烧伤学习课件.ppt

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1、烧烧 伤伤burns烧伤概念烧伤概念烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤括火焰烧伤、热金属和热液烫伤某些非热力因素：电、化学物质、射线等某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤的损伤为什么将后面这些创伤并入烧伤为什么将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有自身这些局部损害相类似但都有自身的一些特点的一些特点电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并

2、发全身急性或慢性放射病。发全身急性或慢性放射病。烧伤创伤的特点烧伤创伤的特点烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症碍等后遗症大面积烧伤可引起全身状况的变化和大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。各专科的并发症，死亡率很高。中国烧伤治疗的历史中国烧伤治疗的历史传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）年，上海广慈医院（现瑞金医

3、院）抢救烧伤总面积达抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史国现代烧伤治疗的历史我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自自1958年以来有很大的促进与发展。年以来有很大的促进与发展。烧伤治疗的发展方向烧伤治疗的发展方向将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化的全身和局部变化康复治疗是烧伤发展的主要方向，并康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关和经济发展密切相关烧伤创面愈合后的生活质量必须引起烧伤创面愈合后的生活质量必须

4、引起足够重视足够重视烧伤伤情判断烧伤伤情判断烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理创面有否污染创面有否污染 烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法用以估计烧伤面积的方法手掌法手掌法九分法九分法Lund-Browder图表法图表法手掌法手掌法

5、无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法，此法可估计较小面积的烧伤可估计较小面积的烧伤中国九分法中国九分法成人头、面、颈面积成人头、面、颈面积为为9%，双上肢面积，双上肢面积为为18%（2个个9%），），躯于包括会阴面积为躯于包括会阴面积为27%（3个个9%），双下肢），双下肢含臀部面积为含臀部面积为46%（5个个9%+1%），共），共为为119%+1%=100%儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计头面部头面部=9+（12-年龄）年龄）下肢下肢=41-（12-年龄）年龄）Lund-

6、Brouder图表法图表法由于年龄因素，采用由于年龄因素，采用Lund-Browder图表图表法分别适用于儿童与法分别适用于儿童与成人，计算较准确，成人，计算较准确，此法亦将儿童生长发此法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在育的变化因素考虑在内内烧伤深度的判断烧伤深度的判断烧伤深度的判断一般采用三度四烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即分法，即I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和III度。度。临床上据创面表现划分烧伤深度临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。的理论依据。皮肤结构皮肤结构皮肤：表皮和真皮层皮肤：表皮和真皮层I度烧伤度

7、烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤仅损伤表皮浅层。基底细胞未损仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后伤。皮肤发红，伤后3天左右红、天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合肿、痛消失，脱屑愈合浅浅II度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤伤及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮间有血浆样液体聚积，表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱形成水疱创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点剧痛，局部水肿明显剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后无严重感染，伤后2周内愈合，愈合周内愈合，愈合后有色素沉着后有色素沉着浅浅II度烧伤度烧伤深深II度烧伤度烧伤损伤深达真皮层损伤深达真皮层有皮肤附件残留

8、有皮肤附件残留创面见基底苍白创面见基底苍白质地较韧质地较韧创面逐渐干燥后可见微小血管网柱创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝塞，感觉迟钝深深II度烧伤度烧伤一般一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕可留有增生性疤痕III度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。肌肉和骨骼的损伤。创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉三度创面需经焦痂分离脱落，基底三度创面需

9、经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合面收缩才能愈合愈合时间长达数月，较大的三度创愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合面需手术植皮方能愈合烧伤深度鉴别烧伤深度鉴别近年来发展的烧伤深度判断方法近年来发展的烧伤深度判断方法荧光染色法通过创面激发产生荧光强荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确度的动态变化，但尚未达诊断的准确性性热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异的差异来判断创面深度

10、，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。较大，临界值难于确定等缺点。用激光多普勒仪通过检测创面的血用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。深度的临界值。这些方法还需要进一步探讨其用途这些方法还需要进一步探讨其用途烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类根据：根据：烧伤面积烧伤面积深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和可将烧伤分为轻、中、重和特重四类特重四类轻度烧伤：轻度烧伤：总面积在总面积在10%以下以下的二度烧伤的二度

11、烧伤中度烧伤：中度烧伤：总面积在总面积在11%-30%之间或三度烧伤面积在之间或三度烧伤面积在9%以下以下重度烧伤重度烧伤总面积在总面积在31%-50%之间或三度面积在之间或三度面积在10%-19%之间之间或烧伤面积不足或烧伤面积不足 31%但有下列情况者但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克）全身情况严重或者休克2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）特重烧伤：特重烧伤：总面积总面积50%以上或三以上或三度烧伤面积达到度烧伤面积达到20%以上者以上者烧伤程度鉴别烧伤程度鉴别烧伤严重程

12、度与多种因素关联烧伤严重程度与多种因素关联吸入性损伤吸入性损伤化学中毒等化学中毒等年龄和伤前健康状况年龄和伤前健康状况处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。程度的绝对标准。小烧伤处理小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤小烧伤急诊处理：小烧伤急诊处理：创面处理创面处理浅度烧伤水疱一般不要去除浅度烧伤水疱一般不要去除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面在清创后可使用局部药物创面在清创后可使用局部药物1%磺胺啶银霜，然后

13、覆以多层棉纱磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱患者回家前应该做到的重要事情：患者回家前应该做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢应嘱患者抬高患肢全身应用破伤风类毒素和青霉素全身应用破伤风类毒素和青霉素小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检治疗时应有详尽的病史和体检门诊随访要注意有无创面感染，门诊随访要注意有无创面感染，进进一步评估烧伤深度并考虑创面是否一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理需要手术处理哪些患者需要住院治疗哪些患者需要住院治疗成人浅成人浅度度烧伤烧伤大于大于10%体表面积

14、体表面积大于大于5%体表面积的幼儿烧伤体表面积的幼儿烧伤存在深存在深度烧伤和度烧伤和III度烧伤需要手术治度烧伤需要手术治疗疗一些深度烧伤创面估计不能在一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者周自愈者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者如有条件年龄小于如有条件年龄小于2岁或大于岁或大于70岁的患者岁的患者应住院为宜应住院为宜大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者首先应立即按大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理原则处理A为为Airway，保持气道通畅，保持气道通畅B为为Breathing，应予以吸氧，应予以吸氧C为为Circulation，即开放静脉立

15、即，即开放静脉立即输液支持循环输液支持循环烧伤急诊处理烧伤急诊处理在烧伤急诊室不要惊慌失措也不在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意要麻痹大意 思路和行动有条不紊思路和行动有条不紊 处理步骤：处理步骤：保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术要时作气管插管或施行气管切开术排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等脏损伤、出血、颅脑损伤等简单了解病史估计烧伤面积和判断创简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案面深度，制订液体复苏方案根据液体复苏方案，记录每小时实根据液体复苏方案，记

16、录每小时实际输液量际输液量留置导尿管和胃管留置导尿管和胃管在休克初步纠正，全身状况稳定后在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。再行创面处理。肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压痂切开减压应用抗生素：注射破伤风类毒素，早应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染厌氧菌感染采集血液样本测定血红蛋白，血细胞采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应容积，血型和交叉反应化学烧伤的急诊处理化学烧伤的急诊处理用大量流动冲洗创面用大量流动冲洗创面冲洗时间宜长，冲洗时间宜长，可达半小时以上可达半小

17、时以上磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害薄膜减轻损害注意防止化学物中毒注意防止化学物中毒烧伤休克和液体复苏烧伤休克和液体复苏烧伤休克的始动因素烧伤休克的始动因素机体组织遭热力损伤后机体组织遭热力损伤后血浆渗漏，血浆渗漏，以致发生烧伤休克以致发生烧伤休克。烧伤休克时组织器官微循环障碍，烧伤休克时组织器官微循环障碍，1）细胞缺氧受损导致一系列的全身）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害，反应和脏器损害，2）烧伤所引起的神经内分泌

18、过度反）烧伤所引起的神经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应身反应烧伤休克机理烧伤休克机理血管内外液体流动的影响因素血管内外液体流动的影响因素血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压血浆静水压血浆静水压组织细胞间隙静水压组织细胞间隙静水压烧伤休克属低血容量性休克烧伤休克属低血容量性休克烧伤直接因素：烧伤直接因素：组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。血浆渗漏至间隙。组织水肿和渗透压变化

19、以及钠与变性胶原组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降进一步下降休克状况的进一步发展休克状况的进一步发展循环血容量减少，血浆渗出，使血液循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态细胞缺氧，钠一钾细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使酶活力降低使钠离子进入细胞内钠离子进入细胞内水份亦随时之进入细胞内，增加了细水份亦随时之进入细

20、胞内，增加了细胞外液的丧失胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损量不足，细胞缺氧受损严重烧伤后，不但烧伤部位微血管严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分应的一部分液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量烧伤后最初烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出小时单位时间内血浆渗出的速度最快的速度最快伤后伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。渗出的量的也最多，组织水肿明显。

21、伤后伤后36-48小时，毛细血管通透性及血小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。肿形成减慢。这种渗出变化提示我们：这种渗出变化提示我们：烧伤后应该尽早开始复苏，伤后烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小小时至关重要时至关重要在烧伤后在烧伤后16小时内，应该根据烧伤小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏渗出特点，加快容量复苏烧伤后烧伤后36-48小时应该是有效液体复小时应该是有效液体复苏的重要时间段落苏的重要时间段落烧伤液体复苏公式的来源和目的烧伤液体复苏公式的来源和目的目的目的：使循环血量和细胞补液量维持：使循环血量和细胞补液量维持于

22、使组织获得灌注，避免发生休克或于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态纠正休克状态来源来源：这些公式对烧伤休克水和电解：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种补液公式两种补充什么补充什么晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液代最为常用的晶体液高张盐溶液：早期输入时水肿较少，高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细但可使细胞外液渗透压提

23、高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液时碱化尿液血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏用部分血浆优于完全应用晶体液复苏早期回吸时常发生贫血，可输以全血早期回吸时常发生贫血，可输以全血

24、人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及液手段的，但代价太高，不能普及有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？公式只是对烧伤早期复苏的一个预公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量计量随时调整补液复苏方案以及输液的随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体

25、化液体复苏治疗反应，个体化液体复苏怎样知道液体复苏的效果？怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：神志精神状态：患者安静，没有过多主诉表示容量患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效复苏有效烦躁不安，可能因低血容量致脑缺烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液氧所致，需加快输液脉搏脉搏脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140次次/分以上，四分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。提示血容量度不足。液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。或

26、足背动脉搏动有力。什么指标能反映有效的液体复苏维持什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环了内脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，在肾功能尚未受到影响时，成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时儿童儿童1ml/小时小时/公斤体重公斤体重血气分析血气分析无吸入性损伤时无吸入性损伤时患者出现低氧血症和低患者出现低氧血症和低Ph提示输提示输液不足可能液不足可能持续性碱缺失反映组织灌注不良所持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，我们感到液体复苏量已经比我们感到液体复苏

27、量已经比较大，但患者表现仍然不平较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？稳怎么办？肺动脉楔状压和心排出量：通过插肺动脉楔状压和心排出量：通过插入入SWAN-GANZ超声心功能监护超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大意义较大液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程在缺乏监护设备时，大量快速的液在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程体输入是一个危险的过程液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏的并发症液体复苏的并发症肺水肿肺水肿在烧伤合并心功能不全和老年病人、在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生

28、率较高。这吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关循环血容量突然增加有关肺水肿的表现是什么？肺水肿的表现是什么？急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭和烧伤早期休克期补液延迟有关，由和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死由缺氧演进到坏死小儿烧伤休克复苏中的问题小儿烧伤休克复苏中的问题延迟复苏延迟复苏复苏后病情不稳定复苏后病情不稳定高热、抽搐高热、抽搐小结小结组织间隙和血液间液体是如何流动的组织间隙和血液间液体是如何流动的？烧伤后为什么会发生低血容量性休克

29、烧伤后为什么会发生低血容量性休克？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏速度的依据是什么？液体复苏速度的依据是什么？什么公式复苏什么公式复苏怎样监护怎样监护烧伤创面处理烧伤创面处理烧伤创面处理的目的：烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合感染，促进烧伤创面早日愈合创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理急诊清创时机急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而应视创面面积大小和患者全身情况而定。定。大面积

30、烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患者患者循环稳定后循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理折应优先处理急诊清创做什么急诊清创做什么?镇静镇痛镇静镇痛清洁污染创面清洁污染创面清除污物清除污物柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除水疱皮可不予去除急诊创面用药急诊创面用药凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧污染不严重的浅度烧伤创面伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面生物敷料：

31、浅度烧伤的良好选择生物敷料：浅度烧伤的良好选择创面用药后怎么办：创面用药后怎么办：创面可选用包扎或暴露治疗创面可选用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件创面面积、深度、部位和环境条件面、颈或会阴部创面面、颈或会阴部创面包扎治疗的特点包扎治疗的特点：保护创面保护创面降低伤后因创面热量丧失等因素引降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应起的超高代谢反应保证手、足等部位处于功能位置保证手、足等部位处于功能位置患者感觉舒适患者感觉舒适引流创面渗液的作用引流创面渗液的作用暴露治疗特点暴露治疗特点使创面保持干燥，减少创面细菌生使创面

32、保持干燥，减少创面细菌生长机会长机会创面外用药的选择创面外用药的选择局部外用药物的选择原则局部外用药物的选择原则具有一定穿透能力具有一定穿透能力抗菌谱广抗菌谱广无局部刺激无局部刺激无局部过敏或全身不良反应无局部过敏或全身不良反应一般不作为全身用药一般不作为全身用药清创用药清创用药清创或每次更换敷料清洁创面应用清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液常用创面外用药常用创面外用药1%磺胺嘧啶银霜剂磺胺嘧啶银霜剂10%磺胺米隆霜剂和溶液磺胺米隆霜剂和溶液杆菌肽主要用于杆菌肽主要用于MRSA多粘菌素多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染感染新型敷料

33、在烧伤创面的应用新型敷料在烧伤创面的应用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面早期手术切削痂，早日深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍缩短住院日，降低后期功能障碍手术方式手术方式手术切削痂：去除坏死组织，早日手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面封闭创面创面覆盖的方式创面覆盖的方式永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移植临时覆盖临时覆盖异体皮异体皮 猪皮猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面积烧伤的混合移植大面

34、积烧伤的混合移植烧伤感染烧伤感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤后皮肤屏障缺失烧伤后皮肤屏障缺失烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫激的主要原因，可以明显削弱免疫能力能力概念：灼伤感染概念：灼伤感染感染的基础：烧伤感染的基础：烧伤协同原因：机体病理生理协同原因：机体病理生理发生变化发生变化结果：导致病原菌感染结果：导致病原菌感染烧伤给患者带来的直接损害：烧伤给患者带来的直接损害：皮肤缺损，皮肤屏障皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏的完整性受到破坏严重的神经严重的神经-内

35、分泌内分泌和精神损害和精神损害导致烧伤后感染的主要导致烧伤后感染的主要病理生理变化：病理生理变化：休克期微循环障碍休克期微循环障碍烧伤后由于创伤导致的全身炎症烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏反应综合征，影响循环和主要脏器功能器功能烧伤后免疫力下降，导致感染易烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高感性增高烧伤坏死组织存在，烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基是良好的细菌培养基肠道细菌移位，是烧肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个伤后感染的另外一个主要途径主要途径烧伤感染分类烧伤感染分类外源性感染：创面、外源性感染：创面、静脉导管静脉导管内源性感染：肠道细内源性感染：肠道细菌

36、移位菌移位烧伤创面感染分度：烧伤创面感染分度：浅表坏死组织感染：浅表坏死组织感染：细菌在创面表细菌在创面表面定植或繁殖，细面定植或繁殖，细菌量少菌量少深层坏死组织感染：深层坏死组织感染：细菌进入深层坏细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌死组织中繁殖，细菌量较多量较多侵袭感染：侵袭感染：细菌穿过坏死组细菌穿过坏死组织至健康组织界面，织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健菌量多，可向邻近健康组织侵袭康组织侵袭侵袭程度侵袭程度小侵袭：小侵袭：细菌向邻近健康细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶形成局部小坏死病灶广泛侵袭：广泛侵袭：细菌广

37、泛侵入邻细菌广泛侵入邻近健康组织中近健康组织中深部侵袭深部侵袭 细菌向更深远的细菌向更深远的健康组织侵袭，累及健康组织侵袭，累及肌肉、血管。肌肉、血管。根据血培养结果，侵袭性感染根据血培养结果，侵袭性感染分成：分成：败血症：细菌入侵血管，血培养败血症：细菌入侵血管，血培养阳性阳性灼伤创面脓毒症：灼伤创面脓毒症：灼伤创面灼伤创面下健康组织中细下健康组织中细菌大量繁殖，细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒菌及其产生的毒素使患者在体温、素使患者在体温、呼吸、神志等方呼吸、神志等方面出现变化，呈面出现变化，呈现脓毒性反应现脓毒性反应肠源性感染：肠源性感染：烧伤后：烧伤后：肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 全身免

38、疫下降全身免疫下降 肠道细菌向肠道细菌向远隔器官移位远隔器官移位肠道细菌移位的意义肠道细菌移位的意义引起患者早期侵袭性引起患者早期侵袭性感染感染主要死亡原因主要死亡原因灼伤感染的理论基础灼伤感染的理论基础病原学：病原学：1）以混合感染以混合感染为主为主-早期为早期为G-性性菌，后期为菌，后期为G+菌。菌。2）耐药菌株）耐药菌株占有很高比例，并呈占有很高比例，并呈现多重耐药现多重耐药 3）常伴有真）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一主要致死原因之一常见的真菌感染：常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、

39、毛霉菌丝状菌、毛霉菌发病机制和病理生理：发病机制和病理生理：主要细菌入侵途径：主要细菌入侵途径：创面创面 肠道移位肠道移位创面入侵：创面入侵：创面创面-皮肤正常结构被破坏皮肤正常结构被破坏创面血浆样渗出渗出创面血浆样渗出渗出-良好的细菌良好的细菌培养基培养基机体免疫力下降机体免疫力下降创面感染处理不当，导致细菌向健创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭康组织侵袭出现脓毒症症状出现脓毒症症状血培养阳性血培养阳性-细菌进入血循环细菌进入血循环血培养阴性血培养阴性-细菌侵袭累及血细菌侵袭累及血管外广泛健康组织管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状但都可以出现脓毒症症状为什么出现肠源性感染为什么出

40、现肠源性感染肠道微循环障碍，粘膜上皮受损肠道微循环障碍，粘膜上皮受损机体免疫功能下降机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状出现肠源性感染后的脓毒症状 怎么会出现脓毒症症状：怎么会出现脓毒症症状：细菌感染和内毒素激活细菌感染和内毒素激活巨噬细胞巨噬细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞 产生细胞因子如：产生细胞因子如：IL-1,TNF,IL-6 细胞因子和炎症反应细胞因子和炎症反应刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激炎症细胞刺激炎症细胞-释放上述炎症因子释放上述炎症因子引起补体反应引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应产生抗感染和过度炎症反应烧伤脓毒症的表现烧伤脓毒症

41、的表现全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现创面表现创面表现 全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现：高热或低体温高热或低体温呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难寒战寒战意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷淡漠、恍惚、最后昏迷腹胀腹胀出血倾向，水肿出血倾向，水肿创面表现创面表现创面加深如：创面加深如：II度创面加深变为度创面加深变为III度度III度焦痂迅速分离度焦痂迅速分离创缘炎性浸润，创缘下陷创缘炎性浸润，创缘下陷创面及正常皮肤出现坏死斑创面及正常皮肤出现坏死斑 烧伤感染的实验室检查烧伤感染的实验室检查白细胞

42、白细胞 1）计数）计数-明显增高明显增高 -明显降低：严重感染，明显降低：严重感染，预后差预后差 2）分类计数：严重时大于）分类计数：严重时大于80-90%3）幼稚白细胞增多）幼稚白细胞增多-白细胞左移白细胞左移白细胞增多白细胞增多+左移左移=严重感染严重感染+一定抵抗力一定抵抗力白细胞减少白细胞减少+左移左移=严重感染严重感染+预后差预后差4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关细菌病理诊断的依据细菌病理诊断的依据未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应焦痂和痂下有大量细菌繁

43、殖焦痂和痂下有大量细菌繁殖血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎 创面脓毒症诊断的三要素创面脓毒症诊断的三要素组织切片见细菌向邻近健康组织组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭侵袭每每g痂下细菌计数大于痂下细菌计数大于105临床上有脓毒症症状临床上有脓毒症症状 意义意义：手术切除：手术切除 选用抗生素依据选用抗生素依据 血培养血培养侵袭性感染的有力依据侵袭性感染的有力依据为选用全身敏感抗生素提供依据为选用全身敏感抗生素提供依据 静脉插管培养静脉插管培养静脉插管是细菌侵入的主要静脉插管是细菌侵入的主要门户门户末段末段3cm作培养作培养作为菌血症和败血症的主要作为菌血症和败血症

44、的主要依据依据 临床实践临床实践感染特征：感染特征：1）定植：可无局部和全身症状）定植：可无局部和全身症状和体征和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑）侵袭感染：坏死斑+全身脓全身脓毒症状毒症状 坏死斑坏死斑病理学：病理学：1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖）细菌围绕血管，形成细菌性袖套套 3）穿透血管形成栓塞）穿透血管形成栓塞 被侵袭细菌定量培养：被侵袭细菌定量培养：大于大于105/g 创面表现：创面表现

45、：创面缺乏津液创面缺乏津液创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面凹陷、干枯创面凹陷、干枯创面加深创面加深正常皮肤呈黑色硬结正常皮肤呈黑色硬结血培养可能阴性血培养可能阴性 坏死斑时的全身脓毒症状坏死斑时的全身脓毒症状烦躁、谵妄烦躁、谵妄-淡漠淡漠-昏迷昏迷呼吸浅快、呼气延长呼吸浅快、呼气延长-呼吸呼吸困难困难呼吸衰竭呼吸衰竭-体温下降体温下降-腹胀、腹胀、肠鸣音消失肠鸣音消失全身水肿全身水肿 诊断标准：诊断标准：局部表现局部表现+全身症状全身症状实验室表现：重要辅助手段实验室表现：重要辅助手段 白细胞白细胞+血培养血培养血培养阳性血培养阳性+白细胞减少白细胞减少+脓毒症状脓

46、毒症状 =侵袭性感染侵袭性感染-败血症败血症烧伤感染的治疗烧伤感染的治疗积极创面处理积极创面处理坚定的全身支持坚定的全身支持合理的抗生素应用合理的抗生素应用积极的创面处理方法积极的创面处理方法合理选用局部抗菌药物合理选用局部抗菌药物深度烧伤创面早期手术，去除烧伤深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面创面选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面面坚定积极的全身支持坚定积极的全身支持合理的代谢支持和营养支持合理的代谢支持和营养支持早期胃肠营养早期胃肠营养肠内营养和肠外营养相结合肠内营养和肠外营养相结合合理选用适当抗生素合理选用适当抗生素烧伤感染细菌学特点：烧伤感染细菌学特点：导致

47、脓毒症的细菌和创面培养的细导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致菌不一致体征和病程发展不一致体征和病程发展不一致常常可以发生多重耐药感染常常可以发生多重耐药感染如何用药如何用药早期应用青霉素早期应用青霉素Gram(+)菌菌可以选用万古霉素可以选用万古霉素多重耐药多重耐药Gram(-)菌应用联合用药菌应用联合用药电烧伤电烧伤和电有关的烧伤表现不一样由于电火花引起的烧伤和一般烧伤表现类似，和一般烧伤处理无异电弧烧伤可以有瞬间高温，何以引起较为深的烧伤和电源直接接触引起的烧伤电击伤电弧烧伤电弧烧伤电弧是由高压电产生的，是两个电极电弧是由高压电产生的，是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光间或电源

48、与人体之间建立起的一种光亮桥带、温度可高达亮桥带、温度可高达3000一一4500。当人体接近高压电源到一定距离时，当人体接近高压电源到一定距离时，尽管尚未与电源接触，但可被电源与尽管尚未与电源接触，但可被电源与人体之间建立起的电弧所烧伤。人体之间建立起的电弧所烧伤。和电击伤有关的重要公式和电击伤有关的重要公式电流电流=电压电压/电阻电阻热能热能=0.24电阻电阻*电流电流2*时间时间如何知道电击伤伤情严重程度如何知道电击伤伤情严重程度取决于以下因素：取决于以下因素：接触时间接触时间电流强度电流强度电流性质电流性质电流的径路电流的径路人体组织电阻不同人体组织电阻不同电阻由大到小：电阻由大到小：骨

49、骼、脂肪、皮肤、肌腱、骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经肌肉、血管、神经这样的电阻这样的电阻/电流变化给电流变化给电击伤带来什么？电击伤带来什么？在人体内转变为热能而造成大量的深部在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。在人体体表上有电流的进出等的损伤。在人体体表上有电流的进出口在进出口处形成深度的烧伤创面口在进出口处形成深度的烧伤创面电流对机体的损伤电流对机体的损伤 电流有直流和交流两种，它们对人体的损电流有直流和交流两种，它们对人体的损伤是不同的。伤是不同的。触及直流电仅有温热的感觉；触及直流电仅有温热的感觉；触

50、及交流电对机体将造成严重的后果触及交流电对机体将造成严重的后果电烧伤就是指交流电引起的机体的损电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。伤。交流电损伤的机理交流电损伤的机理刺激效应刺激效应交流电可以产生快速电脉交流电可以产生快速电脉冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一系列损害系列损害热效应热效应和机体组织产生热效应和机体组织产生热效应化学效应化学效应组织电离组织电离电的热效应电的热效应根据各组织器官的电阻大小不同，由于电根据各组织器官的电阻大小不同，由于电流通过组织时产热造成的损伤不同。流通过组织时产