1项扣2分；22审查项目审查内容医疗机构的名称与医疗机构执业许可证核定的名称相符。不得聘用非专业人员从事医疗业务工作

4、，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动。从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经审 批，不得以“中心”等冠名。二、依聘用外省、国外医务人员行医法执业经省级卫生行政部门审批、登检查要点查设置医疗机构批准书、医疗机构执业许可证。在医疗机构管理条例实施前成立的，不查设置医疗机构批准书也不扣分。现场抽查内科、儿科、妇产科、外科、麻醉科、病房医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证等。抽查相应岗位3-5工作人员技术资格证，如母婴

5、保健技术考核合格证等。查本地电视、广播和报刊或根据当地工商部门提供的监测报告核查医疗机构执业许可证和相应名称批文。现场审查分值评分办法得分10不相符不得分并查处发现聘用非卫技人员执30业不得分，未取得相应证书而执业的，每人扣5分。10发现1人无证扣5分20有非法广告每件扣10 分，并查处。超科目每项扣10分，未20经审批擅自命名每起扣10分，并查处。10不合要求每人扣5分并查处情况（200）医疗机构将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准实行信息公示制度医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或

6、劣质物品。严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。持有放射工作许可证或辐射安全许可证及放射防护监测报告。开展母婴保健技术服务、医疗现场审查现场审查现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品抽查门诊病例登记，查看10例以上法定报告传染病是否填报查看培训计划、培训记录、参学率及参考率咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告现场审查10一项未做到，扣5分有则查处，并评审校验20不予通过*无证每起扣10分，有过30期劣质物品每种扣5分10缺1例扣5分10缺1项扣

7、3分10一项不完成扣5分10缺1项扣5分未经批准，每项扣5分，美容、辅助生殖等医疗项目，并依照有关规定申请批准。（一）组织管理： 1、医院应有健全的科学管理体现场审查10（20）1、查医院领导正、副职分工文并查处系，医院领导职责分工明确，件管理到位；2、医院实行目标管理，并制定10缺1人不记分中、长期发展规划和年度计 划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价。（二）信息管理1、设立相应的信息管理机构， 包括病案室、统计室、图书室等实现计算机化或网络化管 2、病案及时归档，无丢失等现象；2、查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果1、查医院设置文件并现场检查2、到病案室现场抽查10份以上

8、病案书10（30）1010缺1项扣3分，未执行不记分1、缺1项扣3分，未实行计算机管理扣5分。2、病案丢失每份扣5 分，扣完为止。审查项目审查内容 3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准； 数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用。（三）财务管理1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。检查要点3、查各年度信息报表和信息工作总结1、查审计报告，并查年度财务计划及结算报告分值10（30）10评分办法得分3、不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。1、缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。2、严格执行

9、收费标准，实行主 2、查医院收费公布和收费查询要服务项目明码标价和住院费情况，并抽查50张以上门诊和用清单制度。10份住院病历的收费情况（四）设备管理20（30）2、主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1 例收费不符标准扣2分； 不设收费查询系统扣5分1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施； 2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理；1、查组织机构及设备维修文件2、抽查设备配置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况10缺1项扣2分10缺1项扣2分三、医院管理（200）3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定。

10、（五）建筑管理医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。（重点是门诊部、急诊科、手术室、重症医学科、消毒供应室）3、抽查计量器具及计量部门周期检定合格证门诊部： 1、各诊室相对独立。2、使用面积不少于10平方米。急诊科： 1、有独立的出入口和回车道， 开放式的抢救环境， 2、急救设备齐备且处于正常备用状态。手术室：1、远离有细菌感染的部门。2、每间手术间使用面积是否至少25平方米。 3、分区及通道设计合理，符合医院感染控制的要求。消毒供应室：1、形成一个相对独立的区域， 便于组织内部工作流水线。 2、分为污染区、清洁区、无

11、菌区。 3、有接收、洗涤、专用晾晒物品场所、敷料制作、消毒、无菌贮存、发放和工作人员更衣重症医学科： 1、位于方便病人转运和检查治疗区域。 2、有良好的采光、通风条件。3、每床使用面积不少于15平方米。 4、有非接触性洗手设施，有隔离设施。10（20）11112222221111缺1项扣2分一项不符扣1分一项不符扣1分一项不符扣2分一项不符扣2分一项不符扣1分（六）安全管理（30）1、有健全的医院安全保卫管理 1、查组织机构、相关文件和记51、缺1项扣2分组织、制度、措施和定期检查录审查项目审查内容检查要点分值评分办法得分2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系2、查相关管理制度

12、、措施、记统、高压氧舱、氧气供应室、录危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等； 3、消防设备齐全，标志醒目，2、缺制度措施扣2分，5不健全扣1分，无相应管理记录扣5分设备状况良好，定期检查更3、现场检查并查验证书5换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证3、任何1项不合要求扣1 分，无证不记分4、查管理制度、使用情况及其记录： A、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格（查培训合格证）4、严格执行医疗用毒性药品、 B、医疗机构成立麻醉药品和第麻醉药品、精神药品管理制一类精神药品管理机构4、缺1项扣3分，有毒麻度，做到专人负责、专柜加锁C、麻醉药品和第一类精神药品15药品丢失

13、现象不得分、专用账册、专用处方、专册入库验收做到双人开箱验收登记；无毒麻药品丢失现象。D、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品采用专用处方 E、储存麻醉药品和第一类精神药品库（柜）加锁 F、麻醉药品、第一类精神药品（七）环境管理处方进行专册登记（40）1、院区保持清洁干净，道路硬 1、现场检查51、一项不符扣2分化，环境舒适。2、健全污水、污物、放射性物 2、查相关制度、检测记录，并质等管理制度，污水排放符合现场检查有关规定。污水处理符合环保102、一项不符扣3分3、无管理制度扣5分， 存在转让、买卖医疗废物、医疗废物混入生活垃圾的行为、未分类存3、健全医疗废物处理管理制度，医疗废物处置符合有关

14、规3、查相关制度、检测记录，并现场检查放置于专用包装物或容25器内、暂存点设置不符定。合要求扣全分，并查处。未使用警示标识和分类说明标识扣5分，未签定医疗废物集中处置转移协议扣10分，对医疗（一）诊疗管理1、建立健全医疗管理组织，人 1、查医疗、护理、药事、院感员配备合理，有相应的工作制等管理组织文件度；有一位副院长分管医疗工2、制定切实可行的全院医疗业 2、查医院业务工作规划、年度务建设规划和工作计划，并组计划及其工作记录织实施；3、制定有各科室诊疗、护理常 3、抽查3个临床科室和1个医技规和技术操作规程，并按规范科室要求开展医疗护理工作；4、建立健全医疗质量管理组（150）101、缺1项扣

15、2分102、缺1项扣2分103、缺1项扣3分织，制定质量管理方案和单病4、查质控组织、质控方案，质4、缺1项扣5分；不开展种质量控制方案，完善质量内量考核评价、反馈、整改工作单病种质量控制扣20部管理约束机制，定期对医疗记录，单病种质量控制方案及50分；质控结果不按要求、护理、医技、药品、病案质工作记录，以及质控结果上报上报每次扣10分。量管理及单病种质量进行监督记录。、检查、评价，并针对存在问审查项目审查内容 5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按医疗机构病历处方书写规范6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工

16、作差错，无重大医疗事故发7、加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。检查要点5、抽查10份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。6、查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。7、查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。分值评分办法得分5、不按统一规范要求书20写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 6、缺1项扣5分，有一级甲等事故记0分，一级乙20等每起扣10分，二级甲等每起扣9分，依次类推扣分 7、无监控制度扣3分，20未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣四、医8、医学检验科必须建立室内控 8、查室内、室间质控工作方案8

17、、缺1项扣5分，不做室疗管理（250）制体系，并参加本地区临床检、工作记录、工作总结。验中心的室间质评活动。10内或室间质控不记分（二）院内感染管理（60）1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院1、查组织机构、统计资料101、感染率每超1%扣2分感染管理组织，严格控制医院感染，医院感染率10%；2、有医院感染控制方案及管理 2、查医院感染控制方案、制度制度，并有监测记录、效果、记录、评价、改正措施。评价及改进措施；202、缺1项扣2分4、查质控记录、检验报告10上岗证1人扣2分4、不达要求不得分5、查质控记录、检验报告105、一项不达要求扣3分（40）3、消毒供应室有验收合格证

18、， 从业人员人人持有上岗证； 4、常规器械消毒灭菌合格率100%；5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要（三）输血管理 1、严格执行卫生部医疗机构3、查验有关证书103、无合格证不记分，无临床用血管理办法（试行）1、查医院血源、应急用血记录10，未经批准，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血， 2、严格执行卫生部临床输血1、有自采自供现象记0分技术规范，建立健全输血工2、查工作制度、操作规程、质2、缺一项扣2分，不开作制度、技术操作规程和质量控方案、输血记录和质控记录标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统；3、严格执行用血登记制度和用 3、抽查5例以上临床输血病例10展质控工作不得分血报批手续，以及输血前的检的病历验和核对制度；103、一例不符扣3分4、输血科设施完善，从业人员 4、现场检查104、一人无证扣3分有岗位培训证。注：1、各项分扣完为止，不计负分；合理缺项者，得分该项目满分； 2、执业登记：现场审查得分850分为合格；850分为不合格，限期整改）