神经病学—脊髓病变.ppt

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1、 脊脊 髓髓 病病 变变 Diseases of the spinal Cord 上海第二医科大学附属九院上海第二医科大学附属九院 神经内科神经内科 周翠娟周翠娟 概概 述述 Introduction脊脊髓髓外外部部结结构构（external structure)脊髓位于椎管内脊髓位于椎管内是脑干向下的延伸部分是脑干向下的延伸部分 脊髓呈微扁圆柱体脊髓呈微扁圆柱体自上而下发出自上而下发出3131对脊神经对脊神经颈段颈段8 8对对 胸段胸段1212对对 腰段腰段5 5对对骶段骶段5 5对对 尾神经尾神经1 1对对脊髓有两个膨大脊髓有两个膨大 颈膨大颈膨大（C C5 5-T-T2 2)腰膨大腰膨大

2、(L L1 1-S-S2 2)脊髓外部结构脊髓外部结构 （extrenal structure)脊髓表面有六条纵行的沟裂脊髓表面有六条纵行的沟裂 腹面：前正中裂腹面：前正中裂 前外侧沟（左右各一）前外侧沟（左右各一）背面：后正中沟背面：后正中沟 后外侧沟后外侧沟(左右各一左右各一)脊髓的被膜和腔隙脊髓的被膜和腔隙脊髓由三层结缔组织的被膜所包围脊髓由三层结缔组织的被膜所包围硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜椎管内有三个腔椎管内有三个腔 硬膜外腔硬膜外腔 硬膜下腔硬膜下腔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脊髓节断与脊柱的关系脊髓节断与脊柱的关系 脊髓各节段位置比脊髓各节段位置比 相应脊椎要高相应脊

3、椎要高颈髓颈髓（C1-C8）较颈椎高较颈椎高1 1节椎骨节椎骨上中胸髓上中胸髓(T1-T8)较相应的胸椎高较相应的胸椎高2 2节椎骨节椎骨下胸髓下胸髓(T9-T12)较相应的胸椎高较相应的胸椎高3 3节椎骨节椎骨腰髓腰髓(L1-5)相当于相当于T10-12骶髓骶髓（S1-5）相当于相当于T12和和L1从已知脊髓病变的节段从已知脊髓病变的节段来算脊椎的节段来算脊椎的节段 颈椎节段颈椎节段=颈髓节段颈髓节段-1 胸椎节段胸椎节段=上中胸髓节段上中胸髓节段(T1-T9)-2 胸椎节段胸椎节段=下胸髓节段下胸髓节段(T10-T12)-3 腰髓位于腰髓位于 T T1010-T-T1212 骶髓位于骶髓位

4、于 T T1212 和和 L L1 1脊椎的表面标志脊椎的表面标志 (surface symbol)C7C7棘突棘突 颈部第一个高出的棘突颈部第一个高出的棘突 T3T3棘突棘突 两肩胛冈内端的连线两肩胛冈内端的连线 T7T7横突横突 两肩胛下角的连线两肩胛下角的连线 L3L3横突横突 脐平线脐平线 L4L4棘突棘突 两髂嵴最高的连线两髂嵴最高的连线 S2S2椎体椎体 两髂前上棘的连线两髂前上棘的连线病例一病例一某患者双下肢二月余某患者双下肢二月余体检：双下肢肌力体检：双下肢肌力3 3度，度，T4T4以下针刺觉减退以下针刺觉减退脊髓脊髓MR:MR:提示相应的脊髓节段受压提示相应的脊髓节段受压拟脊

5、髓压迫症，手术探查拟脊髓压迫症，手术探查请问：手术切口应从第几胸椎进入？请问：手术切口应从第几胸椎进入？该胸椎根据什么标志来定位？该胸椎根据什么标志来定位？脊髓内部结构脊髓内部结构（internal structure)灰质灰质(ashmatter)前角、后角、前连合、前角、后角、前连合、后连合、侧角后连合、侧角（C8-L2、S2-4）中央管中央管(centercanal)位于灰质中央的小管位于灰质中央的小管白质白质(whitematter)上下行传导束，上下行传导束，如锥体束、脊髓丘脑束、如锥体束、脊髓丘脑束、薄束、楔束、脊髓小脑束等薄束、楔束、脊髓小脑束等 脊髓内部结构脊髓内部结构 （in

6、ternal structure)侧角是交感和副交感中枢侧角是交感和副交感中枢C8-L2侧角侧角 主主要为要为交感神经细胞交感神经细胞，调节内脏，调节内脏 和腺体的功能。和腺体的功能。C8-T1侧角侧角 发出纤维发出纤维支配同侧瞳孔扩大肌、支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及 汗腺，病变后产生汗腺，病变后产生Horner综合症综合症。S2-4侧角侧角 为脊髓为脊髓副交感中枢副交感中枢，支配膀胱、，支配膀胱、直肠和性腺功能。直肠和性腺功能。脊髓的血液供应脊髓的血液供应 脊髓前动脉脊髓前动脉（anteriorspinalartery）起源于两侧椎动脉起源

7、于两侧椎动脉 的颅内部分，在延髓腹的颅内部分，在延髓腹 侧并成一支沿脊髓的前侧并成一支沿脊髓的前 正中裂下行，供应正中裂下行，供应脊髓脊髓 横断面前横断面前2/32/3区域区域 脊髓的血液供应脊髓的血液供应 脊髓后动脉脊髓后动脉（posteriorspinalartery）起源于同侧椎动起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右脉的颅内部分，左右各一根，在脊髓的后各一根，在脊髓的后外侧沟下行，供应外侧沟下行，供应脊脊髓横断面后髓横断面后1/31/3区域。区域。脊髓前动脉分支脊髓前动脉分支沟动脉（沟动脉（sucal artery）前正中裂中，每前正中裂中，每1cm的脊髓前动脉发出的脊髓前动脉发出3-43-

8、4支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前2/32/3的血的血液供应，较容易发生缺血性病变。液供应，较容易发生缺血性病变。脊髓根动脉脊髓根动脉 (radicalar artery)来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋 间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为脊神经根进入椎管，分为根前动根前动根前动根前动脉和根

9、前动脉脉和根前动脉脉和根前动脉脉和根前动脉 。脊髓根动脉脊髓根动脉（radicalarartery)根动脉在根动脉在颈颈6 6、胸、胸9 9、腰、腰2 2 较大较大胸胸4 4节段节段 在在颈颈6 6和胸和胸9 9两根动脉两根动脉分布区的交界处。分布区的交界处。腰腰1 1节段节段 在在胸胸9 9和腰和腰2 2两根动脉两根动脉分布区的交界处。分布区的交界处。常容易发生供血不足，常容易发生供血不足，临床上称为临床上称为 脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症。脊髓静脉脊髓静脉（vein)脊髓表面有脊髓表面有6 6条静脉条静脉分别位于：分别位于：前正中裂前正中裂 后正中沟后正中沟 左、右前外侧沟左、右前外侧

10、沟 左、右后外侧沟左、右后外侧沟 脊髓静脉回流脊髓静脉回流经根前静脉和根后静脉经根前静脉和根后静脉引流至椎静脉丛引流至椎静脉丛向上：与延髓静脉相通向上：与延髓静脉相通胸段：与胸腔内奇胸段：与胸腔内奇V V和上腔和上腔V V相通相通腹部：与下腔腹部：与下腔V V、门、门V V、盆腔盆腔V V相通相通椎椎V V丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、屏气等），屏气等），构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的可能途径。可能途径。脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现

11、 运动障碍运动障碍 脊髓前角或脊髓前角或/及前根病变及前根病变表现为：下运动神经元瘫痪，表现为：下运动神经元瘫痪，如脊髓灰质炎。如脊髓灰质炎。脊髓侧束损害表现为脊髓侧束损害表现为上运动神经元瘫痪。上运动神经元瘫痪。侧束和前角同时损害，侧束和前角同时损害，表现为混合性瘫痪表现为混合性瘫痪见于：运动神经元病见于：运动神经元病脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 感觉障碍感觉障碍senseobstruction后后根根节段性感觉障碍节段性感觉障碍后角后角节段性分离性感觉障碍节段性分离性感觉障碍前联合前联合对称性分离性感觉障碍对称性分离性感觉障碍脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害对侧损害平面以下对侧损害平面

12、以下痛温觉障碍痛温觉障碍后束损害后束损害backsheafdamage 后后束束损害产生病变平面以下同损害产生病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或消失。侧深感觉及部分触觉减退或消失。表现为感觉性共济失调，表现为感觉性共济失调，如脊髓痨。如脊髓痨。脊髓半切综合症脊髓半切综合症 BrownSequardsyndrom 病变以下同侧上运动神病变以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失对侧经元瘫痪及深感觉丧失对侧的痛、温觉丧失。的痛、温觉丧失。见于慢性脊髓压迫症见于慢性脊髓压迫症 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害traverse damage 受损平面以下受损平面以下各种感觉、运动及各种感觉、运动及括约肌障

13、碍。括约肌障碍。急性期可有脊急性期可有脊髓休克髓休克(spinalshock)多见于急性脊髓炎、多见于急性脊髓炎、外伤等。外伤等。病变节断的定位诊断病变节断的定位诊断高颈髓（高颈髓（C1-4）颈膨大（颈膨大（C5-T2）胸髓（胸髓（T3-12）腰膨大（腰膨大（L1-S2）脊髓圆椎（脊髓圆椎（S3-5、Co)马尾神经根马尾神经根神经根刺激症状神经根刺激症状感觉障碍平面感觉障碍平面肌肉萎缩肌肉萎缩反射改变反射改变棘突压痛及扣击痛棘突压痛及扣击痛辅助检查辅助检查脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现 高颈位高颈位（C1-4）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈中枢性

14、瘫痪四肢呈中枢性瘫痪 括约肌障碍括约肌障碍 四肢和躯干多无汗四肢和躯干多无汗常见于常见于:环枕部畸形、外伤和炎症等环枕部畸形、外伤和炎症等.脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现 颈膨大颈膨大(C5-T2）两上肢呈周围性瘫痪两上肢呈周围性瘫痪 下肢呈中枢性瘫痪下肢呈中枢性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失病灶平面以下各种感觉缺失 C8-T1节断侧角受损可产生节断侧角受损可产生 Horner综合症综合症 胸胸 髓髓(T3-12）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失 受损节断有束带感受损节断有束带感 两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍脊髓主要节段脊髓主要

15、节段横贯性横贯性损害表现损害表现Beevor征征 腹壁反射对应的脊髓反射中枢腹壁反射对应的脊髓反射中枢 上腹壁反射上腹壁反射T7-8、中腹壁反射中腹壁反射T9-10、下腹壁反射下腹壁反射T11-12 T10病变病变，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而可见脐孔被上半部牵拉而 向上移动，称为向上移动，称为Beevor征征。脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现 腰膨大腰膨大（L1-S2）两下肢呈周围性瘫痪两下肢呈周围性瘫痪 两下肢及会阴部各种感觉缺失两下肢及会阴部各种感觉缺失 伴根痛和括约

16、肌功能障碍伴根痛和括约肌功能障碍脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现圆锥病变圆锥病变（S3-5、尾节）尾节）无下肢瘫痪及锥体束症无下肢瘫痪及锥体束症马鞍区感觉障碍马鞍区感觉障碍尿失禁尿失禁髓内病变髓内病变可有分离性感觉障碍可有分离性感觉障碍脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现 马尾病变马尾病变下肢可有不对称性下下肢可有不对称性下运动神经元瘫痪运动神经元瘫痪根痛明显根痛明显大小便功能出现较晚大小便功能出现较晚急性脊髓炎急性脊髓炎Acutemyelitis定义定义(define)急性脊髓炎急性脊髓炎(acute myelitis)是指是指原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏

17、死原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。所致的急性横贯性损害。又称又称 非感染性炎症型脊髓炎非感染性炎症型脊髓炎（myelitis of noninfectious inflamatory type)急性横贯脊髓炎急性横贯脊髓炎 包括不同的临床综合症v感染后脊髓炎感染后脊髓炎v疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎v脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）（急性多发性硬化）v坏死性脊髓炎坏死性脊髓炎v副肿瘤脊髓炎副肿瘤脊髓炎病因病因pathogeny 病因未明，可能与病毒感染和疫苗病因未明，可能与病毒感染和疫苗接种后引起的自身免疫反应有关。接种后引起的自身免疫反应有关。脑脊液未检

18、出抗体，脑脊液未检出抗体，神经组织未分离出病毒神经组织未分离出病毒多数病人在脊髓症状出现之前多数病人在脊髓症状出现之前1-41-4周有周有发热、腹泻等病毒感染的症状发热、腹泻等病毒感染的症状 肉眼观察软膜充血，脊髓肿胀，质地变软。肉眼观察软膜充血，脊髓肿胀，质地变软。切面可见灰白质界限不清，有点状出血。切面可见灰白质界限不清，有点状出血。显微镜下可见软膜和脊髓血管扩张、充血、显微镜下可见软膜和脊髓血管扩张、充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，灰质细胞肿胀，水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，灰质细胞肿胀，白质内髓鞘肿胀、变性和脱失。大量吞噬细胞和白质内髓鞘肿胀、变性和脱失。大量吞噬细胞和胶质细胞增生胶质

19、细胞增生。病理病理(pathology)临床表现临床表现 多发生在青壮年多发生在青壮年,男女无性别差异男女无性别差异 病前有病毒感染、预防接种史。病前有病毒感染、预防接种史。受凉、过劳、外伤等常为发病的诱因。受凉、过劳、外伤等常为发病的诱因。起病较急，常在数小时至几天内出现脊起病较急，常在数小时至几天内出现脊 髓损害症状髓损害症状.典型的脊髓横贯性损害典型的脊髓横贯性损害 运动障碍运动障碍 病变水平以下肢体瘫痪病变水平以下肢体瘫痪 早期有脊髓休克早期有脊髓休克感觉障碍感觉障碍 病变节段以下所有的感觉消失病变节段以下所有的感觉消失膀胱、直肠和植物神经功能障碍膀胱、直肠和植物神经功能障碍 尿潴留、

20、无汗尿潴留、无汗3-43-4周后进入恢复期周后进入恢复期 起病急骤，病变在起病急骤，病变在1 1-2-2天天内上内上升至升至延髓延髓，出现吞咽困难，构音，出现吞咽困难，构音不请，呼吸肌瘫痪，常可引起死不请，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。亡。上升性脊髓炎上升性脊髓炎Acute ascending myelitis 脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎 demyelinative myelitis 急性多发性硬化急性多发性硬化(MS)脊髓型脊髓型v临床表现与感染后脊髓炎相同临床表现与感染后脊髓炎相同v进展较慢，可持续进展较慢，可持续1-31-3周周v脑干诱发电位（脑干诱发电位（BAEP)BAEP)异常异常vM

21、RIMRI检查可发现其他异常检查可发现其他异常 周围血周围血 WBCWBC正常或稍增高正常或稍增高csf 无无椎管阻塞、压力正常椎管阻塞、压力正常 旦白、细胞旦白、细胞可轻度增高可轻度增高 WBCWBC10-100 x1010-100 x106 6/L/L 旦白旦白 0.5-1.20.5-1.2g/Lg/L电生理电生理体感诱发电位体感诱发电位(SEP)SEP)阴性或波幅降低阴性或波幅降低视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)VEP)正常正常运动诱发电位运动诱发电位(MEP)MEP)异常异常肌电图肌电图(EMG)EMG)呈失神经改变呈失神经改变脊髓脊髓MRMR 可见病变部分脊髓增粗。可见病变部分脊髓

22、增粗。辅辅 助助 检检 查查 诊断诊断(diagnose)急性起病急性起病病前有感染或预防接种史病前有感染或预防接种史迅速出现脊髓横贯性损害迅速出现脊髓横贯性损害脑脊液变化脑脊液变化急性硬膜外脓肿急性硬膜外脓肿病前有皮肤脓肿或细菌感染病前有皮肤脓肿或细菌感染 CsfCsf wbcwbc、蛋白轻度增高，以蛋白增高蛋白轻度增高，以蛋白增高 明显，脊髓腔梗阻。明显，脊髓腔梗阻。CTCT或或MRMR可帮助诊断。可帮助诊断。脊柱结核脊柱结核 有结核中毒症状有结核中毒症状 脊柱脊柱X X片片 可见典型的脊柱结核改变可见典型的脊柱结核改变 鉴别诊断鉴别诊断distinguish diagnose鉴别诊断鉴别

23、诊断distinguish diagnose 脊柱转移性肿瘤脊柱转移性肿瘤 老人多见，早期有老人多见，早期有根痛根痛，不久出现，不久出现脊髓受压。脊髓受压。X X线片可见椎体破坏。线片可见椎体破坏。脊髓出血脊髓出血 起病急，发病时有剧烈起病急，发病时有剧烈背痛背痛，迅速出现迅速出现肢体瘫痪肢体瘫痪，csfcsf呈呈血性血性，CTCT或或MRMR可有助诊断。可有助诊断。治疗治疗(therapy)药物及护药物及护理理支持疗法支持疗法 加强营养加强营养皮质类固醇激素皮质类固醇激素 甲强龙、地塞米松、氢考等甲强龙、地塞米松、氢考等.免疫球蛋白免疫球蛋白 15-2015-20/日日 静滴静滴 连用连用3

24、-53-5天天抗菌素抗菌素 防止继发感染防止继发感染维生素、血管扩张剂等维生素、血管扩张剂等 有助神经功能恢复有助神经功能恢复护理护理 翻身拍背、防止感染及褥疮、留置导尿护理等翻身拍背、防止感染及褥疮、留置导尿护理等.康复及预后康复及预后 healing and prognosis康复治疗康复治疗 肢体功能锻炼肢体功能锻炼,促进肌力恢复促进肌力恢复 纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩预预 后后 通常在通常在3-63-6月内可恢复生活自理月内可恢复生活自理病例二 病史摘要 患者女，患者女，2929岁岁。入院前入院前4 4天开始发热、天开始发热、鼻塞、流涕、咽痛，

25、白细胞鼻塞、流涕、咽痛，白细胞8.0108.0109 9/L/L,中中性性80%80%，当地医院拟诊当地医院拟诊“上呼吸道感染上呼吸道感染”，给予青钠给予青钠640640万万u u治疗，入院前一天晚治疗，入院前一天晚1111时许，突然双下肢乏力，不能行走，排时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。尿困难，急诊转来我院。体格检查体格检查 T T39390 0C C，P P110110次次/分，分，R R2424次次/分，分，P P1616/11Kpa11Kpa 颅神经（颅神经（-），双上肢肌力正常，），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧双下肢肌力减退，左侧I I0 0，右侧右侧

26、IIII0 0，腱反射迟钝，腱反射迟钝，T T1010以下针刺觉减退，以下针刺觉减退，病理征（病理征（-），并出现尿儲留。，并出现尿儲留。辅助检查 白细胞白细胞 7.8107.8109 9/L/L,中性中性72%72%，血钾血钾4.2mmol/l4.2mmol/l，腰穿腰穿 脑脊液细胞总数脑脊液细胞总数29510295106 6/L/L，,白细胞白细胞201020106 6/L/L，蛋白蛋白1.2g/L1.2g/L，糖、氯化物正常。糖、氯化物正常。分析思考分析思考请作定位诊断、定性诊断及诊断依据请作定位诊断、定性诊断及诊断依据。如何来解释病人当时的体症如何来解释病人当时的体症？应与何种疾病进行

27、鉴别，如何鉴别应与何种疾病进行鉴别，如何鉴别？治疗原则。治疗原则。脊髓压迫症脊髓压迫症compressive myelopathy 定义定义 (define)脊髓压迫症脊髓压迫症 compressive myelopathy 是是由于椎管内的由于椎管内的占位性病变占位性病变而产生脊而产生脊 髓受压的一大组病症。髓受压的一大组病症。病变呈进行性发展，病变呈进行性发展，最后导致脊髓横最后导致脊髓横 贯性损害和椎管阻塞贯性损害和椎管阻塞病因病因pathogenyv肿瘤肿瘤 约占约占1/31/3以上，可为原发性或转移性以上，可为原发性或转移性.v炎症炎症 邻近组织蔓延和直接种植邻近组织蔓延和直接种植.

28、v脊柱外伤脊柱外伤 骨折、脱位、血肿形成骨折、脱位、血肿形成.v脊柱退行性病变脊柱退行性病变 椎间盘突出、后韧带钙化等椎间盘突出、后韧带钙化等.v先天性疾病先天性疾病 颅底凹陷、环椎枕化颅底凹陷、环椎枕化.血管畸形血管畸形主要的病因主要的病因椎骨肿瘤对脊髓压迫椎骨肿瘤对脊髓压迫 马尾肿瘤马尾肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤大脑半球、肺、乳房、大脑半球、肺、乳房、椎骨均有病灶椎骨均有病灶脊髓受压脊髓受压T3椎体显示模糊，椎体显示模糊，T3椎椎体水平胸髓体水平胸髓正常结构消失，正常结构消失，T1加权加权胸胸椎骨骨松椎骨骨松质内见结质内见结节状低信节状低信号病灶号病灶腰骶椎可见多腰骶椎可见多个结节状高信个结

29、节状高信号影号影椎骨骨折椎骨骨折脊髓血管畸形脊髓血管畸形 压迫性病因对脊髓的影响压迫性病因对脊髓的影响代偿功能代偿功能 脊髓移位、挤压脑脊液及表面静脉血脊髓移位、挤压脑脊液及表面静脉血 骨质吸收、椎管扩大骨质吸收、椎管扩大 影响代偿功能的因素影响代偿功能的因素 压迫速度压迫速度 病变与脊髓的关系病变与脊髓的关系 发病机理和病理生理发病机理和病理生理临床表现临床表现急性脊髓压迫急性脊髓压迫 常见于常见于脊髓外伤、脊髓转移性肿瘤脊髓外伤、脊髓转移性肿瘤等等多数表现为多数表现为急性或亚急性脊髓横贯性损害急性或亚急性脊髓横贯性损害症状症状v 起病初期有脊髓休克起病初期有脊髓休克v 腰穿：椎管阻塞，旦白

30、增高腰穿：椎管阻塞，旦白增高v 脊柱有压痛及畸形脊柱有压痛及畸形v 脊柱摄片有骨质破坏脊柱摄片有骨质破坏通常可分为三期通常可分为三期 根痛期根痛期 又称神经根刺激期又称神经根刺激期 脊髓部分受压期脊髓部分受压期 脊髓半切综合症脊髓半切综合症 （Brown Sequard Syndrome）脊髓完全受压期脊髓完全受压期 病变以下感觉、病变以下感觉、运动、膀胱及肛门括约肌功能障碍运动、膀胱及肛门括约肌功能障碍。慢性脊髓压迫慢性脊髓压迫慢性脊髓压迫的症状慢性脊髓压迫的症状神经根症状神经根症状感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射异常反射异常自主神经功能障碍自主神经功能障碍脊膜刺激症状脊膜刺激症状神经根

31、症状神经根症状 神经根及硬脊膜受到刺激而发生神经根及硬脊膜受到刺激而发生 v病变神经根分布区有自发性疼痛病变神经根分布区有自发性疼痛v性质为撕裂、触电、刀割或火烧样疼痛，于夜间加剧性质为撕裂、触电、刀割或火烧样疼痛，于夜间加剧 咳嗽、喷嚏、转体、负重等用力动作时诱发。咳嗽、喷嚏、转体、负重等用力动作时诱发。v后根被病变破坏后，产生而呈节段性感觉障碍。后根被病变破坏后，产生而呈节段性感觉障碍。v前根受累后，表现为节段性的肌束颤动和肌肉萎缩。前根受累后，表现为节段性的肌束颤动和肌肉萎缩。常见于：常见于：为髓外硬膜内肿瘤的常见的症状为髓外硬膜内肿瘤的常见的症状 尤其是神经纤维瘤，可作为最常见的首发的

32、症状。尤其是神经纤维瘤，可作为最常见的首发的症状。此疼痛常有定位意义。此疼痛常有定位意义。感觉障碍感觉障碍sense obstruction 病变如在椎管内继续发展病变如在椎管内继续发展脊髓开始部分受压，出现传导束功能障碍脊髓开始部分受压，出现传导束功能障碍 表现各种类型的感觉障碍表现各种类型的感觉障碍 症状常逐渐进展症状常逐渐进展 脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害病变水平以下对肢体烧灼样疼痛，病变水平以下对肢体烧灼样疼痛，体检时发现该区域的痛温觉缺失。体检时发现该区域的痛温觉缺失。颈髓节段白质中颈髓节段白质中感觉纤维的排列次序感觉纤维的排列次序髓外病变髓外病变感觉障碍常自下肢远端（足趾）开始感觉

33、障碍常自下肢远端（足趾）开始逐渐至受压节段逐渐至受压节段髓内病变髓内病变 病变节段分离性感觉障碍病变节段分离性感觉障碍 脊髓丘脑束受损后脊髓丘脑束受损后，出出现病变水平以下，对侧肢体现病变水平以下，对侧肢体的痛温觉缺失。的痛温觉缺失。感觉障碍常自病变节段向感觉障碍常自病变节段向下发展，鞍区（下发展，鞍区（S3-5S3-5）感觉感觉保留到最后才受损，称为保留到最后才受损，称为“马鞍回避马鞍回避”。后索后索后索受压或者病灶从前面向后推，后索受压或者病灶从前面向后推，使后索受黄韧带压迫，均能产生病变水使后索受黄韧带压迫，均能产生病变水平以下同侧深感觉缺失。平以下同侧深感觉缺失。运动障碍运动障碍(dy

34、skinesia)脊髓前角和前根受压，引起病变节脊髓前角和前根受压，引起病变节段支配肌肉松弛性瘫痪，伴肌肉萎缩和段支配肌肉松弛性瘫痪，伴肌肉萎缩和肌束颤动（下运动神经原瘫）肌束颤动（下运动神经原瘫）椎体束受压，引起运动障碍，为上椎体束受压，引起运动障碍，为上运动神经原瘫痪。运动神经原瘫痪。反射异常反射异常 经过病变节段的腱反射减弱或消失。经过病变节段的腱反射减弱或消失。椎体束受损则损害平面同侧腱反射椎体束受损则损害平面同侧腱反射亢进，出现病理反射，腹壁反射、提睾亢进，出现病理反射，腹壁反射、提睾反射消失。反射消失。脊髓休克时各种反射，包括病理反脊髓休克时各种反射，包括病理反射均不能引出。射均不

35、能引出。自主神经功能障碍自主神经功能障碍双侧椎体束受损时双下肢呈痉挛性瘫双侧椎体束受损时双下肢呈痉挛性瘫痪，出现尿潴留（无张力性膀胱）和便秘。痪，出现尿潴留（无张力性膀胱）和便秘。马尾和圆锥病变，出现尿失禁、大便失禁。马尾和圆锥病变，出现尿失禁、大便失禁。瘫痪肢体皮肤干燥、脱屑、少汗或无汗。瘫痪肢体皮肤干燥、脱屑、少汗或无汗。脊膜刺激症状脊膜刺激症状表现为脊柱局部自发性疼痛或扣击痛，表现为脊柱局部自发性疼痛或扣击痛，运动受限，如颈部抵抗和直腿高举试验阳运动受限，如颈部抵抗和直腿高举试验阳性等。性等。多数由硬膜外病变引起。多数由硬膜外病变引起。辅助检查辅助检查腰穿腰穿 csfcsf呈呈旦白细胞旦

36、白细胞分离分离 Froin征：椎管严重梗阻时蛋白含量超征：椎管严重梗阻时蛋白含量超 过过1010g gL L时时CSFCSF呈黄色，流出后可自呈黄色，流出后可自 动凝结，称为动凝结，称为Froin征征 压颈试验压颈试验(Queckenstedt)提示椎管提示椎管严重阻塞严重阻塞.脊髓脊髓CTCT及及MRMR检查检查脊髓腔造影脊髓腔造影脊柱脊柱X X线平片线平片腰穿腰穿测压测压压颈试验压颈试验(Queckenstedl test)不完全梗阻不完全梗阻完全梗阻完全梗阻腰穿后症状加重腰穿后症状加重 诊断步骤诊断步骤v脊髓损害是压迫性还是非压迫性？脊髓损害是压迫性还是非压迫性？v脊髓受压的部位及平面？

37、脊髓受压的部位及平面？v病变是在髓内、髓外硬膜内或髓外病变是在髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外？硬膜外？v压迫性病变的病因及性质？压迫性病变的病因及性质？诊诊 断断急性脊髓压迫急性脊髓压迫 起病急，早期有脊髓休克，起病急，早期有脊髓休克，腰穿及脊柱摄片有助诊断。腰穿及脊柱摄片有助诊断。慢性脊髓压迫慢性脊髓压迫 脊髓受压从一侧开始，脊髓受压从一侧开始，早期有神经根刺激症状，早期有神经根刺激症状，进而发展成为横贯性损害。进而发展成为横贯性损害。慢性脊髓压迫的诊断应包括慢性脊髓压迫的诊断应包括 病变的定位病变的定位 定性及与其他疾病的鉴别定性及与其他疾病的鉴别 与非压迫性病变鉴别与非压迫性病变鉴别 急性

38、脊髓炎急性脊髓炎脊髓空洞症脊髓空洞症 脊髓粘连性蛛网膜炎脊髓粘连性蛛网膜炎 横位诊断和定性诊断横位诊断和定性诊断髓内髓内髓外硬膜内髓外硬膜内髓外硬膜外髓外硬膜外病变的性质病变的性质脊髓髓内及髓外病变鉴别脊髓髓内及髓外病变鉴别 髓内髓内 髓外髓外 自发性疼痛自发性疼痛 烧灼样烧灼样 早期神经根痛早期神经根痛感觉丧失感觉丧失 自病灶开始向下自病灶开始向下 自下部向上发展自下部向上发展下运动神经元症状下运动神经元症状 明显明显 少见少见锥体束症锥体束症 出现较晚出现较晚 出现较早出现较早倒半切综合症倒半切综合症 无无 可有可有椎管阻塞椎管阻塞 晚出现且不明显晚出现且不明显 早发生且明显早发生且明显髓

39、外硬膜内、外病变鉴别髓外硬膜内、外病变鉴别 硬膜内硬膜内 硬膜外硬膜外病程进展病程进展 较慢较慢 较快较快两侧体症两侧体症 不对称，有倒半切综合症不对称，有倒半切综合症 常对称常对称csfcsf改变改变 较明显较明显 不明显不明显放射学改变放射学改变 少见少见 多见多见 确定病变的病因和性质确定病变的病因和性质髓内或髓外硬膜内病变：以肿瘤最常见。髓内或髓外硬膜内病变：以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫：多为椎间盘脱出症髓外硬膜外压迫：多为椎间盘脱出症 外伤、转移瘤亦较多见。外伤、转移瘤亦较多见。急性压迫：多为外伤、硬膜外脓肿。急性压迫：多为外伤、硬膜外脓肿。外伤性硬膜外血肿：症状、体征进展迅速外伤性

40、硬膜外血肿：症状、体征进展迅速 脓肿：常伴有炎症特征脓肿：常伴有炎症特征转移瘤：发展较快，根痛及骨质破坏明显。转移瘤：发展较快，根痛及骨质破坏明显。治疗及预后治疗及预后 therapy and prognosis病因治疗病因治疗 首先明确诊断，然后针对病因及早手术治疗。首先明确诊断，然后针对病因及早手术治疗。急性压迫应在急性压迫应在6 6小时小时内手术。内手术。预后预后 取决于压迫的取决于压迫的病因病因及其及其可能解除可能解除的程度的程度 髓外病变、受压时间短的预后好。髓外病变、受压时间短的预后好。髓内病变、受压时间长的预后差。髓内病变、受压时间长的预后差。病例三病例三 脊髓脊髓M MR RT

41、3锥体水平胸锥体水平胸髓正常结构消髓正常结构消失，失，T3椎体显椎体显示模糊示模糊T1加加脊髓右侧可见一混合信号病灶，压迫脊髓向左侧移位。脊髓右侧可见一混合信号病灶，压迫脊髓向左侧移位。左侧蛛网膜下腔可见一混合信号，使蛛网左侧蛛网膜下腔可见一混合信号，使蛛网膜下腔扩大，脊髓部分受压。膜下腔扩大，脊髓部分受压。左侧混合信号病灶，使蛛网膜下腔受挤压。在左侧混合信号病灶，使蛛网膜下腔受挤压。在不同的切面可见病灶有左有右，说明病灶较大。不同的切面可见病灶有左有右，说明病灶较大。Stir序例，抑制脂肪、突出水，蛛网膜下腔两侧不序例，抑制脂肪、突出水，蛛网膜下腔两侧不对称，说明有占位。对称，说明有占位。T

42、1加权加权胸胸椎骨松质椎骨松质内见结节内见结节状低信号状低信号病灶病灶T1胸椎骨松质内见结节状低信号病灶胸椎骨松质内见结节状低信号病灶T2加权胸椎加权胸椎骨松质内见骨松质内见结节状高信结节状高信号病灶，脊号病灶，脊髓受压。髓受压。T2加权见加权见多个椎体及多个椎体及其他附件结其他附件结节状高信号节状高信号占位。占位。腰骶椎也腰骶椎也可见多个可见多个结节状高结节状高信号影信号影T2WI腰椎横断位，椎体有高信号占位灶。腰椎横断位，椎体有高信号占位灶。T1W增强增强胸椎椎体左侧见增强灶胸椎椎体左侧见增强灶思考题 1.1.脊髓节断与脊柱的关系。脊髓节断与脊柱的关系。2.2.脊髓主要节断（高颈髓、颈膨大、脊髓主要节断（高颈髓、颈膨大、胸髓、腰膨大、园锥和马尾）横贯胸髓、腰膨大、园锥和马尾）横贯 性损害的临床表现？性损害的临床表现？3.3.脊髓半切综合症的临床表现？脊髓半切综合症的临床表现？4.4.急性脊髓炎的临床表现？急性脊髓炎的临床表现？5.5.脊髓压迫症的临床表现及鉴别诊断？脊髓压迫症的临床表现及鉴别诊断？